葉　方　黃淑明　蘭樹華

浙江省麗水市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，浙江麗水323000

腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床研究

葉方黃淑明蘭樹華▲

浙江省麗水市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，浙江麗水323000

目的探討腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床效果。方法選取我院2010年1月～2014年12月43例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者進(jìn)行研究，根據(jù)治療方法不同將43例患者分為試驗組（23例患者進(jìn)行腓骨頭上入路治療）和對照組（20例患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方法），治療后隨訪1年時間，觀察患者總有效率、骨折愈合情況、不良反應(yīng)及預(yù)后的膝關(guān)節(jié)功能HSS評分。結(jié)果試驗組的總有效率（95.7%）明顯高于對照組（75.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者的骨折愈合率（95.7%）明顯高于對照組（70.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率（12.9%）明顯低于對照組（55.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組的膝關(guān)節(jié)功能HSS評分（92.3±10.2）分明顯優(yōu)于對照組（65.3±10.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折可以提高患者的骨折愈合，安全且功能恢復(fù)好。

脛骨平臺后外側(cè)骨折；骨折固定術(shù)；骨折愈合；不良反應(yīng)

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of the fibula head approach in treatment of lateral tibial plateau fractures.Methods From January 2010 to December 2014，43 cases of patients with lateral tibial plateau fractures were studied.According to the different treatment methods，43 patients were divided into experimental group（23 cases of patients were treated with the fibular head approach）and control group（20 patients were treated with traditional surgical method），patients were followed up for 1 year，the total effective rate，fracture healing，adverse reaction and prognosis of the HSS scores were observed.Results The total efficiency（95.7%）of the experimental group was significantly higher than that of the control group（75.0%），with significant difference（P＜0.05）；fracture healing rate（95.7%）of the experimental group was significantly higher than that of the control group（70.0%），with significant difference（P＜0.05）；the adverse reaction incidence rate（12.9%）of the experimental group was significantly lower than the control group（55.0%），with significant difference（P＜0.05）.The HSS knee score（92.3±10.2）points of experimental group was significantly better than the control group（65.3±10.8），with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The treatment of fractures of the tibial plateau can be improved by the approach of the upper tibia in the treatment of tibial plateau fractures.

［Key words］Lateral tibial plateau fractures；Fracture fixation；Fracture healing；Adverse reaction

脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折是一種特殊類型的平臺骨折，主要分為外后側(cè)髁骨折和內(nèi)后側(cè)髁骨折，而且對于不同骨折形式的診斷和治療方法存在一定的差異［1，2］。目前對內(nèi)后側(cè)髁骨折的診斷與治療方法已經(jīng)比較成熟，而對外后側(cè)髁骨折的診斷與治療沒有明確的方法，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行固定比較困難，可能的原因是腓骨小頭的遮擋，后期容易出現(xiàn)骨折移位及關(guān)節(jié)面丟失的情況，為了增加后側(cè)骨塊的支撐需要進(jìn)行其他內(nèi)固定，不但增加了手術(shù)難度，而且也增加了患者的費用［3，4］，影響手術(shù)時間與操作，而且易影響手術(shù)療效。腓骨頭上入路治療采用3D-CT或3DDSA進(jìn)行觀察及治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。對治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的研究，不同的學(xué)者得到的結(jié)果不同，因此有必要進(jìn)行本研究，從而探討腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的優(yōu)勢。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2010年1月～2014年12月43例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者進(jìn)行研究，所有患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及脛骨無畸形，無外傷、手術(shù)、關(guān)節(jié)炎病史，無明顯骨質(zhì)改變（骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生或骨贅形成等），具有正?；顒幽芰?；入院時均表現(xiàn)為傷側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)前均行CT三維重建及MRI檢查而確診［6］。排除其他性質(zhì)的骨折、血管損傷患者。根據(jù)治療方法不同將43例患者分為試驗組和對照組，其中試驗組23例，男15例，女8例，年齡22～58歲，平均（36.9±10.2）歲；交通傷16例，高處墜落7例。對照組20例，男15例，女5例，年齡21～59歲，平均（35.8± 10.4）歲；交通傷16例，高處墜落4例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

入院后均將患者的患肢采用石膏托進(jìn)行固定，CT檢查明確骨折類型情況，均明確存在脛骨平臺后外側(cè)骨折。然后對患者進(jìn)行常規(guī)抬高患肢、靜脈點滴甘露醇及七葉皂苷注射液進(jìn)行脫水治療，待患者的腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后再進(jìn)行手術(shù)［7］。

