姜海利，王 欣

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·論著·

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的產(chǎn)程時限研究

姜海利，王 欣

目的了解剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)的產(chǎn)程時限，以明確VBAC的評估和監(jiān)測要點。方法選取2012年1月—2015年6月到首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)產(chǎn)婦75例，其中經(jīng)陰道成功分娩70例(VBAC，93.3%)，經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗后再次行剖宮產(chǎn)5例(6.7%)。根據(jù)前次剖宮產(chǎn)時機，將70例VBAC產(chǎn)婦分為試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組(n=23)和擇期剖宮產(chǎn)組(n=47)，并記錄其產(chǎn)程。結(jié)果擇期剖宮產(chǎn)組患者的平均年齡低于試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組，產(chǎn)次少于試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦的分娩孕周、孕次、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、超聲檢測子宮下段厚度及胎膜早破、合并糖尿病、合并妊娠高血壓比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組無陰道分娩史產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組無陰道分娩史足月分娩產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒阿氏評分及產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、羊水Ⅲ度、新生兒患病、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論前次分娩是否試產(chǎn)對VBAC產(chǎn)婦的產(chǎn)程時限和妊娠結(jié)局無影響，產(chǎn)程的持續(xù)進展是陰道成功分娩的關(guān)鍵，對于產(chǎn)程停滯或有相關(guān)表現(xiàn)患者，應再次充分評估風險，以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮破裂風險。

剖宮產(chǎn)后陰道分娩；分娩，產(chǎn)道；妊娠結(jié)局

姜海利，王欣.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的產(chǎn)程時限研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(28)：3439-3443.[www.chinagp.net]

JIANG H L,WANG X.Labor time in vaginal birth after cesarean section[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3439-3443.

近年來，隨著全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，剖宮產(chǎn)帶來的社會和專業(yè)問題越來越多。我國自2013年開始實施二胎放開政策，越來越多的剖宮產(chǎn)術(shù)后女性再次妊娠，分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)婦共同面臨的問題。國外實施剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesaren，TOLAC)已有30余年歷史，對于子宮破裂發(fā)生風險及影響因素的研究較為廣泛，對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)的產(chǎn)程也有一定研究。而我國的TOLAC實施時間較短，開展醫(yī)療機構(gòu)也較為有限，故相關(guān)臨床資料較缺乏。如何進行產(chǎn)時監(jiān)測、降低TOLAC風險？前次剖宮產(chǎn)時機是否影響VBAC產(chǎn)程？這些問題均有待進一步的研究明確。本研究分析了75例TOLAC產(chǎn)婦的臨床資料，以明確VBAC的產(chǎn)程時限特點，從而為建立我國VBAC產(chǎn)婦安全評估監(jiān)測體系提供理論依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2012年1月—2015年6月到首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院就診的TOLAC產(chǎn)婦75例。納入標準：(1)產(chǎn)婦及家屬有陰道試產(chǎn)意愿，且簽署陰道試產(chǎn)知情同意書；(2)孕周≥28周；(3)既往有一次剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；(4)距上次分娩間隔≥2年。排除標準：(1)胎位不正(橫位或臀位)；(2)既往有2次及以上剖宮產(chǎn)史或肌瘤剔除史。75例產(chǎn)婦的年齡為26～42歲，平均年齡(33.0±3.5)歲；70例(93.3%)經(jīng)陰道成功分娩，5例(6.7%)經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗后再次行剖宮產(chǎn)。

1.2研究方法由婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生和研究生為調(diào)查員，經(jīng)培訓后，根據(jù)統(tǒng)一調(diào)查表逐項規(guī)范填寫納入產(chǎn)婦分娩信息。主要指標包括姓名、年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、胎膜早破、合并癥(糖尿病、妊娠高血壓)、超聲檢測子宮下段厚度及妊娠結(jié)局等。根據(jù)前次剖宮產(chǎn)時機，將70例VBAC產(chǎn)婦分為試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組(n=23)和擇期剖宮產(chǎn)組(n=47)，并記錄其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。所有資料采用平行錄入，并設(shè)置錄入限制、邏輯檢查等，確保錄入質(zhì)量。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的一般情況比較兩組產(chǎn)婦的平均年齡、產(chǎn)次比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；分娩孕周、孕次、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、超聲檢測子宮下段厚度及胎膜早破、合并糖尿病、合并妊娠高血壓比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較(1)70例產(chǎn)婦中，9例(12.9%)有陰道分娩史，61例(87.1%)無陰道分娩史。有陰道分娩史產(chǎn)婦的總產(chǎn)程中位時間為266(110) min；無陰道分娩史產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程中位時間為270(192) min，第二產(chǎn)程中位時間為20(34) min，總產(chǎn)程中位時間為315(205) min。兩組無陰道分娩史產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。(2)70例產(chǎn)婦中，54例(77.1%)足月分娩，其中7例(13.0%)有陰道分娩史，47例(87.0%)無陰道分娩史。有陰道分娩史產(chǎn)婦的總產(chǎn)程中位時間為266(200) min；無陰道分娩史產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程中位時間為300(220) min，第二產(chǎn)程中位時間為20(37) min，總產(chǎn)程中位時間為320(210) min。兩組無陰道分娩史足月分娩產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表1　兩組患者一般情況比較

