陳　穎　李先鵬

寧波市鄞州人民醫(yī)院消化肝病科，浙江寧波315000

肝硬化中度食管靜脈曲張破裂出血與血小板的關(guān)系

陳穎李先鵬

寧波市鄞州人民醫(yī)院消化肝病科，浙江寧波315000

目的分析肝硬化中度食管靜脈曲張破裂出血與血小板計(jì)數(shù)的關(guān)系。方法以回顧性分析的方式，收集肝硬化中度食管靜脈曲張破裂出血患者208例（出血組）與肝硬化中度食管靜脈曲張未破裂出血者180例（對照組），比較分析兩組血小板計(jì)數(shù)水平。結(jié)果對照組患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、脾臟厚度分別為（96.7± 9.9）×109/L、（14.8±3.2）s、（54.7±5.3）mm；出血組患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、脾臟厚度分別為（52.3±9.4）× 109/L、（23.1±9.7）s、（41.3±9.9）mm。出血組患者的血小板計(jì)數(shù)明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出血組患者的凝血酶原時(shí)間長于對照組，脾臟厚度明顯小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論血小板計(jì)數(shù)與肝硬化中度食管靜脈曲張破裂出血呈負(fù)相關(guān)，為保護(hù)性因素。

肝硬化；食管靜脈曲張破裂出血；血小板計(jì)數(shù)；出血風(fēng)險(xiǎn)

［Abstract］Objective To analyze the relation between moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis and blood platelet count（PLT）.Methods A total of 208 patients with moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis were reviewed and divided as the hemorrhage group，and another 180 patients with moderate esophageal varicosity in liver cirrhosis but without hemorrhage were selected as the control group.The PLTs were compared and analyzed.Results The PLT，prothrombin time（PT），and thickness of spleen in the control group were（96.7±9.9）×109/L，（14.8±3.2）s，and（54.7±5.3）mm，which were（52.3±9.4）×109/L，（23.1±9.7）s，and（41.3±9.9）mm in the hemorrhage group.The PLT was significantly lower in the hemorrhage group than that in the control group（P＜0.05）.The PT was significantly longer and thickness of spleen was smaller in the hemorrhage group than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion There is a negative relation between PLT and moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis，thus PLT is a protective factor.［Key words］Liver cirrhosis；Esophageal variceal bleeding；Blood platelet count；Risk of hemorrhage

肝硬化門靜脈高壓患者通常會(huì)有脾臟功能亢進(jìn)、腹積水、消化道內(nèi)部出血以及肝性腦病等特殊性的并發(fā)癥伴隨發(fā)生，這些并發(fā)癥中最為兇險(xiǎn)的就是食管靜脈曲張破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）［1］。食管靜脈曲張破裂出血最為常見的臨床癥狀是大便發(fā)黑和嘔血，如果患者的病情較為嚴(yán)重，病情不能得到及時(shí)搶救，患者就會(huì)因?yàn)槭а孕菘硕鴮?dǎo)致死亡，食管靜脈曲張破裂出血的死亡率較高，發(fā)病1年患者的病死率約為63%［2］。由此可見，依據(jù)患有肝硬化食管靜脈曲張患者的自身病情，對其出血的風(fēng)險(xiǎn)作出合理精確的評估和預(yù)測，在患者的治療過程當(dāng)中是非常重要的。本研究通過對患有肝硬化中度食管靜脈曲張患者的出血風(fēng)險(xiǎn)以及血小板數(shù)目進(jìn)行比較，對EVB的發(fā)生作出預(yù)測，以對今后EVB的預(yù)防及治療有所啟示。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年12月在我院消化肝病科入住的388例肝硬化食管靜脈曲張患者資料，將其中208例肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血患者作為出血組，180例肝硬化合并食管靜脈曲張未破裂出血患者作為對照組。出血組：男137例，女71例，年齡32～82歲，平均（62.7±12.6）歲，平均病程（55.4±30.7）個(gè)月。對照組：男119例，女61例，年齡28～84歲，平均（60.1±13.5）歲，平均病程（57.2±33.5）個(gè)月。病因分別為：酒精性肝炎、乙型病毒性肝炎和自身免疫性肝炎。兩組肝硬化食管靜脈曲張患者均同意參與本研究調(diào)研工作并簽署知情同意書。兩組肝硬化食管靜脈曲張患者一般資料（平均年齡、平均病程、性別比例等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化臨床診斷根據(jù)2010版《慢性乙型肝炎防治指南》［3］。食管靜脈曲張的具體程度必須通過本院的胃鏡檢查后進(jìn)行確定，患者被安排住院之后2 d內(nèi)必須進(jìn)行胃鏡檢查。將《食道靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》內(nèi)的食管靜脈曲張分度標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：中度是指食管靜脈曲張呈現(xiàn)紅色并且具有略微迂曲型（F1）或直線型；或者食管靜脈曲張不呈現(xiàn)紅色征，但是其具有蛇型的迂曲隆起（F2）［4］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除胃底部靜脈曲張和消化性潰瘍患者，排除上消化道出血患者，排除肝癌患者，排除脾臟切除患者，排除經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)后患者，排除具有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病的患者［5］。

