黃　悅，楊　濤

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400）

穩(wěn)心顆粒與倍他樂克治療室上性早搏的成本效果分析

黃悅，楊濤

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400）

［目的］比較聯(lián)用穩(wěn)心顆粒/倍他樂克和單用倍他樂克治療室上性早搏的療效和費用，并進行成本效果分析，為臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。［方法］將2014年10月—2015年10月期間于本院接受治療的136例室上性早搏患者納入研究，按治療方案分為2組：聯(lián)合用藥組（穩(wěn)心顆粒聯(lián)合倍他樂克）和倍他樂克組（單用倍他樂克）。治療4周后統(tǒng)計兩組患者的療效和費用，采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）評價患者生活質(zhì)量。根據(jù)隨訪結(jié)果采用成本效果分析的方法計算兩種治療方案的成本效果比和增量成本效果比。［結(jié)果］聯(lián)合用藥組患者治療有效率和生活質(zhì)量改善均優(yōu)于倍他樂克組（P＜0.05），兩組患者治療成本分別為326.2元和22.3元，成本效果比分別為388.3和30.1，增量成本效果比為3 039。［結(jié)論］聯(lián)合用藥治療室上性早搏能夠明顯提高臨床療效。成本效果分析結(jié)果提示聯(lián)合用藥雖然效果好但花費也高，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度并不能完全推薦聯(lián)合用藥，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者身體和經(jīng)濟狀況合理選擇治療方案。

穩(wěn)心顆粒；倍他樂克；室上性早搏；成本；效果分析

室上性早搏是臨床最常見的心律失常之一，多見于植物神經(jīng)功能紊亂、冠心病、心肌炎、擴張型心肌病等患者。目前常用的抗心律失常藥物雖然取得了良好的臨床療效，但不良反應(yīng)較多，使用不當反而弊大于利［1-2］。倍他樂克和穩(wěn)心顆粒是近年來治療室上性早搏的常用藥，目前兩種藥物的對比研究較多，但何種方案更加合理仍然存在爭議［3-5］。成本效果分析同時考慮了藥物的費用和療效，因而能夠更加客觀的評估不同治療方案的優(yōu)劣。目前國內(nèi)利用成本效果分析的方法研究穩(wěn)心顆粒和倍他樂克的報道較少，因此我們采用該方法對兩種藥物治療室上性早搏的療效進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1　對象和方法

1.1病例納入和排除標準2014年10月—2015年10月期間于本院住院及門診就診的患者按以下標準納入和排除病例：1）年齡≥18周歲。2）心電圖及24 h動態(tài)心電圖（Holter）檢查為頻發(fā)性室上性早搏（＞6次/min）。3）有心悸、胸悶、乏力、胸前區(qū)不適等癥狀。4）癥狀持續(xù)一個月以上。5）既往雖患有心臟疾病但無明顯心率失常改變。6）證型主要為氣陰兩虛，心脈瘀阻。7）患者對本研究表示知情同意。排除標準：1）病情危重，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）III級以上（如心肌梗死）。2）因其他原因?qū)е禄颊咧委熐吧钯|(zhì)量極差或生活不能自理。3）認知功能障礙。4）伴有明顯二聯(lián)律、三聯(lián)律、心率過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴重心律失常。5）肝腎損害及電解質(zhì)異常。6）患者未簽署知情同意書。依據(jù)上述標準篩選和排除患者后，按隨機數(shù)字法將入組患者隨機分為聯(lián)合用藥組和倍他樂克組。本研究經(jīng)倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2給藥方法聯(lián)合用藥組：穩(wěn)心顆粒l包（9 g），每日3次，開水沖服；倍他樂克起始用量12.5 mg，每日2次，根據(jù)癥狀可適當調(diào)整，療程4周。倍他樂克組：起始倍他樂克劑量12.5 mg，每日2次，根據(jù)癥狀亦可調(diào)整劑量，最大到25 mg，每日2次，療程4周。用藥期間密切觀察患者癥狀、體征（如心律、心率、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)等），每周復(fù)查心電圖1次。療程結(jié)束4周后行Holter檢查。

