徐　芳　趙燕燕　陳良瑩　嵇海梅　馮建瑩　曹松梅　劉雪喻

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兩種不同口腔護(hù)理方法在經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

徐芳趙燕燕陳良瑩嵇海梅馮建瑩曹松梅劉雪喻

目的：探討兩種口腔護(hù)理方法在經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：將2015年1～10月我院ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者60例，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用沖吸式口護(hù)吸痰管進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)照組采用兒童軟毛牙刷刷牙加口腔沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理。對(duì)兩組患者菌斑指數(shù)、口腔護(hù)理并發(fā)癥、口腔護(hù)理時(shí)間等方面進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果：試驗(yàn)組在患者嗆咳發(fā)生率、口腔護(hù)理操作時(shí)間方面較對(duì)照組少(P<0.05)。在菌斑指數(shù)、口腔異味、黏膜充血、潰瘍、操作準(zhǔn)備時(shí)間方面兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:使用沖吸式口護(hù)吸痰管進(jìn)行口腔護(hù)理，有效降低嗆咳發(fā)生率，減少微誤吸的發(fā)生，節(jié)省護(hù)士操作時(shí)間，更適用于經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者。

沖吸式口護(hù)吸痰管；氣管插管；機(jī)械通氣；口腔護(hù)理；微誤吸doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.032

經(jīng)口氣管插管是危重癥搶救和治療的重要手段。隨著人工氣道機(jī)械通氣的建立，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響機(jī)械通氣患者的預(yù)后。VAP的發(fā)生可增加患者死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間以及增加醫(yī)療費(fèi)用[1]。Garcia R等[2]研究顯示，高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%。由于氣管插管的存在，護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理操作相對(duì)困難，同時(shí)存在著非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)棉球擦洗的口腔護(hù)理方法弊端越來(lái)越顯現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于口腔護(hù)理用具的研究較多。研究顯示使用牙刷或者是沖吸式口護(hù)吸痰管進(jìn)行口腔護(hù)理，與傳統(tǒng)的棉球擦拭法相比，均顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。但兩種方法到底誰(shuí)更適合于經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者，尚無(wú)報(bào)道。我院ICU將兩種方法進(jìn)行比較，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月～2015年10月，我院綜合ICU氣管插管機(jī)械通氣患者60例，其中男32例，女28例。年齡32～76歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣。(2)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h。(3)口腔內(nèi)≥15顆天然牙。(4)無(wú)凝血功能異常。(5)無(wú)口腔疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣。(2)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間﹤72 h。(3)口腔內(nèi)﹤15顆天然牙。(4)煩躁或不合作者。(5)凝血功能異常。(6)口腔疾患。隨機(jī)將患者等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者的年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1制定操作標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)士培訓(xùn)由危重癥專(zhuān)科護(hù)士制定經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣口腔護(hù)理兩種方法的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)理論課程培訓(xùn)包括VAP相關(guān)知識(shí)，口腔護(hù)理與VAP的關(guān)系，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的研究進(jìn)展，口腔護(hù)理評(píng)估表使用記錄方法，記分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行責(zé)任護(hù)士及培訓(xùn)者之間的核準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)，誤差率低于20%。

1.2.2操作實(shí)施口腔護(hù)理操作步驟按衛(wèi)生部《2011版臨床護(hù)理實(shí)踐指南》要求評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)及合作程度。做好解釋工作，兩人操作，擺好體位，無(wú)禁忌證者床頭抬高30°。吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物，測(cè)氣囊壓力，維持在25～30 cm H2O，記錄氣管插管與門(mén)齒咬合處的刻度，測(cè)量氣管插管外露部分距門(mén)齒的長(zhǎng)度。1名護(hù)士固定好患者的頭部及氣管插管，責(zé)任護(hù)士解開(kāi)固定帶，取出氣管插管固定器，將插管移至一側(cè)口角，進(jìn)行口腔護(hù)理前評(píng)估。如果有口唇干裂先予石蠟油潤(rùn)唇，防止干裂出血。