注：a為t值；-為采用Fisher確切概率法

表2兩組無陰道分娩史產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較〔M(QR)，min〕

Table 2Comparison of labor time of pregnant women without vaginal delivery history in two groups

組別例數(shù)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程總產(chǎn)程試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組18265(225)35(37)295(220)擇期剖宮產(chǎn)組43290(165)19(30)320(210)Z值-0.182-1.123-0.024P值0.8560.2610.981

表3兩組無陰道分娩史足月分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較

〔M(QR)，min〕

Table 3Comparison of labor time of term delivery women without vaginal delivery history in two groups

組別例數(shù)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程總產(chǎn)程試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組14265(255)35(43)295(285)擇期剖宮產(chǎn)組33300(175)19(33)338(200)Z值-0.489-1.199-0.314P值0.6250.2310.753

2.3產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局(1)5例產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗，再次行剖宮產(chǎn)。其中1例子宮破裂，產(chǎn)后大出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，新生兒重度窒息；另外4例再次行剖宮產(chǎn)，指征為相對頭盆不稱1例、胎兒窘迫3例，決定行剖宮產(chǎn)時宮口開大分別為3、3、5、2 cm，自臨產(chǎn)到行剖宮產(chǎn)的中位時間為533(100) min。(2)70例陰道試產(chǎn)成功，產(chǎn)后出血4例(出血量520～850 ml)，原因均為子宮收縮乏力。巨大兒3例(4.3%)，其中1例采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，新生兒體質(zhì)量4 520 g，臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展順利，第一產(chǎn)程時間為420 min、第二產(chǎn)程時間為20 min。

兩組VBAC產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒阿氏(Apgar)評分及產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、羊水Ⅲ度、新生兒患病、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

2.4子宮破裂病例簡介產(chǎn)婦，36歲，孕3產(chǎn)1，孕39+周，頭位，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，因陰道流液5 h入院。既往體健，前次因引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)，新生兒體質(zhì)量3 900 g。入院后體檢無異常，胎兒體質(zhì)量約為3 700 g，坐骨結(jié)節(jié)間徑(TO)=8.5 cm。經(jīng)充分溝通后，患者要求陰道試產(chǎn)。出現(xiàn)不規(guī)律宮縮2 d，胎膜早破時間>48 h，宮縮逐漸規(guī)律，患者訴下腹部不適。體檢：子宮放松差，胎心60 次/min，不恢復，考慮子宮破裂，迅速行手術(shù)終止妊娠。新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分分別為2、5、7分，血氣分析示pH 6.7，體質(zhì)量4 250 g。術(shù)后診斷：孕3產(chǎn)2，孕39+周，橫位-左骶前(LSA)剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠、子宮破裂、產(chǎn)后出血(7 000 ml)、失血性休克、DIC、巨大兒、新生兒窒息。

3　討論

據(jù)統(tǒng)計，目前我國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高達54.5%[1]。隨著二胎政策的逐步放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩將更加常見，剖宮產(chǎn)術(shù)后分娩方式的選擇成為廣大產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦共同關(guān)注的焦點。英國皇家婦產(chǎn)科學院指南顯示，VBAC可以減少母體患病風險(如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染)，減少新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合征及遠期并發(fā)癥，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用；但TOLAC的風險也不容忽視，TOLAC產(chǎn)婦的子宮破裂發(fā)生風險約為0.5%，產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生率升高，子宮修補難度增大，存在嚴重切除子宮可能，同時胎兒窘迫、新生兒重度窒息，甚至新生兒死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險加大[2]。為減少母嬰并發(fā)癥，美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)于2004年推薦了TOLAC條件，包括：最多有兩次剖宮產(chǎn)史、胎兒縱產(chǎn)式、子宮無其他瘢痕、無子宮破裂病史、骨盆正常、醫(yī)療單位具有行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)條件[3]。即使如此，MACONES等[4]的回顧性研究結(jié)果表明，TOLAC產(chǎn)婦的