試驗組：首先對23例患者進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者選擇平臥位，將膝部墊高，大腿根部上氣囊止血帶后手術(shù)。采用膝關(guān)節(jié)偏后的外側(cè)切口，相當(dāng)于髕骨上緣水平做一個彎曲形切口，直至脛骨的前外側(cè)緣，沿脛骨骨膜下剝離脛前肌，至腓骨頭關(guān)節(jié)面。繼續(xù)沿腓骨頭上緣向后側(cè)剝離，利用拉鉤將外側(cè)副韌帶向后側(cè)牽開，稍內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨，沿外側(cè)半月板下方橫形切開關(guān)節(jié)囊，暴露整個外側(cè)平臺關(guān)節(jié)腔及塌陷骨折端。采用復(fù)位、植骨支撐、塑形后的接骨板固定，術(shù)后留置負(fù)壓引流管后，關(guān)閉切口，術(shù)后伸膝位支具固定［8］。具體操作結(jié)果見圖1、2。

對照組：采用常規(guī)的手術(shù)方法，20例患者進(jìn)行硬膜下或硬膜外麻醉或全身麻醉后，采用外側(cè)入路和后外側(cè)入路，對骨折采用復(fù)位、植骨支撐及接骨板固定。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1治療效果判定［9］顯效：治療后患者的癥狀消失，骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，正常工作；有效：治療后患者的癥狀基本消失，骨折部分愈合，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，需要在輔助下工作；無效：治療后患者的癥狀無改善，骨折無愈合或加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［10］治療后隨訪1年，觀察患者的骨折愈合情況，表現(xiàn)出局部無異常活動、骨折部無疼痛感、X線片顯示骨折線模糊、功能測定正常為骨折愈合。

1.3.3膝關(guān)節(jié)功能的評價采用HSS評分［11］對患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，主要對患者的疼痛（30分）、關(guān)節(jié)功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及穩(wěn)定性（10分）進(jìn)行評價，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的關(guān)節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1　術(shù)前CT三維重建

圖2　術(shù)中鋼板安放

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較

試驗組的總有效率（95.7%）明顯高于對照組（75.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。治療后的X線片見圖3。

2.2兩組患者骨折愈合率和不良反應(yīng)情況比較

試驗組患者的骨折愈合率（95.7%）明顯高于對照組（70.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率（12.9%）明顯低于對照組（55.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者治療前后HSS評分比較

試驗組治療后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分為（92.3± 10.2）分，對照組的膝關(guān)節(jié)功能HSS評分為（65.3±10.8）分，兩組患者的HSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

圖3　術(shù)后復(fù)查X線正側(cè)位片

表1　兩組患者治療效果比較［n（%）］

表2　兩組患者骨折愈合率和不良反應(yīng)情況比較［n（%）］

表3　兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，分）

表3　兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，分）

組別n治療前治療后t值P試驗組對照組t值P 23 20 32.3±11.3 33.6±10.3 1.002＞0.05 92.3±10.2 65.3±10.8 4.986＜0.05 6.326 4.249＜0.05＜0.05

3　討論

脛骨平臺骨折是最強(qiáng)大的外翻應(yīng)力合并軸向載荷作用的結(jié)果。研究顯示［12］55%～70%的脛骨平臺骨折是脛骨外髁骨折，而且只有外翻應(yīng)力、垂直壓應(yīng)力，其骨折類型與外力作用的方向及膝關(guān)節(jié)屈曲角度相關(guān)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度增加，骨折線則偏后［13］。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù)是治療脛骨平臺外后側(cè)骨折所必須采用的方法，然而目前采用單純前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定植骨治療的方法，目前文獻(xiàn)報道較少，療效不一。

脛骨平臺外側(cè)、后側(cè)的穩(wěn)定性，決定了膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、抗外翻的穩(wěn)定性［14］。脛骨平臺外側(cè)肌肉、韌帶的附力特點，提示在治療脛骨外后側(cè)平臺骨折時需要堅強(qiáng)的內(nèi)固定或者石膏、支具加固，防止骨塊再次移位，但長時間的外固定將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙。膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，股骨后髁對脛骨平臺強(qiáng)大的擠壓應(yīng)力，提示除了堅強(qiáng)的內(nèi)固定，需螺釘穩(wěn)定的軟骨下支撐力防止關(guān)節(jié)軟骨面再次塌陷，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［15］。因此在治療上要根據(jù)患者的情況進(jìn)行合理的治療。