1.2.3試驗(yàn)組采用的溶液及用具包括復(fù)方氯己定含漱液、沖吸式口護(hù)吸痰管、一次性輸液器、負(fù)壓吸引器。責(zé)任護(hù)士將沖吸式口護(hù)吸痰管在復(fù)方氯己定含漱液中浸泡15 s，濕潤(rùn)軟化刷毛，將負(fù)壓吸引管連接于沖吸式口護(hù)吸痰管的負(fù)壓連接口，復(fù)方氯己定含漱液用輸液器連接于沖吸式口護(hù)吸痰管的沖洗入水連接口，打開(kāi)輸液器開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)滴數(shù)80滴/min左右，利用拇指控制負(fù)壓，邊刷牙邊沖洗，同時(shí)負(fù)壓吸引，刷牙以中切牙為中心，由上到下、由內(nèi)到外，刷牙順序?yàn)檠例X外側(cè)面-內(nèi)側(cè)面-咬合面，內(nèi)外側(cè)面采用豎刷法，咬合面采用橫刷法。一側(cè)刷洗干凈后移動(dòng)氣管插管至口角，同法清潔對(duì)側(cè)，最后利用沖吸式口護(hù)吸痰管背面的刮苔器，由內(nèi)而外輕刷硬腭舌面。刷洗完畢，先關(guān)輸液器開(kāi)關(guān)，復(fù)方氯己定含漱液停止滴入，將口腔內(nèi)各部位液體吸引干凈。護(hù)理過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)嗆咳、惡心嘔吐，導(dǎo)管是否移位。氣管插管固定器予復(fù)方氯己定含漱液沖洗，有污漬時(shí)更換。護(hù)理后再次評(píng)估口腔，對(duì)口腔內(nèi)的特殊情況及時(shí)采取干預(yù)措施。再次檢查氣管插管刻度、外露長(zhǎng)度，妥善固定，監(jiān)測(cè)氣囊壓力。觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否一致。最后用石蠟油潤(rùn)唇，每6 h潤(rùn)唇1次。

1.2.4對(duì)照組采用的溶液及用具中將沖吸式口護(hù)吸痰管換成兒童軟毛牙刷。將兒童軟毛牙刷放入復(fù)方氯己定含漱液中浸泡15 s，刷牙順序方法同前，刷洗完畢，責(zé)任護(hù)士用50 ml注射器(除去針頭)抽取復(fù)方氯己定含漱液，連接一次性吸痰管，分別從兩側(cè)嘴角對(duì)患者牙齒、頰部、舌面、硬腭進(jìn)行緩慢沖洗。另一手用吸痰管在口腔低處作同步負(fù)壓吸引，直至吸出液澄清為止。刷牙過(guò)程中觀察及刷牙后處理評(píng)估均同前，每6 h重復(fù)1次。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1菌斑指數(shù)對(duì)研究對(duì)象所有牙的頰、舌側(cè)進(jìn)行菌斑的評(píng)價(jià)，檢測(cè)采用目測(cè)加探查的方法分別記分，主要記錄齦緣附近菌斑的厚度及量[4]。記分標(biāo)準(zhǔn)：0分為齦緣區(qū)無(wú)菌斑；1分為齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但望診不可見(jiàn)而探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2分為齦面或鄰面可見(jiàn)中等量菌斑；3分為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。所有牙面菌斑記分的總和除以受檢牙面數(shù)，得出該個(gè)體的菌斑指數(shù)。評(píng)估時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣的第1天第1次口腔護(hù)理前和第3天第4次口腔護(hù)理后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2口腔護(hù)理效果由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用第5版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教科書(shū)中口腔護(hù)理評(píng)估表對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理前后進(jìn)行評(píng)估，以 1～3分描述等級(jí)。觀察口腔異味、口腔黏膜損傷的情況(黏膜充血、潰瘍)，首次出現(xiàn)的時(shí)間(以氣管插管時(shí)間為準(zhǔn))。評(píng)估時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣的第1～3天每次口腔護(hù)理前后。

1.3.3口腔護(hù)理并發(fā)癥觀察口腔護(hù)理過(guò)程中患者嗆咳、嘔吐的例數(shù)。

1.3.4口腔護(hù)理時(shí)間記錄口腔護(hù)理準(zhǔn)備用物時(shí)間和口腔護(hù)理操作時(shí)間。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者菌斑指數(shù)方面評(píng)分比較(表1)

表1　兩組患者在菌斑指數(shù)方面評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者護(hù)理前后菌斑指數(shù)評(píng)分比較，口腔護(hù)理前后菌斑指數(shù)下降差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.2在口腔護(hù)理效果方面比較對(duì)照組30例中有22例出現(xiàn)口臭，出現(xiàn)時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣后(19.94±11.74)h；17例出現(xiàn)黏膜充血，出現(xiàn)時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣后(19.78±10.76)h；3例黏膜潰瘍，出現(xiàn)時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣后(20.73±7.60)h。試驗(yàn)組30例中有21例出現(xiàn)口臭，出現(xiàn)時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣后(20.24±14.02)h；18例出現(xiàn)黏膜充血，出現(xiàn)時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣后(23.50±15.33)h；3例黏膜潰瘍，出現(xiàn)時(shí)間為氣管插管機(jī)械通氣后(20.33±3.21)h。兩組患者在口腔護(hù)理方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2，表3)。

表2　兩組患者出現(xiàn)口臭、黏膜充血、黏膜潰瘍情況比較(例)

表3　兩組患者口臭、黏膜充血、黏膜潰瘍出現(xiàn)

注：1)為t值，2)為t’值

2.3兩組患者嗆咳發(fā)生情況及口腔護(hù)理時(shí)間比較(表4，表5)

表4　兩組患者嗆咳發(fā)生情況比較(例)

表5　兩組患者口腔護(hù)理時(shí)間比較 ±s)