1.3研究方法

對入院治療的肝硬化食管靜脈曲張患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能以及超聲檢測：①血常規(guī)檢查：使用全自動(dòng)血常規(guī)分析儀［型號：URIT-2981，藥（械）準(zhǔn)字：桂食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第2400085號］及其配套的試劑盒對患者的血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行檢測；②凝血功能檢查：使用凝血功能分析儀（品牌：SEKISUI，規(guī)格：670 mm×700 mm×1190 mm，型號：Coapresta 2000）及其配套的試劑盒對患者的凝血酶原時(shí)間進(jìn)行檢查；③超聲檢查：檢查患者的脾臟厚度，如果＞40 mm則說明異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型為組間計(jì)量資料比較，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

對照組患者的血小板計(jì)數(shù)為（96.7±9.9）×109/L、凝血酶原時(shí)間（14.8±3.2）s、脾臟厚度（54.7±5.3）mm；出血組患者的血小板計(jì)數(shù)（52.3±9.4）×109/L、凝血酶原時(shí)間（23.1±9.7）s、脾臟厚度（41.3±9.9）mm。出血組患者的血小板計(jì)數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出血組患者的凝血酶原時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出血組患者的脾臟厚度明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及脾臟厚度比較（x±s）

3　討論

食管靜脈曲張破裂出血具有發(fā)病突然、出血量大、止血難度大、病死率高等特點(diǎn)［6］，首次出血后1周內(nèi)病死率可高達(dá)50%。食管靜脈曲張破裂出血的根本原因在于門脈高壓，有研究指出，肝靜脈壓力值（HVPG）可評估門脈高壓程度，與食管靜脈曲張破裂出血關(guān)系密切［7］。（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)病機(jī)制：①肝內(nèi)廣泛的結(jié)締組織增生，肝血竇閉塞或竇周纖維化，使門靜脈循環(huán)受阻；②假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)血液流出受阻，進(jìn)而影響門靜脈血流入肝血竇；③肝內(nèi)肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支在匯入肝竇前形成異常吻合，使高壓力的動(dòng)脈血流入門靜脈內(nèi)。上述三點(diǎn)使門靜脈壓力升高，引起側(cè)支循環(huán)形成，最常見的是食管下段、胃底靜脈叢曲張，當(dāng)腹壓增高或受粗糙食物磨損時(shí)，易發(fā)生致命性的大出血［8］。（2）食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)病特點(diǎn)：肝硬化除了門靜脈高壓外，肝功能減退使肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加，一旦發(fā)生出血不易止住，且出血量大、反復(fù)發(fā)作，同時(shí)大多合并有消化性潰瘍和胃黏膜糜爛，治療難度大，因此預(yù)防和早期治療尤其重要［9］。（3）食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則：控制食管胃底靜脈曲張破裂出血的傳統(tǒng)治療方法有內(nèi)科治療（包括藥物治療和三腔二囊管填塞）、內(nèi)鏡下治療、介入治療、手術(shù)治療等。藥物治療包括心得安、垂體后葉素、硝酸甘油、奧曲肽、凝血酶、洛賽克等。內(nèi)鏡治療包括曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織粘合劑注射治療。介入治療主要采用經(jīng)皮經(jīng)脾食道胃底靜脈栓塞術(shù)。手術(shù)治療主要是賁門周圍血管離斷術(shù)［10］。HVPG＞12 mmHg時(shí)EVB發(fā)生率大，而若出血后24h內(nèi)HVPG＞20mmHg，則入院1周內(nèi)發(fā)生早期再出血的止血失敗率高達(dá)83%，1年內(nèi)的病死率可達(dá)到64%［11，12］，但由于此檢查是有創(chuàng)檢查且有技術(shù)難度，因此近年來學(xué)者更傾向于無創(chuàng)性指標(biāo)的研究，以期能早期發(fā)現(xiàn)能預(yù)示出血的危險(xiǎn)因素［13］。門脈高壓所致的脾腫大及脾功能亢進(jìn)，最簡單、直觀的血液檢查表現(xiàn)為血三系減少，尤其是血小板減少。有研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少的程度與食管靜脈曲張程度呈顯著負(fù)相關(guān)，是大食管靜脈曲張發(fā)生時(shí)的獨(dú)立性預(yù)測因素，同時(shí)出血情況和患者的食管靜脈曲張程度具有明顯的正相關(guān)性［14］。大量的文獻(xiàn)顯示在重度的食管靜脈曲張當(dāng)中，血小板的數(shù)量可以對其進(jìn)行預(yù)測，并且這類方法敏感度高，因此重度的食管靜脈曲張成為了EVB的一個(gè)較高的發(fā)病因素［15］。

