錢海燕　楊佳婧　孫　嬌　鄭梓瑤　張　媛　魏世輝

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血漿置換聯(lián)合淋巴細胞去除術(shù)在視神經(jīng)炎急性期患者中的作用及護理

錢海燕楊佳婧孫嬌鄭梓瑤張媛魏世輝

目的：觀察血漿置換聯(lián)合淋巴細胞去除術(shù)在治療視神經(jīng)炎急性期患者中的作用及護理效果。方法：對15例嚴重視功能下降或糖皮質(zhì)激素沖擊后視功能無明顯改善的急性期視神經(jīng)炎患者進行血漿置換聯(lián)合淋巴細胞去除術(shù)，同時針對性地給予患者治療前、中、后的觀察護理，采取有效措施預(yù)防低鉀、低鈣、低血壓、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果： 血漿置換聯(lián)合淋巴細胞去除術(shù)對部分難治性神經(jīng)炎有很好的療效，本組15例患者經(jīng)血漿置換治療時出現(xiàn)的低鉀、低鈣、過敏等癥狀均得到有效控制。結(jié)論： 對患者進行綜合全面的評估，精心地觀察與護理，能有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，對治療的順利進行及疾病的康復(fù)有著重要的意義。

血漿置換；淋巴細胞去除；視神經(jīng)炎；護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.028

視神經(jīng)炎(ON)主要指免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病(NMO)。急性期主要表現(xiàn)為視力下降伴或不伴眼痛或眼球轉(zhuǎn)動痛、視野非特異性缺損、瞳孔相對傳入障礙等，1/3患者可出現(xiàn)視乳頭水腫，在急性發(fā)作期主要以大劑量激素沖擊治療為主，但部分患者激素治療無效。對于此部分患者，目前國際推薦給予血漿置換治療[1]。血漿置換術(shù)(TPE)是利用血漿分離技術(shù)非選擇性地將人體內(nèi)的血漿從全血中分離去除，同時將外源血漿置換入患者體內(nèi)，以降低患者血漿中的致病因子或毒素，從而減少或消除患者臨床癥狀的1種體外治療技術(shù)[2]。我院眼科病房采用TPE治療NMO，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1～10月我院嚴重視功能下降糖皮質(zhì)激素沖擊后視功能無明顯改善的急性期視神經(jīng)炎患者15例。年齡12～58歲。其中NMO-ON(血清AQP-4抗體陽性的ON)4例，NMO 7例，非典型ON 4例。均進行5次血漿置換聯(lián)合2次淋巴細胞去除。

1.2治療方法TPE是運用血細胞分離機將患者的血液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離成血漿和細胞成分，去除含有病理性物質(zhì)的血漿或病理性細胞成分，回輸正常血液成分，補充患者需要的血液成分或其他膠體、晶體溶液，達到治療疾病的目的。TPE、淋巴血漿置換術(shù)(LPE)即治療性去除淋巴細胞并同時進行血漿置換，隔日1次進行。置換量通常為全血漿容量的1.2倍，去除血漿比例為原始血漿量的63%～72%。但目前TPE臨床治療仍以肝腎疾病、中毒及血液疾病為主，報告的血漿置換聯(lián)合淋巴細胞去除術(shù)治療視神經(jīng)炎急性期患者病例太少，臨床療效和護理問題并不能完全明確。

1.3結(jié)果血漿置換(PE)聯(lián)合淋巴細胞去除(LCP)。LCP可以直接去除免疫細胞群，包括致病性T/B淋巴細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞等；而PE除了有效去除致病的AQP4-IgG及補體，還能降低促炎細胞因子的濃度，改變T細胞和B細胞分布，并修飾Th的細胞表型，結(jié)果證實該療法同時發(fā)揮去除病因和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用，對部分難治性O(shè)N有很好的療效，使其恢復(fù)更好的視敏度，改善視野，保留更多的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層?；颊呋拘畔⒓凹膊∞D(zhuǎn)歸情況見表1。

