張文煥　何雁玲　蔣雪梅　張　峰　李建寧　崔延軍

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科，山東濟(jì)南250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科，山東濟(jì)南250011

高頻超聲對(duì)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷價(jià)值及療效評(píng)估

張文煥1何雁玲2蔣雪梅1張峰1李建寧1崔延軍1

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科，山東濟(jì)南250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科，山東濟(jì)南250011

目的探討高頻超聲在小兒腸系膜淋巴結(jié)炎診斷及療效評(píng)估中的作用。方法對(duì)在我院就診的97例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒的臨床資料進(jìn)行整理、分析、總結(jié)。對(duì)同期來(lái)我院查體的50例健康兒童行腹部超聲檢查，觀察并記錄小兒腸系膜淋巴結(jié)的分布、數(shù)目、大小及血流情況，分析并總結(jié)腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲表現(xiàn)。結(jié)果97例患兒中腸系膜淋巴結(jié)多位于回盲部、臍周，多發(fā)，呈簇狀堆積或呈串珠樣分布，部分堆積呈團(tuán)塊狀，淋巴結(jié)明顯增大，呈橢圓形，血流信號(hào)較豐富，治療后復(fù)查，腫大淋巴結(jié)減小，血流信號(hào)稀疏，縱徑（L）、橫徑（S）及血流信號(hào)分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組與對(duì)照組腸系膜淋巴結(jié)的L、S及血流信號(hào)分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后研究組與對(duì)照組腸系膜淋巴結(jié)的L、S及血流信號(hào)分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以S＞7 mm作為診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)炎性腫大的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性90.7%，特異性94.0%。結(jié)論高頻超聲用于小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷及療效觀察，客觀準(zhǔn)確。

高頻超聲曰小兒腸系膜淋巴結(jié)炎曰診斷曰急腹癥

［Abstract］Objective To discuss the effects of high-frequency ultrasound on the diagnosis and evaluation of curative effects of pediatric mesentery lymphadenitis.Methods Clinical data of 97 children patients with mesentery lymphadenitis who were admitted to our hospital were collected，analyzed and summarized.50 health children who were given physical examination during the same period of time were given abdominal ultrasound examination.The distribution，number，size and blood flow of pediatric mesenteric lymph nodes were observed and recorded，and the ultrasound findings of enlarged mesenteric lymph nodes were analyzed and summarized.Results Mesenteric lymph nodes were located in peripheral umbilicus and ileocecal junction and multiple，and clustered or string beads distribution were shown.Some lymph nodes were stacked as crumby structure.The lymph nodes were significantly enlarged，shown in oval shape，and the signal of blood flow was relatively rich.In the re-examination after the treatment，the enlarged lymph nodes were reduced，and the signal of blood flow was sparse.The differences of longitudinal size（L），transverse diameter（S）and levels of blood flow signals were all statistically significant（P＜0.05）.In the comparative study on the healthy children，the differences of L，S and levels of blood flow signals of mesenteric lymph nodes in children patients and healthy children were statistically significant（P＜0.05）.The differences of L，S and levels of blood flow signals of mesenteric lymph nodes between children patients after the treatment and healthy children were not statistically significant（P＞0.05）.S＞7 mm was taken as the standard of diagnosing enlarged pediatric mesentery lymphadenitis，with the sensitivity of 90.7%and specificity of 94.0%.Conclusion High-frequency ultrasound is used for diagnosis and observation of curative effects of pediatric mesentery lymphadenitis，which is objective and accurate.

［Key words］High-frequency ultrasound；Pediatric mensentery lymphadenitis；Diagnosis；Acute abdomen

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是兒童腹痛的常見原因之一，多見于7歲以下兒童，好發(fā)于冬春季節(jié)?；純撼Ｒ愿雇椿蚣备拱Y就診，因其臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，有時(shí)很難與小兒闌尾炎、腸套疊等急腹癥鑒別診斷［1］。隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展、臨床應(yīng)用的日益增多以及我們對(duì)該病了解的加深，臨床發(fā)病率越來(lái)越高。本研究通過對(duì)比患兒治療前后腸系膜淋巴結(jié)的改變，并與健康兒童比較，探討腸系膜淋巴結(jié)炎的聲像圖特點(diǎn)，為臨床診斷提供借鑒。

1　資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)：①上呼吸道感染或腸道感染史；②發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉或便秘；③腹痛發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺良好，經(jīng)解痙、驅(qū)蟲、保護(hù)胃黏膜治療無(wú)效；④腹痛以右下腹及臍周多見，部位不固定；⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。收集2011年9月～2016年3月在我院就診的97例患兒作為研究組，其中男54例，女43例；年齡1.0～12.0歲，平均（6.26±2.52）歲；同時(shí)選擇50例健康兒童作為對(duì)照組，其中男28例，女22例，年齡3.0～12.0歲，平均（6.56±2.68）歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究得到所有兒童家屬的知情同意。