1.3療效評定療程結(jié)束后由未參加治療的醫(yī)師完成隨訪。參照衛(wèi)生部制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》對患者療效進行評價，顯效：臨床癥狀消失或基本消失，早搏消失或減少90%以上。有效：臨床癥狀明確改善，早搏減少50%～90%。無效：臨床癥狀無明顯變化，早搏無明顯變化或減少＜50%。采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）評價患者生活質(zhì)量。EQ-5D包括5個維度：行動能力、自己照顧自己的能力、日常活動能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個維度又包含3個水平：沒有任何困難、有些困難、極度困難。相關(guān)系數(shù)換算采用國際公認的英國標準。

1.4成本效果分析根據(jù)患者治療費用和生活質(zhì)量評分結(jié)果，計算兩組治療方案的成本效果比（CER），CER表示患者療效每增加1個單位所需的成本，計算公式：CER=費用（Cost）/療效（Effectiveness）。而后計算增量成本效果比（ICER），計算公式：ICER=△C/ △E=（A方案費用-B方案費用）（/A方案療效-B方案療效），用以分析兩種治療方案的相對經(jīng)濟性和有效性。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。對兩組患者資料進行統(tǒng)計描述。定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗；P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究共142例患者納入研究，6例患者（聯(lián)合用藥組4例，倍他樂克組2例）末次隨訪時失聯(lián)或拒絕隨訪，因此本研究共136例患者完成隨訪，有效隨訪率95.8%。聯(lián)合用藥組患者共70例，男31例，女39例；倍他樂克組患者66例，男32例，女34例。治療前兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

治療期間無患者癥狀發(fā)生惡化。如表2示：聯(lián)合用藥組患者總體有效率、癥狀改善率和生活質(zhì)量改善情況均明顯優(yōu)于倍他樂克組（P＜0.05）。雖然聯(lián)合用藥組患者治療后早搏次數(shù)低于倍他樂克組，但兩組統(tǒng)計學(xué)上差異無顯著性（P＞0.05）。

表1　兩組患者一般資料對比Tab.1　Comparison the general information of patients of two groups 例

表2　兩組患者療效和生活質(zhì)量對比Tab.2　Comparison of the curative effect and quality of life between two groups

聯(lián)合用藥組3例患者發(fā)生上腹部不適，2例發(fā)生頭暈，1例發(fā)生血壓不穩(wěn)，均未予特殊處理。倍他樂克組患者2例發(fā)生上腹部不適，2例發(fā)生頭暈，3例發(fā)生竇性心動過緩，1例血壓控制不佳，未予特殊處理或給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)發(fā)生率倍他樂克組（12.1%）高于聯(lián)合用藥組（8.6%）。兩組患者治療前后肝腎功能及電解質(zhì)均無明顯變化。

療程束后，聯(lián)合用藥組和倍他樂克組患者治療費用分別為326.2元和22.3元，成本效果比分別為388.3和30.1，增量成本效果比為3039，說明聯(lián)合用藥雖然療效好但花費高，倍他樂克雖然療效差，但花費較低。

療程結(jié)束后，筆者根據(jù)本院倍他樂克和穩(wěn)心顆粒的單價（元/盒）和藥品使用數(shù)量（盒）對兩組患者的總體治療費用（成本）進行計算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組和倍他樂克組的治療費用分別為326.2元和22.3元，本研究中成本效果分析中的"效果"以患者生活質(zhì)量（EQ-5D）表示。根據(jù)計算公式我們得出聯(lián)合用藥和單用倍他樂克的成本效果比分別為388.3 和30.1，增量成本效果比為3039，說明聯(lián)合用藥雖然療效好但花費高，倍他樂克雖然療效差，但花費較低。

