黃桂花　楊釗群　招坤蘭

?

不同術(shù)中保溫措施對(duì)開胸手術(shù)患者凝血功能和手術(shù)部位感染的影響

黃桂花楊釗群招坤蘭

目的：探討不同術(shù)中保溫措施對(duì)開胸手術(shù)患者凝血功能和手術(shù)部位感染(SSI)的影響。方法： 選取2013年9月～2015年8月我科開胸手術(shù)患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予蓋被保溫；觀察組給予患者升溫系統(tǒng)聯(lián)合蓋被保溫，比較兩組凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、低體溫發(fā)生率及SSI發(fā)生率。結(jié)果： 手術(shù)開始后30 min及術(shù)畢時(shí)，觀察組PT，APTT，TT均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后SSI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論： 采用患者升溫系統(tǒng)對(duì)開胸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中保溫，有利于改善凝血功能，減少SSI及低體溫發(fā)生率。

開胸手術(shù)；低體溫；部位感染；術(shù)中保溫doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.038

圍手術(shù)期低體溫(體溫<36℃)是開胸手術(shù)常見并發(fā)癥，主要由麻醉抑制、胸腔開放、術(shù)中操作、液體輸注及手術(shù)室低溫等因素影響[1]，而圍手術(shù)期低體溫可大大增加術(shù)后凝血功能障礙及手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而直接影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。傳統(tǒng)蓋被保溫效果欠佳，尋找更安全、高效的術(shù)中保溫措施是圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵。我科采用患者升溫系統(tǒng)對(duì)開胸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中保溫，在改善凝血功能、降低SSI方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月～2015年8月于我科行開胸手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意并簽署知情同意書者。(2)年齡≥18歲。(3)ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前體溫異常者(>37.5℃或<36℃)。(2)術(shù)前凝血功能障礙者。(3)術(shù)中出血量>400 ml者。將100例患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組男31例，女19例；年齡22～85歲，平均(47.5±8.9)歲；右肺切除17例，左肺切除18例，食管癌15例；手術(shù)時(shí)間194～287 min，平均手術(shù)時(shí)間(232.5±34.6)min。觀察組中男29例，女21例；年齡22～85歲，(45.6±9.8)歲；右肺切除19例，左肺切除14例，食管癌17例；手術(shù)時(shí)間188～292 min，平均手術(shù)時(shí)間(237.1±36.9)min。兩組患者性別、年齡、疾病、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2保溫方法對(duì)照組給予常規(guī)蓋被保溫，即入室臥床后，給患者該上經(jīng)過(guò)保溫處理的蓋被，維持室內(nèi)溫度為22℃左右。觀察組在常規(guī)蓋被基礎(chǔ)上，采用患者升溫系統(tǒng)(型號(hào)：750)進(jìn)行保溫，即在患者身上蓋好升溫系統(tǒng)的被套，設(shè)定溫度為38℃，之后蓋上大被子，維持室內(nèi)溫度為22℃左右。

1.3觀察指標(biāo)(1)凝血功能。觀察患者術(shù)前、手術(shù)開始后30 min及術(shù)畢時(shí)各項(xiàng)凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。(2)低體溫發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后低體溫發(fā)生例數(shù)，低體溫標(biāo)準(zhǔn)為體溫<36℃。(3)SSI發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后SSI發(fā)生率，SSI標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，包括器官腔隙感染、淺表切口感染及深部切口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者凝血功能比較(表1)

表1　兩組患者凝血功能比較±s)

注：兩組患者凝血功能3項(xiàng)指標(biāo)值比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者低體溫發(fā)生情況比較(表2)

表2　兩組低體溫發(fā)生情況比較(例)

2.3兩組患者SSI發(fā)生情況比較(表3)

表2　兩組患者SSI發(fā)生情況比較(例)