表1　患者基本信息及疾病轉(zhuǎn)歸情況表

2　護　理

2.1治療前護理

2.1.1評估患者對患者進行全面的評估，評估其全身狀況，了解患者有無食物、藥物、花粉及血漿過敏史，監(jiān)測并記錄其生命體征，術(shù)前要保持生命體征的穩(wěn)定與水、電解質(zhì)(特別是鈣離子、鉀離子)及出入量的平衡[3]，檢查相關(guān)化驗指標如血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血四項、交叉配血試驗等。請輸血科醫(yī)師會診決定是否進行血漿置換。

2.1.2血管準備評估患者的穿刺部位情況并做好皮膚準備，首選粗直且彈性好的肘部靜脈，如只能選取一側(cè)肘部靜脈，須開放另外一條其他肢體靜脈通路，如血管條件極差的患者選擇超聲引導(dǎo)下行鎖骨下大靜脈置管作為置換的血管通路，本組患者中，13例患者選用肘部靜脈，2名患者在超聲引導(dǎo)下行鎖骨下大靜脈置管。所有靜脈通路在治療期間均通暢，保證了血漿置換的順利進行。

2.1.3心理護理由于患者病情復(fù)雜，大部分患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院四處求醫(yī)未果，同時血漿置換是一種較先進的治療方法，在國內(nèi)普及率不高，治療效果不明確，且產(chǎn)生很大的經(jīng)濟壓力，患者對血液制品相關(guān)知識不夠了解，擔心血液制品的實際質(zhì)量，沒有足夠的心理準備，對治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)沒有足夠的認識[4]。心理負擔重、信心不足，因此，治療前心理護理顯得極其重要。應(yīng)對患者和家屬講解相關(guān)血液知識及治療的必要性、治療方法、過程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及措施，了解患者的思想和心理，選取成功的病例與其交流。解除患者的未知焦慮和緊張情緒，放松心情，更好地配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.4治療前準備(1)病房內(nèi)溫、濕度適宜，床單位清潔、平整，使患者能保持相對舒適的體位，治療前排空大小便。(2)協(xié)助輸血科醫(yī)師檢查機器的性能，查看機器是否處于良好的備用狀態(tài)，同時確保外源血漿備用，檢查急救車及急救設(shè)備，各類一次性管路和耗材準備齊全。

2.2治療中護理

2.2.1嚴格查對操作護理人員要嚴格執(zhí)行輸血治療過程中的查對制度，同時為避免各種感染的發(fā)生，在進行機器預(yù)充、靜脈穿刺、連接各類導(dǎo)管、應(yīng)用藥物時必須嚴格無菌操作。

2.2.2生命體征的監(jiān)測血漿置換前30 min連接心電監(jiān)護儀，動態(tài)監(jiān)測并記錄患者的呼吸、脈搏、血壓及血氧變化，出現(xiàn)異常指標時及時報告醫(yī)師給予對癥處理,本組有2例患者在血漿置換術(shù)后30 min內(nèi)發(fā)生心率緩慢，因此置換后需繼續(xù)監(jiān)測1 h，患者無不適后方可撤除監(jiān)護儀。

2.2.3預(yù)防性給藥治療開始時根據(jù)患者血液指標遵醫(yī)囑靜滴葡萄糖酸鈣4～7 g不等，預(yù)防枸櫞酸鈉反應(yīng)。這是由于使用枸櫞酸鈉葡萄糖溶液(ACD)為抗凝劑，枸櫞酸鹽通過螫合鈣離子來阻斷鈣離子依賴的凝血反應(yīng)發(fā)生抗凝作用[5]。ACD輸入過快或同時含抗凝劑的血液成分回輸過快，超過患者代謝速度，患者會出現(xiàn)口唇麻木、手足抽搐[6]。