表1　兩組一般資料情況比較

1.2儀器與方法

檢查前禁飲食6 h，使用GE S8彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz、輔助使用3～5 MHz的低頻探頭。掃查時(shí)兒童采取仰臥位，先用低頻探頭掃查腹腔臟器，排除腹腔腫塊、闌尾異常、腸套疊、腸梗阻等常見疾?。缓笥酶哳l線陣探頭多角度掃查腹、盆腔，著重掃查下腹部及臍周部，必要時(shí)適當(dāng)加壓。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄腸系膜淋巴結(jié)的分布、數(shù)目，測(cè)量最大淋巴結(jié)的縱徑（L）、橫徑（S）和縱橫徑比（L/S），觀察記錄最大淋巴結(jié)內(nèi)的彩色血流信號(hào)并進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)：淋巴結(jié)內(nèi)未見彩色血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：可見點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：可見條狀彩色血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：可見樹枝狀彩色血流信號(hào)［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，患兒治療前后與對(duì)照組間L、S、L/S比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腸系膜淋巴結(jié)的分布及形態(tài)

97例患兒中腸系膜淋巴結(jié)位于回盲部51例、回盲部及臍周35例、左下腹部11例，大部分腫大淋巴結(jié)呈串珠樣（封三圖8）或呈簇狀堆積（封三圖9）排列，形態(tài)呈橢圓形，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)相互融合現(xiàn)象，淋巴結(jié)內(nèi)的血流信號(hào)較豐富，多為Ⅰ～Ⅲ級(jí)（封三圖10）。50例健康兒童中腸系膜淋巴結(jié)位于回盲部26例、回盲部及臍周19例、下腹部散在分布5例，形態(tài)呈扁橢圓形，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，淋巴結(jié)內(nèi)的血流信號(hào)稀疏，多為0～Ⅰ級(jí)。

2.2兩組最大淋巴結(jié)各徑線測(cè)值及血流信號(hào)比較

治療前研究組腸系膜淋巴結(jié)較對(duì)照組明顯增大，L、S差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.137、-10.513，P＜0.05），L/ S差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.543，P＞0.05）（表2），且當(dāng)以S＞7 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷腸系膜淋巴結(jié)腫大敏感性90.7%，特異性94.0%（敏感性、特異性均＞90%），為最佳選擇（表4）。治療后復(fù)查，可見腫大淋巴結(jié)較治療前減小，研究組L、S治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.563、-11.762，P＜0.05），L/S治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.056，P＞0.05）（表2）?；純耗c系膜淋巴結(jié)內(nèi)的血流信號(hào)較豐富，多為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，兩組健康兒童淋巴結(jié)內(nèi)的血流信號(hào)稀疏，多為0～Ⅰ級(jí)，兩組血流信號(hào)分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 17.513，P＜0.05）（表3）。治療后兩組比較，L、S、L/S及血流信號(hào)分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.319、1.412、1.383，P＞0.05）。

表2　兩組治療前后最大淋巴結(jié)各徑線測(cè)值比較（x±s）

表3　兩組治療前后最大淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)比較［n（%）］

表4　不同橫徑值時(shí)特異性與敏感性比較

3　討論

腸系膜淋巴結(jié)炎又稱Brennemann綜合征，是嬰幼兒期腹痛的最常見原因之一［4］，是一種小腸結(jié)腸炎，通常由非特異性病原體引起，如耶爾森菌、假結(jié)核菌、空腸彎曲菌等。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，性質(zhì)不定，可為絞痛、鈍痛，以右下腹痛多見，化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍或略偏高，無(wú)特異性。由于臨床表現(xiàn)與小兒急性闌尾炎、腸套疊等原因引起的急腹癥相似；再者，患兒不能很好的陳述病情，甚至查體不合作，所以臨床醫(yī)生很難鑒別診斷。臨床醫(yī)生需要根據(jù)患兒腹痛的癥狀、腹痛前有無(wú)呼吸道及胃腸道感染的病史及影像檢查中腹腔淋巴結(jié)的狀況來(lái)綜合診斷。影像學(xué)檢查，特別是腹部CT可提供準(zhǔn)確、可靠、清晰的圖像來(lái)協(xié)助鑒別診斷［6，7］，但在檢查時(shí)患兒很難配合，導(dǎo)致CT檢查成像質(zhì)量欠佳，并且患兒暴露在電離輻射中，很多家長(zhǎng)難以接受，這一系列原因限制了CT在臨床中的應(yīng)用［8］。此時(shí)，超聲經(jīng)濟(jì)方便、無(wú)放射性及能夠重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)使其成為影像檢查的首選，同時(shí)因小兒腹壁薄，超聲衰減少，使超聲圖像、特別是高頻超聲圖像更加清晰可靠。