3　討論

藥物治療一直是控制室上性早搏的主要手段，常用西藥雖療效滿意，但有增加死亡率和誘發(fā)新的心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等風(fēng)險，因此如何選擇既能保證療效又能減少并發(fā)癥的藥物成為目前臨床研究的熱點問題［1，3，6-8］。穩(wěn)心顆粒由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成，能夠活血化瘀、改善微循環(huán)、增加冠脈流量，是中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代科學(xué)結(jié)合而成的新型藥物，其主要作用機制是通過增加心肌細胞膜鉀外流同時抑制鈉內(nèi)流，延長心肌細胞內(nèi)外膜動作電位，減少心室復(fù)極離散度等作用改善心臟功能，對多種心臟疾病都有良好的臨床療效［3-6，9］。

近年來穩(wěn)心顆粒的臨床應(yīng)用越來越廣泛，相關(guān)的研究報道也較多。多數(shù)研究提示單用或聯(lián)用穩(wěn)心顆粒治療心律失常均可取得滿意的臨床療效。瞿家武等［4］采用隨機單盲對照方法觀察了穩(wěn)心顆粒、倍他樂克及兩藥聯(lián)用治療室上性早搏的療效與安全性，結(jié)果提示穩(wěn)心顆粒組和倍他樂克組患者療效無顯著性差異，但聯(lián)合用藥療效明顯優(yōu)于單獨用藥；兩藥合用在提高療效的同時可以減少倍他樂克的應(yīng)用劑量和不良反應(yīng)。許多研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒治療功能性和器質(zhì)性心律失常均有良好的療效，不僅安全性高而且無致新發(fā)心律失常的作用［5，9-13］。譚崢等［10］認為穩(wěn)心顆粒不僅可以有效治療室性早搏，而且具有改善血管內(nèi)皮功能的作用。林燕等［11］認為穩(wěn)心顆粒治療室性期前收縮，尤其是功能性室性期前收縮療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)。這些結(jié)論與我們的研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的安全性較高，不良反應(yīng)少，治療期間患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；聯(lián)合用藥不僅能夠有效減少患者的早搏次數(shù)，而且能夠顯著增加藥物的療效。目前，許多研究僅僅將治療有效率作為藥物評價的唯一標準，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)療效明顯的治療方案在改善患者生活質(zhì)量方面并不一定具有優(yōu)勢，例如股骨頸骨折患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后雖然關(guān)節(jié)功能優(yōu)于接受內(nèi)固定的患者，但由于老年人生活要求低，因而兩種手術(shù)術(shù)后患者的生活質(zhì)量無明顯差異［14］。因此，為了詳細評價兩種方案治療效果的優(yōu)劣，筆者也從治療有效率和生活質(zhì)量兩個方面進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥在提高療效的同時也能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，說明聯(lián)合用藥的治療效果較單用倍他樂克明顯提高。

大多數(shù)臨床醫(yī)生僅僅關(guān)心的是治療效果，但在醫(yī)療資源有限或病人經(jīng)濟狀況不佳的情況下，選擇“性價比”較高的治療方案就十分重要。國外研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)治療方案都有相應(yīng)的費用上限，如英夫利昔單抗治療兒童克羅恩病每年費用上限約2～3萬英鎊，一旦醫(yī)療費用超過支付意愿，由此產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔反而會影響患者及家屬隨后的正常生活［15］。成本效果分析（CEA）是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)常用的評估方法，其原理是通過比較不同治療方案的療效和費用，評價不同方案的優(yōu)劣，研究結(jié)果具有準確性高、客觀性強等特點。目前國外利用該方法進行了多項臨床研究，國內(nèi)臨床實例則少有報道［14，16］。CER是成本效果分析的常用指標，可以評價單個治療方案的經(jīng)濟性和有效性，但對不同方案的評價有限；ICER可以對不同方案進行比較。根據(jù)△C和△E的取值，可以將ICER的結(jié)果分為如下情況：1）△C＜0，△E＞0，ICER為負值，推薦A方案。2）△C＞0，△E＜0，ICER為負值，推薦B方案。3）△C＜0，△E＜0，ICER為正值，A方案療效差但花費也少。4）△C＞0，△E＞0，ICER為正值，A方案療效好但花費也高［15］。通過以上結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的療效雖然優(yōu)于倍他樂克，但同時花費也較高，并不能完全推薦聯(lián)合用藥方案，如何選擇藥物需要醫(yī)生根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況和病情做出決定。雖然本研究中兩組患者整體花費都不高，大多數(shù)患者都能夠負擔起相關(guān)醫(yī)療費用，但對于花費較高的治療項目，如股骨頸骨折，成本效果分析的意義則可能更為顯著［14-18］。值得注意的是，中國是發(fā)展中國家，部分偏遠地區(qū)人均收入仍然較低，醫(yī)療資源仍顯不足。對于這部分患者（尤其是基本生活存在困難的患者），倍他樂克雖然療效相對較差，但也不失為一種合理的治療方案。