2.2.4并發(fā)癥觀察與護理在血漿置換過程中，要嚴密觀察患者的生命體征及有無寒顫、意識不清、出血、口唇麻木、抽搐、皮疹等，做好心電監(jiān)護，專人看護，并做好詳細的護理記錄。本組6例患者出現(xiàn)低鈣反應(yīng)，表現(xiàn)為口周、舌、手足麻木及針刺感，給予按摩、熱敷或加大劑量滴注葡萄糖酸鈣等處理；8例患者發(fā)生過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為顏面部、耳后、胸口、腰部、大腿等地方出現(xiàn)多處紅疹、皮膚瘙癢等癥狀，立即報告醫(yī)師，給予地塞米松5～10 mg靜脈注射，囑患者不要隨意抓撓皮膚，給予患者酒精棉簽按摩皮膚，緩解瘙癢。過敏癥狀未緩解的繼續(xù)給予2%鹽酸苯海拉明1 ml和(或)鹽酸異丙嗪25～50 mg肌內(nèi)注射； 2例患者出現(xiàn)低血壓癥狀，2位女性患者均身體虛弱，體重較輕，由于采集速度過快，液體補充不足，容易使患者出現(xiàn)一過性血液循環(huán)量減少出現(xiàn)低血壓癥狀。發(fā)生反應(yīng)后，立即停止采集程序，回輸管道內(nèi)血液，給予患者去枕平臥位，低流量吸氧，調(diào)節(jié)回輸及采集的速度，快速補充液體，恢復(fù)血容量平衡，癥狀均得到改善；1例患者置換出的血漿出現(xiàn)輕微溶血現(xiàn)象，請示輸血科醫(yī)師后給予抽靜脈血做離心處理，血漿顏色正常，繼續(xù)做完余下的治療；1例患者發(fā)生低鉀反應(yīng)，該患者主訴四肢乏力，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，為區(qū)別患者自身疾病有無四肢乏力癥狀，通過靜脈血化驗查出血鉀偏低為2.66 mmol/L，遵醫(yī)囑給予補鉀治療，后復(fù)測血鉀指標為3.82 mmol/L，患者自覺乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)。

2.2.5完善護理文書及時準確記錄患者的生命體征、并發(fā)癥的情況及相對應(yīng)的處理措施，有利于醫(yī)師對病情的了解和護士詳細的交接班，更好地觀察病情并有效預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3治療后護理

2.3.1預(yù)防感染保持病房環(huán)境舒適整潔，按時開窗通風，做好基礎(chǔ)護理。血漿置換需要大量使用異體血漿，頻繁更換血漿袋，免疫球蛋白的喪失和粒細胞被破壞，患者的抵抗力降低，潛在感染的危險性明顯增加，要求各項操作嚴格遵守無菌操作原則，常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征，尤其預(yù)防低血壓休克和體溫增高，注意患者神志的變化，同時要注意觀察患者的前胸、軀干及四肢易被衣物遮擋處的皮膚有無紅斑、皮疹等，詢問患者有無乏力、氣促、皮膚瘙癢等不適癥狀。

2.3.2皮膚血管的觀察護理血管通路是進行血漿置換的必備條件，選擇外周靜脈為血管通路，預(yù)計治療3次以上者注意保護肘部血管[7]，穿刺要選用16號一次性動靜脈穿刺針穿刺，每次判斷穿刺難度及可能的血流量非常重要，要仔細觀察患者穿刺點周圍皮膚愈合情況，有無血腫或出血點，警惕出血反應(yīng)和凝血異常。掌握正確拔針及按壓技巧，拔針后針眼用無菌棉球按壓、彈力繃帶纏繞壓迫止血至少30 min，告知患者勿揉，以防局部形成血腫，影響下次靜脈穿刺[8]。本組有1例患者出現(xiàn)皮下血腫，為壓迫10 min后患者自行解除彈力繃帶所致，及時給予局部加壓同時加強宣教，出院前血腫自行吸收。