表4　兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

注：a為t值；Apgar評分=阿氏評分；-為采用Fisher確切概率法

子宮破裂發(fā)生率為0.9%，明顯高于再次妊娠計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的0.004%。因此，近年來美國產(chǎn)婦的VBAC率僅為13%。究其原因，一方面是醫(yī)生對剖宮產(chǎn)良好結(jié)局的認同，顧慮由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛；另一方面是患者對VBAC存在風險的恐懼，進而選擇再次剖宮產(chǎn)[5]。

關(guān)于VBAC的產(chǎn)程特點，SONDGEROTH等[6]的研究結(jié)果表明，引產(chǎn)的VBAC產(chǎn)婦宮口為4～10 cm，產(chǎn)程中位時間為5.6 h，而自發(fā)性臨產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程中位時間為3.2 h，但宮口>7 cm后二者產(chǎn)程進展相似，VBAC產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間為8～10 h。本研究中，無陰道分娩史產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程中位時間為270(192) min，第二產(chǎn)程中位時間為20(34) min，總產(chǎn)程中位時間為315(205) min。對于VBAC產(chǎn)婦而言，總產(chǎn)程時間較短，產(chǎn)程進展連續(xù)、快速，與SONDGEROTH等[6]報道一致。既往研究結(jié)果還顯示，產(chǎn)程停滯是TOLAC產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗再次行剖宮產(chǎn)的常見原因，約占38.1%[7]。本研究中4例試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦均表現(xiàn)出產(chǎn)程停滯，決定行剖宮產(chǎn)時宮口開大分別為3、3、5、2 cm，自臨產(chǎn)到剖宮產(chǎn)的中位時間為533(100) min。由此可見，產(chǎn)程進展是VBAC成功的關(guān)鍵因素之一，對于有產(chǎn)程停滯表現(xiàn)的TOLAC患者，應再次評估產(chǎn)程停滯原因和梗阻因素，積極手術(shù)可以降低子宮破裂發(fā)生風險。

無論是剖宮產(chǎn)前還是剖宮產(chǎn)后，前次分娩史均是VBAC成功的有利因素[8]。對于前次分娩經(jīng)歷產(chǎn)程試產(chǎn)的患者，再次陰道分娩時產(chǎn)程進展是否與陰道經(jīng)產(chǎn)者相似，是否較前次擇期剖宮產(chǎn)者進展更快？前次擇期剖宮產(chǎn)者，由于未經(jīng)歷產(chǎn)程，再次陰道分娩時是否與初產(chǎn)婦相似，產(chǎn)程時限是否較長，是否不利于試產(chǎn)成功？這些問題一直困擾著臨床醫(yī)師。國外研究結(jié)果表明，VBAC產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間與自然臨產(chǎn)孕婦大致相同，但研究并未分析前次剖宮產(chǎn)原因及時機[9]。本研究中，試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的第一、二產(chǎn)程時間與擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦無差異，即使在除早產(chǎn)外的54例足月分娩產(chǎn)婦中，兩組的產(chǎn)程時間亦無差異，且兩組間母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況無差異。由此可見，前次分娩是否陰道試產(chǎn)并不影響VBAC的產(chǎn)程時間和妊娠結(jié)局。

目前影響TOLAC產(chǎn)婦的主要因素為子宮破裂和胎兒相關(guān)問題[10]，這些不良結(jié)局嚴重影響了孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)。本研究中存在1例子宮破裂產(chǎn)婦，術(shù)前未診斷為巨大兒，引產(chǎn)過程中潛伏期較長，產(chǎn)程進展緩慢，產(chǎn)程中曾出現(xiàn)宮縮乏力表現(xiàn)，臨床醫(yī)師未意識到梗阻性難產(chǎn)的可能，未及時終止妊娠?？梢?，對于TOLAC過程中，胎兒偏大、不規(guī)律宮縮時間長、產(chǎn)程進展緩慢者，應再次評價其陰道試產(chǎn)可能，及時發(fā)現(xiàn)危險因素并處理。當然，胎兒偏大不是TOLAC的絕對禁忌證，產(chǎn)前評估務必根據(jù)骨盆、胎兒入盆情況、宮頸條件等多種因素進行綜合評價，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯表現(xiàn)，應再次評估、剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究中，VBAC產(chǎn)婦的巨大兒發(fā)生率為4.3%，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，體質(zhì)量為4 520 g，試產(chǎn)前曾因胎兒體質(zhì)量過大，建議行剖宮產(chǎn)，但臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展順利，第一、二產(chǎn)程時間分別為420、20 min，最終安全分娩。由此可見，反復進行評估是VBAC產(chǎn)程監(jiān)測不可或缺的環(huán)節(jié)。