在食管靜脈曲張破裂出血當(dāng)中作為啟動(dòng)因子的就是門靜脈增高的壓力，因?yàn)榛颊叩氖彻芟路胶臀傅撞康难耗軌蛲ㄟ^胃部的冠狀靜脈直接回流進(jìn)門靜脈的主干位置，因?yàn)檫@一部位與門靜脈的主干位置距離較近，所以會(huì)受到較大的門靜脈高壓的影響，進(jìn)而使得門靜脈的內(nèi)部直徑以及食管的靜脈曲張能夠準(zhǔn)確反映出患者是否存在門靜脈高壓情況［16］。具有肝硬化疾病的患者，其門靜脈的壓力越高，肝臟周圍的一些血細(xì)胞就會(huì)逐漸增加，同時(shí)患者脾臟的腫大情況會(huì)顯著下降，這就導(dǎo)致患者的脾臟功能亢進(jìn)情況越來越明顯［17］。所以，食管的靜脈曲張與患者的脾臟大學(xué)、脾臟靜脈的內(nèi)徑以及門靜脈具有相關(guān)性。有研究顯示，使用脾臟長度與血小板計(jì)數(shù)之間的比值或者是兩組數(shù)值大小的比較就能夠反映出患者門靜脈的高壓情況，如果患者食管靜脈曲張的程度越厲害，說明患者的脾臟內(nèi)徑越長、脾臟越大以及門靜脈內(nèi)徑越寬，因此脾臟就有越顯著的功能亢進(jìn)［18］。在患有肝硬化的患者當(dāng)中，如果發(fā)現(xiàn)中重度的靜脈曲張現(xiàn)象，并且患者的血小板數(shù)量經(jīng)檢測下降，那么血小板的數(shù)量同脾臟的大小之間的比值一直下降到規(guī)定范圍時(shí)就會(huì)出現(xiàn)破裂性出血?；颊唧w內(nèi)食管靜脈曲張出現(xiàn)紅色征的時(shí)候，說明患者黏膜上皮部位的下曲張小靜脈以及下皮部位的下曲張小靜脈之間的靜脈曲張是相通的，進(jìn)一步說明了患者的門靜脈壓力增高，如果患者血小板的數(shù)量一直下降直至少于70×109/L，并且其凝血酶原時(shí)間增長、活動(dòng)度降低，患者靜脈曲張出現(xiàn)的概率就會(huì)顯著的升高?；颊吒闻K的合成狀態(tài)以及儲(chǔ)備功能狀態(tài)的有效反應(yīng)指標(biāo)是凝血酶原的時(shí)間，研究顯示凝血酶原的時(shí)間與患者體內(nèi)的凝血因子、維生素K1、凝血酶原的復(fù)合物等有著密切的關(guān)系，因此要給患者及時(shí)注射新鮮的血漿和維生素K1來延長凝血酶原的時(shí)間，這樣就能夠使患者的凝血功能得到顯著改善，同時(shí)給患者使用門靜脈降壓類藥物，如特利加壓素、生長抑素、β受體阻滯劑等就能夠有效地避免患者的食管靜脈曲張發(fā)生破裂出血現(xiàn)象［19］。由此可見，對于凝血功能有障礙、凝血酶原時(shí)間過長以及血小板數(shù)量同脾臟大小的比值過小的患者，進(jìn)行一定的藥物干預(yù)治療和內(nèi)鏡下治療，可以顯著地降低患者食管靜脈的曲張破裂出血，在臨床上具有一定的指導(dǎo)意義。

近年來，有關(guān)學(xué)者把目光放在血小板與脾臟長徑之比用于預(yù)測EVB，認(rèn)為其與食管靜脈曲張度呈正相關(guān)，可作為預(yù)測食管靜脈曲張程度的指標(biāo)，采用血小板計(jì)數(shù)與脾長之比值或血小板計(jì)數(shù)與脾大小之比值較血小板的數(shù)量更能反映門靜脈高壓的程度，隨著食管靜脈曲張程度越嚴(yán)重，門靜脈及脾直徑越寬、脾越大、脾功能亢進(jìn)越明顯［20］，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。另外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、門脈內(nèi)徑等參數(shù)對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生也有預(yù)測意義。無論何種檢查手段，目的都是為了早期發(fā)現(xiàn)影響肝硬化食管靜脈曲張預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并且及早干預(yù)，以期達(dá)到更高的生活質(zhì)量［21］。本次研究顯示對照組患者的血小板計(jì)數(shù)為（96.7±9.9）×109/L、凝血酶原時(shí)間（14.8±3.2）s、脾臟厚度（54.7±5.3）mm；出血組患者的血小板計(jì)數(shù)為（52.3±9.4）×109/L、凝血酶原時(shí)間（23.1±9.7）s、脾臟厚度（41.3±9.9）mm。本研究中，我們選取了經(jīng)胃鏡檢查考慮為中度食管靜脈曲張的病例，以排除其他變量，結(jié)果提示，出血組患者的血小板計(jì)數(shù)明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出血組患者的凝血酶原時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出血組患者的脾臟厚度明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而推斷血小板計(jì)數(shù)減少可預(yù)測EVB的發(fā)生，驗(yàn)證了上述結(jié)果。

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Relation between moderate esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis and blood platelets

CHEN YingLI Xianpeng
Department of Gastroenterology and Hepatopathy，Yinzhou People's Hospital in Ningbo City，Ningbo315000，China

R575.2

B

1673-9701（2016）24-0087-04

2016-06-05）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016KYA161）