涂　梅　林國才　黃　蓉▲

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建龍巖364000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院眼科，福建龍巖364000

定量糖類飲食聯(lián)合胰島素泵治療眼科圍手術(shù)期糖尿病患者的優(yōu)勢探討

涂梅1林國才2黃蓉1▲

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建龍巖364000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院眼科，福建龍巖364000

目的探討定量糖類飲食聯(lián)合胰島素泵治療眼科圍手術(shù)期2型糖尿病患者的優(yōu)勢。方法選擇2015年1月～2016年3月我院收治的94例眼科圍手術(shù)期糖尿病患者分為兩組，治療組（CSII組）予定量糖類飲食，并使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素；對照組（MDI組）采用一日多次皮下注射胰島素；觀察兩組術(shù)前FPG、2 hPG、日胰島素用量、術(shù)前等待時間、總住院日、低血糖發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度等情況。結(jié)果CSII組術(shù)前等待時間、總住院日、胰島素日用量均少于MDI組（P＜0.01），且術(shù)前FPG、2 hPG均優(yōu)于MDI組（P＜0.05）；CSII組無低血糖事件的發(fā)生，MDI組有6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CSII組無術(shù)后并發(fā)癥，MDI組5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CSII組出院前對治療的總體滿意度明顯高于MDI組（P＜0.05）。結(jié)論2型糖尿病患者眼科圍手術(shù)期使用定量糖類飲食聯(lián)合胰島素泵可以快速降低血糖，縮短患者術(shù)前等待時間及總住院日，時效性高；患者的胰島素注射量減少，低血糖事件及術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，患者滿意度高。

胰島素泵；眼科；圍手術(shù)期；糖尿病

［Abstract］Objective To explore the advantages of quantitative carbohydrate diet combined with insulin pump in treatment of type 2 diabetes mellitus patients in ophthalmologic perioperative.Methods From January 2015 to March 2016，94 cases of type 2 diabetic patients in the department of ophthalmonogy in our hospital，were randomly divided into CSII group and MDI group；CSII group was given a quantitative carbohydrate diet and treated with insulin pump for continuous subcutaneous insulin infusion（CSII）；while MDI group used multiple daily injection（MDI）of insulin.The levels of FPG，2 hPG，daily insulin dosage，preoperative waiting time，hospitalization days，the incidence of hypoglycemia and postoperative complications，also the degree of satisfaction were compared.Results Time of preoperative and hospitalization in CSII group was shorter than MDI group（P＜0.01）；daily insulin dosage was significantly reduced，and preoperative 2 hPG and FPG were better than MDI group（P＜0.05）.CSII group had no hypoglycemic event，while MDI group had 6 examples，the difference was statistically significant（P＜0.05）；CSII group didn't occurr postoperative complications，MDI group had 5 cases，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The overall satisfaction before discharge in CSII group was significantly higher than that in MDI group（P＜0.05）.Conclusion Using quantitative carbohydrate diet combined with insulin pump for ophthalmologic perioperative patients with type 2 diabetes can reduce blood glucose quickly，shorten the waiting time for operation and total time of hospitalization days，with higher timeliness；and also decreas insulin dosage，lessen hypoglycemic events and postoperative complications，with higher security and higher patient satisfaction.

［Key words］Insulin pump；Ophthalmology；Perioperative；Diabetes mellitus

目前我國圍手術(shù)期糖尿病患者的比例不斷上升，眼科也不例外，糖尿病患者尤其是老年患者往往易合并各種眼?。?］，嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，縮短患者等候手術(shù)時間的緊迫性更強，且眼科手術(shù)屬于精細手術(shù)，血糖控制要求更為嚴格，眼科手術(shù)多為局部麻醉為主，糖尿病患者術(shù)前不需要禁食，因此飲食因素對術(shù)前血糖影響較大，胰島素泵治療作為目前最為有效的降糖手段，通過聯(lián)合定量糖類飲食，是否有利于提高眼科圍手術(shù)期時效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集我院眼科2015年1月～2016年3月收治的94例圍手術(shù)期糖尿病患者（其中翼狀胬肉切除術(shù)19例，白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)33例，玻璃體切除術(shù)+光凝+硅油植入術(shù)16例，青光眼小梁切除術(shù)26例）的臨床資料。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，按自愿原則隨機將患者分為治療組（CSII組，男25例、女21例）和對照組（MDI組，男28例、女20例），兩組患者入院時年齡、病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組臨床資料比較（±s）