3　討　論

誘發(fā)圍手術(shù)期低體溫的因素較為復(fù)雜，麻醉抑制所致的機(jī)體產(chǎn)熱水平降低及血管擴(kuò)張是導(dǎo)致開胸手術(shù)過(guò)程中低體溫的最主要原因；而手術(shù)室內(nèi)的低溫環(huán)境可進(jìn)一步促進(jìn)熱量經(jīng)皮膚散失，從而加重機(jī)體產(chǎn)熱或散熱失衡，并最終表現(xiàn)為核心體溫降低；胸腔開放、靜脈輸液或輸血等因素也在一定程度上影響核心體溫變化[4-5]。低體溫現(xiàn)象在開胸手術(shù)中十分常見，且常規(guī)單純蓋被保溫的效果并不理想[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用蓋被進(jìn)行術(shù)中保溫，手術(shù)開始30 min時(shí)患者即出現(xiàn)不同程度核心體溫下降，隨著手術(shù)的進(jìn)行患者體溫持續(xù)降低，部分患者體溫甚至<35 ℃，患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)58.00%(29/50)，與吳桂芬等[7]研究結(jié)果相似?；颊呱郎叵到y(tǒng)利用物理加熱原理，通過(guò)傳導(dǎo)和輻射方式將溫度傳送至體表并提高體表溫度，從而有效拮抗核心溫度的降低[8]。結(jié)果顯示，在常規(guī)蓋被保溫基礎(chǔ)上聯(lián)合采用患者升溫系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中保溫，可有效維持患者術(shù)中體溫恒定，減少基礎(chǔ)體溫波動(dòng)，并降低低體溫發(fā)生率，其效果優(yōu)于單純蓋被保溫。

大量研究證實(shí)，核心體溫過(guò)低是誘發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，持續(xù)低體溫還可導(dǎo)致肝臟功能受損，造成凝血因子分泌異常，并最終導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙[9-11]。凝血功能異?？稍斐尚g(shù)中及術(shù)后大出血，從而增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)并影響患者術(shù)后康復(fù)[12]。結(jié)果顯示，單純采用蓋被保溫時(shí)，患者術(shù)中及術(shù)畢時(shí)PT，APTT，TT波動(dòng)較大，而聯(lián)合患者升溫系統(tǒng)進(jìn)行保溫時(shí)，上述指標(biāo)并未發(fā)生明顯波動(dòng)，提示采用患者升溫系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中保溫可有效維持凝血功能正常，分析其原因可能與其維持術(shù)中核心體溫穩(wěn)定有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期低體溫與SSI密切相關(guān)[13]。一方面，低體溫可通過(guò)改變血液流變學(xué)，減少手術(shù)部位血供及氧合供應(yīng)；另一方面，低體溫還可抑制膠原合成，增加蛋白質(zhì)消耗，從而提高SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。結(jié)果證實(shí)，在常規(guī)蓋被保溫基礎(chǔ)上聯(lián)合患者升溫系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中保溫可有效降低開胸手術(shù)患者SSI發(fā)生率，其效果優(yōu)于單純蓋被保溫，提示蓋被聯(lián)合患者升溫系統(tǒng)保溫可有效維持機(jī)體生理功能及代謝水平的穩(wěn)定，從而拮抗低體溫所致的代謝異常，并最終達(dá)到促進(jìn)術(shù)部切口愈合的目的。

綜上所述，采用患者升溫系統(tǒng)對(duì)開胸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中保溫，有利于改善凝血功能，減少SSI及低體溫發(fā)生率。

[1]Seamon M J, Wobb J, Gaughan J P, et al.The effects of intraoperative hypothermia on surgical site infection: an analysis of 524 trauma laparotomies[J]. Annals of surgery, 2012, 255(4):789-795.

[2]Pu Y, Cen G, Sun J, et al.Warming with an underbody warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic gastrointestinal surgery: a randomized controlled study[J]. International journal of nursing studies, 2014, 51(2): 181-189.

[3]Teodorczyk JE, Heijmans JH,van Mook W, et al. Effectiveness of an Underbody Forced Warm-Air Blanket during Coronary Artery Bypass Surgery in the Prevention of Postoperative Hypothermia: A Prospective Controlled Randomized Clinical Trial[J]. Open Journal of Anesthesiology, 2012, 2(1): 65-66.