注：1)為t值，2)為t’值

3　討　論

氣管插管患者口腔中的牙菌斑和口咽部上皮細(xì)胞粘附的呼吸道病原菌誤吸進(jìn)入下呼吸道，是導(dǎo)致VAP的重要原因[3]。牙菌斑是一層附著于牙面的細(xì)菌膜，是口腔內(nèi)細(xì)菌存在的主要形式，能為綠膿桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌提供較穩(wěn)定的貯存場(chǎng)所[4]，由于其粘附牢固，較口咽部細(xì)菌清潔困難，因此去除菌斑是口腔護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，牙菌斑也是評(píng)價(jià)口腔護(hù)理效果最直接的指標(biāo)。VAP預(yù)防、診斷和治療指南[5]推薦口腔護(hù)理的方法包括用牙刷刷洗牙齒和舌面，機(jī)械通氣患者使用氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理可以降低VAP發(fā)病率。擦拭法是我國(guó)使用多年的口腔護(hù)理規(guī)范，是指應(yīng)用止血鉗夾取生理鹽水棉球按照一定的順序擦拭口腔[6]，但是由于氣管插管的阻礙，很難將口腔的每個(gè)部位都擦拭干凈。牙刷受到大多數(shù)研究者的推薦，其摩擦力相對(duì)較大，去除菌斑效果較棉球更好，刷毛利于牙鄰面的清潔，是清除牙菌斑最基本、最有效的措施[7]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析[8]顯示經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷結(jié)合沖洗法與棉球擦拭法相比，其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、口腔異味發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率以及牙菌斑指數(shù)都要低。而沖吸式口護(hù)吸痰管，其牙刷頭由醫(yī)用硅膠材料制成，柔軟舒適，牙刷頭背面有刮苔器，且有負(fù)壓吸引。有研究顯示[9]，沖吸式口護(hù)吸痰管結(jié)合含氟牙膏刷牙，與傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法相比，用于腦卒中昏迷患者不僅提升口腔清潔度，還可以按摩牙齦，清潔舌苔，促進(jìn)牙齦組織的血液循環(huán)，口腔護(hù)理中嗆咳發(fā)生率低，節(jié)省護(hù)士操作時(shí)間,護(hù)士勞累程度低。結(jié)果顯示，在菌斑指數(shù)，口腔異味、黏膜充血、潰瘍及其出現(xiàn)時(shí)間，準(zhǔn)備用物時(shí)間等方面，兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在患者嗆咳發(fā)生率、操作時(shí)間方面，沖吸式口護(hù)吸痰管顯示出明顯的優(yōu)越性。在機(jī)械通氣患者中，聲門(mén)下區(qū)分泌物積聚在導(dǎo)管氣囊周?chē)?，形成?xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)，通過(guò)微誤吸進(jìn)人肺內(nèi)[10]。在口腔護(hù)理過(guò)程中，在移動(dòng)氣管插管位置，或口腔內(nèi)含有大量牙菌斑的液體和分泌物接近懸雍垂時(shí)，會(huì)刺激引起惡心、嗆咳。而患者嗆咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，氣囊與氣管壁間隙增大[11]，導(dǎo)致微誤吸的發(fā)生，增加VAP 的發(fā)生率。沖吸式口護(hù)吸痰管可以兼具牙刷的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)操作時(shí)可以邊沖洗邊抽吸，降低發(fā)生嗆咳的概率，減少VAP的發(fā)生，縮短操作時(shí)間，減輕護(hù)士的工作量，減少非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)，因此更為適合氣管插管機(jī)械通氣的口腔護(hù)理。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Application of two different oral care methods in patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation

XU Fang, ZHAO Yan-yan, CHEN Liang-ying,et al

(The Affiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang212001)

Objective：To explore the application effects of two different oral care methods in patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation. Methods: Selected 60 patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation in ICU of our hospital from January 2015 to October 2015, randomly divided them into experimental group and control group. The experimental group conducted oral care with oral care suction catheter of flushing and suction type, and the control group conducted oral care with methods of tooth brushing with child pappus toothbrush and oral cavity washing. Observed and compared the plaque index, oral care complication, oral care time of patients in the two groups. Results: The bucking incidence and oral care operation time of the experimental group was less than those of the control group (P<0.05). There was no statistical significance in the differences between the two groups in aspects of plaque index, peculiar smell in oral cavity, mucosa hyperemia, ulcer and operation preparation time (P>0.05). Conclusion: Using oral care suction catheter of flushing and suction type to conduct oral care can effectively lower bucking incidence, reduce occurrence of tiny aspiration, save nurses’ operation time, for which it is more suitable for patients taken orotracheal intubation for mechanical ventilation.

Suction catheter of flushing and suction type；Tracheal intubation;Mechanical ventilation；Oral care；Tiny aspiration

212001鎮(zhèn)江市江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

徐芳：女，本科，主管護(hù)師

江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)項(xiàng)基金資助(JDLCZX027)

2016-03-06)