許多學(xué)者［16-19］認(rèn)為采用后側(cè)切口或前外側(cè)聯(lián)合后側(cè)切口行切開復(fù)位脛骨平臺，前外側(cè)、后外側(cè)分別采用鋼板內(nèi)固定，但后側(cè)入路均需在重要神經(jīng)、血管平面操作，風(fēng)險高，過多的剝離肌肉、肌腱的附力點，破壞軟組織供血，增加了骨延遲愈合、骨不愈合的風(fēng)險，降低后期后群肌肉力量，多切口增加患者的創(chuàng)傷，增加切口臨近皮瓣的壞死及感染，加重瘢痕粘連，影響后期功能的恢復(fù)?，F(xiàn)有的脛骨近端外側(cè)Liss板、高爾夫板、T型板、L型板對脛骨外后側(cè)的包容力不夠，鋼板厚度、寬度過大不能方便地通過脛腓骨近端關(guān)節(jié)面上方間隙，且內(nèi)外側(cè)方向的布釘結(jié)構(gòu)，缺少前后方向布釘，對后側(cè)骨塊不能提供有效的把持力及軟骨下支撐力［20］。目前研究的結(jié)果顯示脛腓骨上關(guān)節(jié)面的損傷或腓骨頭部分損傷是否會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、是否需要修復(fù)等問題還存在一定的爭議。但是通過本次研究可以得出采用腓骨頭上入路治療可以起到很好的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究通過對傳統(tǒng)手術(shù)方法與腓骨頭上入路治療進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腓骨頭上入路治療的總有效率為95.7%，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)的75.0%，隨訪1年后，試驗組患者的骨折愈合率為95.7%，1例患者在恢復(fù)過程干重活故未愈合，而傳統(tǒng)手術(shù)患者14例骨折愈合（70.0%），試驗組發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為12.9%，其明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)的55.0%。試驗組關(guān)節(jié)功能HSS評分也明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組患者。由此可見采用腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折可以更好地治療該骨折，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的骨折愈合率和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，采用腓骨頭上入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折可以提高患者的骨折愈合率，安全且功能恢復(fù)好。

［1］張鵬，李成亮，陳芳建，等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨外側(cè)平臺后外側(cè)劈裂塌陷骨折［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29（9）：1072-1075.

［2］Chen HW，Liu GD，Ou S，et al.Open reduction and internal xation of posterolateral tibial plateau fractures through bula osteotomyfree posterolateral approach［J］.J Orthop Trauma，2014，28（9）：513-517.

［3］張建華，李玉前，王曉東，等.改良的后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折22例臨床分析［J］.南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，34（1）：69-71.

［4］Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，et al.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation［J］. Knee，2012，19（1）：51-54.

［5］李艷超，劉鋒，王學(xué)文.后內(nèi)、后外側(cè)入路治療脛骨平臺后髁骨折的臨床報道［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（2）：59-61.

［6］何建華.改良前外側(cè)入路脛骨近端鎖定加壓鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（1）：86-89.

［7］Jia Y，Gou W，Wang Y，et al.Anatomic；proximity of the peroneal nerve to the posterolateral corner of the knee determined by MR imagine［J］.Knee，2012，19（6）：766-768.

［8］劉建，茍景躍，劉遠(yuǎn)祿.后側(cè)入路內(nèi)固定治療46例累及脛骨平臺后柱骨折患者的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2344-2346.

［9］黃鵲，張紹東.脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療現(xiàn)狀［J］.東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，33（4）：529-531.

［10］Huang YG，Chang SM.The posterolateral approach for plating tibial plateau fractures：Problems in secondary hardware removal［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（5）：733-734.

［11］易建云，趙隆隊，朱琦.前后聯(lián)合入路治療累及后側(cè)髁的復(fù)雜性脛骨平臺骨折［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（11）：49-52.

［12］Arias-Galoj，Chamorro-Pons M，Avendanoc A.Influence of acidic fibroblast growth factor on bone regene-ration in experimental cranial defects using spongostan and Bio-Oss as protein carriers［J］.J Craniofac Surg，2013，24（5）：1-8.

［13］明文義，溫宏，吳旭東.改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療肝骨平臺后側(cè)骨折［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（18）：3106-3108.

［14］陳杰，胡孫君，陳艦.經(jīng)前、后側(cè)聯(lián)合入路治療肝骨平臺骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15（6）：656-658.

［15］Zhang W，Luo CF，Putnis S，et al.Biomcchanical analysis of four different fixations for the posterolat cral shearing tibial plateau fracture［J］.Knee，2012，19（2）：91-98.

［16］徐石欽，李強(qiáng)，申屠剛，等.復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)時機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：320-323.

［17］朱弈，羅從風(fēng)，楊光，等.脛骨平臺骨折三柱分型的可信度評價［J］.中華骨科雜志，2012，32（3）：254-259.

［18］儲旭東，劉曉暉，陳偉南，等.經(jīng)脛骨小頭上入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的臨床研究［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27（2）：155-159.

［19］Heidari N，Lidder S，Grechenig E，et al.The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau：A cadaver study［J］.J Orthop Trauma，2013，27（4）：221-225.

［20］儲旭東，朱建平，蔡福金，等.脛骨平臺后外側(cè)髁骨折排骨小頭上路設(shè)計及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2012，32（12）：1145-1150.

Clinical study of the fibula head approach in treatment of lateral tibial plateau fractures

YE FangHUANG ShumingLAN Shuhua
Trauma Department of Orthopedics，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R687.3

B

1673-9701（2016）24-0063-04

2016-04-20）

浙江省科技計劃項目（2013C33223）；浙江省麗水市科技計劃項目（2013JYZB32）