[4]司曉燕, 蔣雯.開胸手術(shù)患者術(shù)中低體溫對(duì)患者麻醉恢復(fù)期的影響分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志, 2011, 20(5): 579.

[5]蔣娟, 竇日華.綜合體溫管理對(duì)肺癌手術(shù)患者體溫及寒戰(zhàn)的影響[J].臨床肺科雜志, 2012, 17(8): 1547-1548.

[6]張衛(wèi)紅, 艾海麗, 侯靜樸, 等.自制復(fù)溫約束保暖套在全麻開胸術(shù)后患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(8): 85-86.

[7]吳桂芬, 周學(xué)穎, 李靜.開胸手術(shù)圍術(shù)期低體溫與手術(shù)部位感染的關(guān)系研究 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(9): 2084-2085.

[8]冷蔚蔚, 周素玲, 張維峰, 等. 水循環(huán)保溫毯用于聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2014, 21(12): 42-43.

[9]徐樂(lè), 周軍, 任靜, 等.術(shù)中保溫對(duì)婦科手術(shù)患者術(shù)中體溫變化及凝血功能的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2015, 30(13): 2109-2111.

[10]蔣群.術(shù)中保溫護(hù)理對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)及凝血功能的影響[J]. 全科護(hù)理, 2012, 10(28): 2606-2607.

[11]張維峰, 殷國(guó)平,王佳,等.圍術(shù)期保溫對(duì)肝炎肝硬化行脾切除斷流術(shù)患者凝血功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 28(12): 1193-1195.

[12]黃晶, 王萍.圍術(shù)期保溫干預(yù)對(duì)老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者凝血功能的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2014, 17(2): 61-62.

[13]黃小紅, 謝小玲, 洪華,等.結(jié)腸及直腸手術(shù)圍術(shù)期低體溫與手術(shù)部位感染的關(guān)系研究[J].護(hù)理研究, 2011, 2(5): 1239-1240.

[14]鄭彩娟.腸道手術(shù)圍術(shù)期低體溫與手術(shù)部位感染關(guān)系研究 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(12): 2891-2892.

[15]鄭元,劉延錦,畢慧萍,等.充氣加溫法對(duì)顱腦腫瘤開顱手術(shù)患者低體溫及手術(shù)部位感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014(24):6160-6162.

(本文編輯劉學(xué)英)

The influence of different intraoperative insulation measures on coagulation function and surgical site infection of patients undergoing thoracic surgery

HUANG Gui-hua, YANG Zhao-qun, ZHAO Kun-lan

(Gaozhou People’s Hospital,Gaozhou525200)

Objective：To explore the influence of different intraoperative insulation measures on coagulation function and surgical site infection (SSI) of patients undergoing thoracic surgery.Methods:Selected 100 surgical patients undergoing thoracic surgery in our department from September 2013 to August 2015 as research objects, and randomly divided them into control group and observation group. The control group was given with quilt covering insulation, while the observation group was given with heating system with the combination of quilt covering insulation. Compared the prothrombin time (PT), thrombin time (TT),activated partial thromboplastin time (APTT),hypothermia incidence and SSI incidence.Results:In the 30 min after the operation began and at the time when the operation ended, the PT, APTT and TT of the observation group were all lower than those of the control group (P<0.05).The postoperative hypothermia incidence of the observation group was lower than that of the control group (P<0.05).The postoperative SSI incidence of the observation group was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion: Adopting patient heating system to conduct intraoperative insulation on patients undergoing thoracic surgery is beneficial for improving coagulation function and reducing SSI and hypothermia incidence.

Thoracic surgery;Hypothermia;Surgical site infection;Intraoperative insulation

525200高州市廣東省高州市人民醫(yī)院麻醉科三區(qū)

黃桂花:女，本科，主管護(hù)師

2015-12-05)