2.3.3導(dǎo)管的觀察護理做好大靜脈置管初期的維護，嚴格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)管與置管口皮膚要緊密吻合，每班評估導(dǎo)管情況，重點觀察導(dǎo)管穿刺部位滲血情況，指導(dǎo)患者置管1周內(nèi)避免術(shù)肢進行拉、提等活動，注意良好的睡姿，避免術(shù)側(cè)臥位。每次使用后均要用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素鈉稀釋液封管。用脈沖形成的渦流沖刷管壁，及時沖擊沉積物，避免堵管及血栓的形成。同時要給予妥善的固定，觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)折疊現(xiàn)象，如有折疊，隨時更換敷貼，并進行固定。

2.3.4心理護理患者的心理狀態(tài)和病情密切相關(guān)，血漿置換術(shù)的潛在不良反應(yīng)較多，且置換次數(shù)高達5次，加上外源血漿費用偏高，特別是部分患者治療過程中病情未達到理想效果，容易出現(xiàn)焦慮、悲觀情緒，擔心預(yù)后不好，又擔心經(jīng)濟負擔，影響療效。護士多巡視患者，了解患者的心理狀態(tài)，和家屬一起與患者溝通，引導(dǎo)患者打開心扉，解除心理顧慮，保持良好心態(tài)，從而促進疾病恢復(fù)。

2.3.5安全護理由于患者雙眼視力差，護士要做好防跌倒、墜床的風險評估。 指導(dǎo)家屬將日常生活用品擺放于固定位置，床頭桌不允許擺銳利的物品，移去環(huán)境中的障礙物，保持通道通暢。5例患者置換后主訴全身無力、頭暈，測量其生命體征均平穩(wěn)，囑其臥床休息，把呼叫器放于床頭，加床檔，降低床的高度，保障患者的安全，第2天均癥狀緩解，無其他不適主訴。

2.3.6飲食與休息患者在血漿置換術(shù)后當日應(yīng)盡量臥床休息，適量活動，限制運動。置換后容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，要限制海產(chǎn)品、動物蛋白質(zhì)等可能致敏原的攝入，此期間要進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，多吃新鮮水果和蔬菜。

3　討　論

TPE已被廣泛運用于臨床，但在神經(jīng)眼科中運用于視神經(jīng)類疾病治療仍療效不一，進展緩慢，這需要護理人員明確目標，更好地完成各階段的護理配合，要求護士有良好的專業(yè)素質(zhì)，熟練地技術(shù)操作能力和高度的工作責任心，更需要極強的病情觀察能力和主動服務(wù)精神，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對患者及時進行心理疏導(dǎo)，對各種并發(fā)癥做到及時發(fā)現(xiàn)，有效處理，才能確保血漿置換術(shù)的順利進行，減輕患者痛苦，提高治療效果。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Function and nursing of combination of plasma exchange and lymphocyte depletion in treatment of patients in acute stage of optic neuritis

QIAN Hai-yan , YANG Jia-jing ,SUN Jiao ,et al

(Chinese PLA General Hospital, Beijing100853)

Objective：To observe the function and nursing effect of combination of plasma exchange and lymphocyte depletion in treatment of patients in acute stage of optic neuritis. Methods: Adopted the combination of plasma exchange and lymphocyte depletion to 15 patients in acute stage of optic neuritis whose visual function severely decreased or didn't significantly improve after glucocorticoid pulse therapy, meanwhile, pointedly gave patients observation and nursing before, during and after the therapy, and took effective measures to prevent the occurrence of complications of low potassium, low calcium, low blood pressure and bleeding. Results: The combination of plasma exchange and lymphocyte depletion had good therapy effects on partial refractory optic neuritis,symptoms of low potassium, low calcium, low blood and allergy in plasma exchange therapy of the team’s 15 patients were all effectively controlled. Conclusion: Conducting comprehensive and all-round assessment on patients, carefully observing and nursing them can effectively control and prevent complications, and have great significance in smooth therapy process and disease recovery.

Plasma exchange; Lymphocyte depletion; Optic neuritis. Nursing

100853北京市中國人民解放軍總醫(yī)院眼科

錢海燕:女，本科，主管護師，護士長

魏世輝

2016-03-02)

※五官科護理