本研究優(yōu)勢在于：1）隨機對照研究，結(jié)果準確性高。2）利用成本效果分析方法從藥物經(jīng)濟學(xué)和臨床兩個角度對不同方案進行評價。3）采用國際較為流行的EQ-5D評分表評價患者生活質(zhì)量，提高了療效評估的準確性［19-21］。目前EQ-5D經(jīng)過了國內(nèi)外學(xué)者的大量研究，其作為評價生活質(zhì)量指標的客觀性和準確性已經(jīng)得到公認，而且對中國人群同樣具有良好的適用性［20］。4）補充成本效果分析的臨床實例，推廣該方法在國內(nèi)的應(yīng)用。本研究也存在局限性：1）病例數(shù)較少，無法進行年齡分組研究。2）非多中心研究，結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，穩(wěn)心顆粒/倍他樂克聯(lián)合應(yīng)用和倍他樂克單獨應(yīng)用治療室上性早搏均可取得良好的臨床療效，兩組患者生活質(zhì)量均可顯著提高。雖然聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單用倍他樂克，但總費用也明顯偏高。因此筆者認為，對于經(jīng)濟狀況較好的患者，聯(lián)合用藥可作為首選治療方案，對于經(jīng)濟狀況較差，病情尚不嚴重的患者，倍他樂克也是合理的治療方法，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇最佳的治療方案。

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（本文編輯：滕曉東，張震之）

Wenxin granule and metoprolo for superventricular premature beat：a cost-effectiveness analysis

HUANG Yue，YANG Tao
（Tianjin Beichen Chinese Medicine Hospital，Tianjin 300400，China）

［Objective］To compare the combination of Wenxin granule and metoprolo and single metoprolo for superventricular premature beat with cost-effectiveness analysis from health economic evaluation perspective.［Methods］The 136 patients with superventricular premature beat were admitted into our study from October 2014 to October 2015 and divided into 2 groups including combination group and metoprolo group according to treatment plan.After 4 weeks treatment we evaluated the clinical effects and quality of life for the patients in the 2 groups.EQ-5D scale was applied for quality of life evaluation.Eventually these data were used for cost effectiveness analysis.［Results］The cilinical outcome of combination group was better than that in single metoprolo group（P＜0.05）.The total cost of combination group and single metoprolo group was 326.2 yuan and 22.3 yuan respectively.Therefore the cost effectiveness ratio（CER）was 388.3 and 30.1，and the ICER was 3 039 which means the patients in combination group spend more money but also receive better results.［Conclusion］Combination treatment plan can provide better clinical outcome，however the total cost is also higher than single metoprolo treatment.Therefore the combination treatment maybe not the best choice for all the patients，doctors should choose the right plan according to the patients’actual situation.

Wenxin granule；metoprolo；superventricular premature beat；cost-effectiveness analysis

R541.7

A

1672-1519（2016）09-0525-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.09.04

2016-04-28）

黃悅（1975-），男，主治醫(yī)師，主要研究方向為中西醫(yī)結(jié)合臨床工作。

楊濤，E-mail：512721603@qq.com。