通過對本研究70例VBAC產(chǎn)婦臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程持續(xù)進展是VBAC的關(guān)鍵因素，是產(chǎn)程監(jiān)測的重點；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)是否陰道試產(chǎn)并不影響VBAC的產(chǎn)程時限，對于前次計劃手術(shù)產(chǎn)婦，TOLAC是可行的；對于TOLAC產(chǎn)婦，反復評價母胎情況，有產(chǎn)程進展停滯表現(xiàn)時，警惕子宮破裂。因此，臨床工作中應注意選擇合適的TOLAC病例，充分與患者溝通，幫助患者樹立陰道分娩信心；產(chǎn)程中密切監(jiān)測母胎情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并及時處理。

本研究的70例VBAC產(chǎn)婦中，9例有陰道分娩史，因為前次分娩史是公認的VBAC成功因素，故本研究在對VBAC產(chǎn)程時間進行統(tǒng)計分析時剔除了該9例產(chǎn)婦，以避免其影響研究結(jié)果。當然，本研究也具有一定的局限性，如：(1)樣本量偏少；(2)未計算TOLAC失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，只對成功產(chǎn)婦相關(guān)數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析；(3)納入產(chǎn)婦的宮口檢查遵循潛伏期1次/4 h、活躍期1次/h，故未能對宮口擴張1 cm的產(chǎn)程時間進行準確評估和計算。進一步的研究，本課題組將擴大樣本量，通過更多的臨床監(jiān)測和統(tǒng)計學方法來計算更準確的產(chǎn)程時間，以積累我國的相關(guān)循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，總結(jié)適合我國人群的產(chǎn)程時限特點，為TOLAC的產(chǎn)程觀察提供依據(jù)。

作者貢獻：姜海利進行試驗設(shè)計、評估與實施，資料收集，撰寫論文、成文并對文章負責；王欣進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Labor Time in Vaginal Birth after Cesarean Section

JIANGHai-li,WANGXin.

DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor:WANGXin,DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China;E-mail:wx1501@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the labor time in vaginal birth after cesarean section(VBAC) so as to get definite evaluating and monitoring points of VBAC.Methods75 pregnant women who underwent trial of labor after cesarean(TOLAC) in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University from January 2012 to June 2015 were selected.Among them,70 cases(VBAC,93.3%) had successful vaginal delivery,5 cases(6.7%) with unsuccessful vaginal trial production underwent cesarean section again.According to the timing of previous cesarean section,70 pregnant women with VBAC were divided into cesarean section after vaginal trial of production group(n=23) and elective cesarean section group(n=47),and their stages of labor were recorded.ResultsThe average age and parity of patients in elective cesarean section group were respectively younger and less than those of patients in cesarean section after vaginal trial of production group(P<0.05);the comparison of gestational age,times of pregnancy,pre-pregnancy BMI,prenatal BMI,thickness of lower uterine segment and premature rupture of membrane through ultrasonic testing,and proportion of gestational diabetes and pregnancy complicated with hypertension among pregnant women in two groups was not significantly different(P>0.05).There was no significant difference in times of the first stage of labor,the second stage of labor and total stage of labor among pregnant women with no history of vaginal delivery in two groups(P>0.05);there was no significant difference in times of the first stage of labor,the second stage of labor and total stage of labor among term delivery women with no history of vaginal delivery in two groups(P>0.05).The amount of postpartum hemorrhage,neonatal weight,neonatal Apgar score,and the proportion of puerperal infection,fetal distress,amniotic fluid Ⅲ,neonatal morbidity,forceps delivery and maternal postpartum hemorrhage among pregnant women in two groups were not significantly different(P>0.05).ConclusionThere is no effect of VBAC pregnant women with or without trial production in previous delivery on labor time and pregnancy outcome,the persistent progress of labor time is key to the successful vaginal delivery.Risks should be fully evaluated again for patients with labor stagnation or related manifestations,so as to reduce the risk of uterine rupture after cesarean section.

Vaginal birth after cesarean;Labor,obstetric;Pregnancy outcome

北京市科委首都臨床特色應用研究與成果推廣(Z151100004015241)

100026 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)一科

王欣，100026 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)一科；E-mail：wx1501@aliyun.com

R 714.3

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.011

2016-04-22；

2016-08-19)