臨床醫(yī)師在行小兒腸系膜淋巴結(jié)超聲檢查之前，首先要了解小兒淋巴系統(tǒng)特點(diǎn)：嬰幼兒期發(fā)育比較旺盛，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)免疫系統(tǒng)迅速做出反應(yīng)，淋巴結(jié)明顯大于成人，隨著年齡的增長(zhǎng)，淋巴結(jié)逐漸變?。?］，這樣才能對(duì)小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)有更準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。目前對(duì)用超聲來(lái)診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)炎尚有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為在同一個(gè)區(qū)域的腸系膜上有2個(gè)及2個(gè)以上的淋巴結(jié)顯像，且最大淋巴結(jié)L＞10 mm，S＞5 mm，L/S≥2可診斷為腫大［10］，但也有研究發(fā)現(xiàn)即便是近期無(wú)感染的健康兒童，如果以S＞5 mm為標(biāo)準(zhǔn)，也可探及腫大的淋巴結(jié)［11-13］。有研究認(rèn)為S=8 mm可以作為兒童正常腸系膜淋巴結(jié)大小的上限［14］。王文剛等［15］認(rèn)為S＞8 mm的腸系膜淋巴結(jié)能夠直接提示炎癥的診斷。國(guó)外學(xué)者Rathaus V等［16］認(rèn)為L(zhǎng)介于4～20 mm之間的淋巴結(jié)可能是正常的生理現(xiàn)象，Alamdaran A等［17］學(xué)者在給健康兒童及患兒行超聲檢查時(shí)均探及到S＞4 mm的腸系膜淋巴結(jié)，因此對(duì)超聲診斷腸系膜淋巴結(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議。

L/S對(duì)診斷淋巴結(jié)良、惡性具有較高的價(jià)值。淋巴結(jié)惡性腫大時(shí)，腫瘤細(xì)胞破壞并占據(jù)了正常淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)，在淋巴結(jié)內(nèi)大量增殖，使淋巴結(jié)呈球形改變，L/S值明顯增大；而炎性腫大時(shí)，淋巴結(jié)充血水腫、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增生、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴結(jié)整體上呈膨脹性改變，淋巴結(jié)原有的形態(tài)變化不明顯，L/S值變化不顯著，但在包膜張力的作用下橫徑的增大較縱徑更敏感，因此我們以S＞7 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，可獲得較高的敏感性及特異性。

結(jié)合本研究數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為淋巴結(jié)縱徑、橫徑及血流信號(hào)分級(jí)對(duì)診斷淋巴結(jié)炎性腫大意義較大，而縱橫比多用于診斷腫瘤導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大?；純褐委熀罅馨徒Y(jié)明顯減小，超聲能夠監(jiān)測(cè)其在治療過程中的變化，在小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的療效評(píng)估方面有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究，結(jié)合我們對(duì)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的檢查，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎性腫大的超聲特征有以下幾點(diǎn)：①腫大淋巴結(jié)多位于回盲部及臍周部，呈簇狀堆積或呈串狀分布，部分堆積成團(tuán)塊樣，范圍10～30 mm不等，腫大淋巴結(jié)呈橢圓形，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，且相互不融合；②在同一區(qū)域內(nèi)可見2個(gè)及2個(gè)以上淋巴結(jié)腫大，以S＞7 mm為標(biāo)準(zhǔn)；③腫大淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)增多，可在2級(jí)以上。

腸系膜淋巴結(jié)炎需要與以下疾病相鑒別：①急性闌尾炎：臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹壓痛、反跳痛；超聲可在回盲部探及呈管狀的低回聲結(jié)構(gòu)，管徑＞6 mm、管壁增厚，回聲減低，部分管腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲糞石。②腸套疊：臨床表現(xiàn)為嘔吐、果醬樣大便，患兒腹部可觸及臘腸樣包塊；超聲下套疊的腸管長(zhǎng)軸呈“套筒”征，短軸呈“同心圓”征。③腸系膜惡性淋巴瘤：常見于腸系膜根部，擴(kuò)散生長(zhǎng)，可擠壓周圍組織造成血管和腸道的移位；超聲示淋巴結(jié)腫大呈類圓形，L/S＜2.0，門結(jié)構(gòu)不清，皮質(zhì)增厚、回聲減低，部分可有壞死、鈣化，常相互融合。④結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎：常見于兒童和青少年，多可找到原發(fā)性結(jié)核灶，常有全身乏力、午后低熱及夜間盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀；超聲檢查可探及呈圓形、橢圓形的腸系膜淋巴結(jié)，回聲強(qiáng)弱不等，可有液化、鈣化及相互融合。

腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科常見病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，對(duì)明確細(xì)菌感染的患兒可采用抗生素序貫療法。但是大部分患兒臨床癥狀較輕，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，西醫(yī)無(wú)法對(duì)證處理，且西藥副作用較大，此時(shí)是否需要藥物治療尚有爭(zhēng)議。而中醫(yī)推拿采用中醫(yī)辨證施治，無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)毒副作用，易被患兒及家長(zhǎng)接受，既可用于治療，又可用于預(yù)防保健。我們對(duì)于此類患兒采用中醫(yī)推拿的手法有：通過補(bǔ)脾經(jīng)，補(bǔ)腎經(jīng)，清胃經(jīng)，清大腸，揉一窩風(fēng)，運(yùn)八卦，揉中脘，揉天樞，摩腹，按揉脾俞、胃俞、肝俞、膽俞、腎俞，推下七節(jié)骨，揉足三里，捏脊，拔罐，偏虛寒者加艾灸的方法，取得了良好的療效。因此對(duì)于診斷明確且癥狀較輕的腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，建議采用中醫(yī)推拿進(jìn)行治療。

綜上所述，高頻超聲掃查可以準(zhǔn)確觀察并測(cè)量小兒腸系膜淋巴結(jié)的分布位置、大小形態(tài)及血流分布狀況，同時(shí)還可監(jiān)測(cè)腸系膜淋巴結(jié)炎患兒治療過程中的淋巴結(jié)變化；不僅為患兒腹痛的鑒別診斷提供參考依據(jù)，還能為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的治療提供參考建議，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)在臨床廣泛推廣。

［1］Holscher HC，Heij H.Imaging of acute appendicitis in children：EU versus US or US versus CT？A European perspective［J］.Pediatr Radiol，2009，39（5）：497-499.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1362.

［3］Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.

［4］Carty HM.Paediat ricemergencies：Nont raumatic abd ominal emergencies［J］.Eur Radiol，2002，12：2835-2848.

［5］Toorenvliet B，Vellekoop A，Bakker R，et al.Clinical differentiation between acute appendicitis and acute mesen teric lymphadenitis in children［J］.Eur J Pediatr Surg，2011，21（2）：120-123.

［6］劉景旺，趙靜，郭慶樂，等.64層螺旋CT曲面重建技術(shù)在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（8）：585-588.

［7］都業(yè)華，周環(huán)宇.回盲部腸癌合并腸套疊超聲與CT表現(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（4）：298.

［8］Frush DP，F(xiàn)rush KS，Oldham KT.Imaging of acute appendicitis in children：EU versus US or US versus CT？A North American perspective［J］.Pediatr Radiol，2009，39（5）：500-505.

［9］武國(guó)良，李建華，張華超.高頻超聲對(duì)小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（20）：142-143.

［10］馮娟，王瑤，黃劍毅.高頻彩色多普勒超聲在小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎臨床診斷中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（30）：277-278.

［11］Watanabe M，Ishii E，Hirowatari Y，et al.Evaluation of abdominal lymphadenopathy in children by ultrasonograph［J］.Pediatr Radiol，1997，27：860-864.

［12］Healy MV，Graham PM.Assessment of abdominal lymph nodes in a normal pediatric population：An ultrasound study［J］.Australas Radiol，1993，37：171-172.

［13］Schulte B，Beyer D，Kaiser C.Ultrasounography in suspected acute appendicitis in childhood：Report of 1285［J］. Eur J Ultrasound，1998，8：177-182.

［14］Karmazyn B，Werner EA，Rejaie B，et al.Mesenteric lymph nodes in children：What is normal？［J］.Pediatr Radiol，2005，35（8）：774-777.

［15］王文剛，田暉，閆記英，等.小兒腹部腫大淋巴結(jié)分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（3）：522-524.

［16］Rathaus V，Shapiro M，Grunebaum M，et al.Enlarged mesenteric lymph nodes in asymptomatic children：The value of the finding in various imaging modalities［J］.Br J of Radiol，2005，78（925）：30-33.

［17］Alamdaran A，Hiradfar M，Zandi B，et al.Diagnostic value of ultrasound findings in mesenteric lymphadenitis in children with acute abdominal pain［J］.Iran J Radiol，2005，2（3-4）：137-140.

Evaluation of the diagnostic value and curative effects of high-frequency ultrasound on pediatric mesentery lymphadenitis

ZHANG Wenhuan1HE Yanling2JIANG Xuemei1ZHANG Feng1LI Jianning1CUI Yanjun1
1.Department of Special Examination，the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250011，China；2.Department of Chinese Massage，the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan250011，China

R445.1

B

1673-9701（2016）24-0128-04

2016-05-15）

山東省自然科學(xué)基金高校、科研單位聯(lián)合專項(xiàng)計(jì)劃（ZR2009CL035）