表1　兩組臨床資料比較（±s）

組別n年齡（歲）病程（年）HbA1c（%）入院時空腹血糖（mmol/L）CSII組MDI組t值P值46 48 57.2±14.8 56.8±l5.1 1.550 0.129 9.3±3.5 9.8±3.1 0.169 0.867 8.2±1.6 8.5±1.2 1.010 0.317 10.3±2.8 11.2±3.5 1.000 0.324

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前：在糖尿病飲食控制的基礎(chǔ)上，對照組（MDI組）采用門冬胰島素三餐前10 min及睡前甘精胰島素4次皮下注射；治療組（CSII）使用韓國丹納胰島素泵IIS型（智能型）及門冬胰島素。未使用過胰島素的患者以體重（kg）×（0.5～0.8）計算胰島素總量；已使用胰島素的患者，總量為原胰島素劑量的80%～120%，其中50%為基礎(chǔ)用量，余50%作為三餐前大劑量，期間根據(jù)末梢血糖情況調(diào)整胰島素用量直至達標(biāo)。眼科手術(shù)患者術(shù)前無需禁食。術(shù)中：Q2 h監(jiān)測血糖，CSII組保留胰島素的基礎(chǔ)率，兩組患者必要時均可臨時追加小劑量胰島素，使血糖波動在7.8～10.0 mmol/L。術(shù)后：繼續(xù)術(shù)前方案治療，根據(jù)血糖情況調(diào)整餐前胰島素及加大胰島素基礎(chǔ)用量。出院前1～2 d根據(jù)患者病情調(diào)整為口服降糖藥物和（或）每日1～4次胰島素方案以利帶藥出院。

1.2.2飲食治療所有患者每日提供約1500～1700 Kcal熱量。治療組由內(nèi)分泌專科護士指導(dǎo)每位患者進食固定的糖類飲食，營養(yǎng)食堂制作50 g干重為單位的糖類食物，以米飯、饅頭為主，早餐50 g，中餐100 g，晚餐100 g；同時搭配適量的蛋白質(zhì)、蔬菜等（肉類3兩；雞蛋1個；純牛奶1瓶250 mL；瓜菜500 g；油30 g；鹽6 g）。對照組患者自行搭配飲食。

1.2.3個體化的治療方案治療期間我院內(nèi)分泌科與眼科醫(yī)護全程密切合作，全程為患者定制個體化的治療方案及進行相應(yīng)的飲食、運動、心理等指導(dǎo)，加強與患者的溝通。內(nèi)分泌專科醫(yī)師和護士每日至眼科為CSII組查房，護士會隨訪胰島素泵的使用情況，證實胰島素泵是否工作良好；醫(yī)師及時根據(jù)血糖調(diào)整胰島素泵用量。

1.3評價指標(biāo)

統(tǒng)一使用美國強生血糖儀（穩(wěn)豪型）監(jiān)測患者血糖情況。一般認為空腹血糖在8.3 mmol/L以下手術(shù)是安全的。低血糖指標(biāo)為任何時間血糖≤3.9 mmol/L。觀察兩組FPG、2 hPG、術(shù)前等待時間、胰島素用量、總住院日、低血糖發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。出院前對患者進行總體滿意度調(diào)查（參考福建省衛(wèi)計委關(guān)于全省二級以上醫(yī)院滿意度問卷調(diào)查方法），包括胰島素注射方法、次數(shù)、醫(yī)患溝通、護患溝通、手術(shù)效果、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等8項，各項分為很滿意、比較滿意、一般、不太滿意、很不滿意5個檔次。滿意度計算方法：很滿意100分、比較滿意80～99分、一般60～79分、不太滿意30～59分、很不滿意0～29分?？傮w滿意率=（很滿意+比較滿意+一般滿意）/總例數(shù)× 100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用四格表資料的連續(xù)性校正χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

CSII組術(shù)前FPG、2 hPG的改善優(yōu)于MDI組（P＜0.05），而術(shù)前等待時間、總住院日、胰島素日用量均少于MDI組（P＜0.01），見表2。CSII組無低血糖事件發(fā)生，MDI組有6例非嚴重低血糖事件發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CSII組無術(shù)后并發(fā)癥，MDI組5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2例傷口出血，3例白內(nèi)障患者出現(xiàn)眼內(nèi)炎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CSII組出院前對治療的總體滿意度明顯高于MDI組（P＜0.05），見表3。

表2　兩組治療情況比較（±s）

表2　兩組治療情況比較（±s）

組別n術(shù)前FPG（mmol/L）術(shù)前2 hPG（mmol/L）胰島素日用量（U/d）術(shù)前等待時間（d）總住院日（d）CSII組46 MDI組48 t值P值5.8±1.2 6.9±1.6 2.481 0.019 8.1±0.8 9.3±1.2 2.830 0.009 36.5±6.1 49.8±10.3 3.17 0.003 4.3±0.7 6.7±1.0 8.687 0.000 8.4±1.3 10.2±0.9 5.062 0.000

表3　兩組低血糖、并發(fā)癥及滿意度比較

3　討論

糖尿病是一個涉及全身多系統(tǒng)的代謝性疾病，目前全國糖尿病的控制情況不容樂觀，長期血糖控制不良，疾病本身就會導(dǎo)致高發(fā)病率的糖尿病眼底病變［2，3］；另外眼部的其他多個結(jié)構(gòu)也易受高血糖所累［4，5］。有資料顯示糖尿病患者白內(nèi)障、青光眼、玻璃體混濁等的發(fā)生率明顯高于非糖尿患者［5，6］，而這些病變往往嚴重影響患者的生活質(zhì)量，需及時進行手術(shù)治療。眼部由于其組織結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性以及眼部手術(shù)的精密性，使其對糖尿病患者術(shù)前及術(shù)后的血糖控制提出更為嚴格的要求。

糖尿病患者對生活中發(fā)生的緊張性事件的應(yīng)對能力較差［7］，在手術(shù)前即會發(fā)生血糖的升高；眼科術(shù)前無禁食的要求，常規(guī)的糖尿病飲食也容易增加血糖控制的難度。有研究顯示［8，9］，對于住院胰島素治療的糖尿病患者，固定碳水化合物的飲食計劃是必需的，可以減少患者餐后血糖的漂移，降低低血糖事件的發(fā)生，同時能讓患者對飲食干預(yù)的框架有一定的理性認識，從而改變不良的飲食習(xí)慣。另外，胰島素泵被認為是最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式，能實現(xiàn)最佳的血糖控制，并減少血糖波動，在圍手術(shù)期的使用已是胰島素泵短期治療的適應(yīng)證［10］。

本研究我們可以看到，通過固定碳水化合物飲食聯(lián)合胰島素泵的強化治療，相比常規(guī)一日多次胰島素注射方法，CSII組術(shù)前空腹血糖的改善優(yōu)于MDI組，且餐后血糖的升幅減小，有效改善圍手術(shù)期血糖管理，所以術(shù)前等待時間明顯縮短，患者及時進行手術(shù)，提高了時效性，與馬玉璐［11］、張俊峰等［12］的研究結(jié)果相似；CSII組胰島素日用量明顯減少，故無低血糖事件的發(fā)生，兼顧了安全性，MDI組有6例，雖然不是嚴重的低血糖事件，但高低血糖的劇烈波動對病情也是不利的［13］；CSII組術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后恢復(fù)良好，而MDI組 5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2例傷口出血，3例白內(nèi)障患者出現(xiàn)眼內(nèi)炎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CSII組在整個圍手術(shù)期患者獲益良多。

綜上，眼科圍手術(shù)期的處治是一個綜合、多科協(xié)作的系統(tǒng)工程，內(nèi)分泌科和眼科醫(yī)生以及護士的有效合作極為重要［14］。本研究中也看到CSII組較之MDI組，總體滿意度調(diào)查明顯提高，一方面由于胰島素皮下注射次數(shù)減少，減輕患者痛苦，故對胰島素泵治療的依從性高；另一方面，由于內(nèi)分泌科與眼科醫(yī)護全程密切合作，全程為患者定制個體化的治療方案，并及時對患者進行相應(yīng)的飲食、運動、心理等指導(dǎo)，增加了醫(yī)患、護患的溝通與互動，改善了醫(yī)療服務(wù)的流程、態(tài)度，在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時，也提高了患者對醫(yī)護工作的滿意度，這也進一步證實了糖尿病患者住院高血糖管理多科協(xié)作這一現(xiàn)代糖尿病管理理念的優(yōu)勢［15，16］。希望在不久的將來，定量糖類飲食聯(lián)合胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用不僅局限在眼科，如其他外科均能與內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)作，定可使更多的圍手術(shù)期糖尿病患者獲益。

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The advantage of quantitative carbohydrate diet combined with insulin pump in treatment of type 2 diabetes mellitus patients in ophthalmologic perioperative

TU Mei1LIN Guocai2HUANG Rong1
1.Department of Endocrinology，the First Hospital of Longyan Affiliated to Fujian Medical Univeresity，Longyan 364000，China；2.Department of Ophthalmology，the First Hospital of Longyan Affiliated to Fujian Medical Univeresity，Longyan364000，China

R587.1

B

1673-9701（2016）24-0097-03

2016-05-15）

福建省衛(wèi)生計生委青年科研課題資助計劃（2015-1-105）