吳凡偉

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東　深圳518105）

電針刺激足三里穴對(duì)膿毒證患者炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響*

吳凡偉

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東深圳518105）

目的觀察電針刺激足三里穴對(duì)膿毒癥患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響。方法將50例膿毒癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各25例，對(duì)照組參照2008年國際拯救膿毒癥指南推薦的治療方案，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針刺激雙側(cè)足三里穴。分別于入院前及入院3 d、7 d后記錄患者的急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、CD4+、CD8+等指標(biāo)數(shù)值，并比較兩組患者的住院期間多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率和28 d死亡率。結(jié)果與治療前比較，兩組患者治療后每個(gè)時(shí)點(diǎn)的APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT、Lac水平均有不同程度的下降，CD4+、CD8+含量均有不同程度的上升，組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組和針刺組MODS發(fā)生率分別為36.00%和24.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組28 d死亡率為28.00%，明顯高于針刺組的8.00%（P＜0.05）。結(jié)論電針足三里穴具有減輕膿毒癥患者的促炎和抗炎反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)抗炎與促炎反應(yīng)趨向平衡，其機(jī)制與減少體內(nèi)促炎和抗炎介質(zhì)的釋放相關(guān)。同時(shí)電針足三里穴還能降低MODS的發(fā)生率和病死率，改善膿毒癥預(yù)后。

膿毒癥電針足三里穴炎癥反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of inflammatory response and immune function in septic patients by electro-acupuncture upon zusanli.M ethods：50 septic patientswere divided into two groupswith 25 in each group.Both groupswere treated based on the therapeutic regimen suggested by the Guideline of Surviving Sepsis Campaign 2008，while the experimental group took an supplement treatment of electro-acupuncture on bilateral acupointof Zusanli（ST36）.The score of APACHE IIand the values of observation indexes such as CRP、PCT、Lac、IL-6、IL-10、CD4+、CD8+prior to and 3 d，7 d after admission were recorded and analysed，the incidence ofMultiple Organ Dysfunction Syndrome（MODS）in hospitalization andmortality of 28 d were also traced. Results：The score of APACHE IIand the values of observation indexes such as CRP、PCT、Lac、IL-6、IL-10 decreased in varying extents and the concentration of CD4+、CD8+increased in varying extents in different time point in the two groups after treatment.However，the electro-acupuncture group changed more greatly with statistically significance（P＜0.05）.The incidence of MODS in hospitalization in the control group and experimental group were 36.00%and 24.00%each，while themortality of 28 d were 28.00%and 8.00%each.And there were statistically significance between two groups（P＜0.05）.Conclusion：Electro-acupuncture upon Zusanli（ST36）can ameliorate pro-inflammatory and anti-inflammatory responses，modulate the equilibrium of the two，reduce the release of pro-inflammatory and anti-inflammatory mediators，ameliorate the injury to the body by the mediators，mitigate the inflammatory reaction，regulate the immune function of patients with sepsis，lower the incidence of MODSand mortality，improve the prognosis of the disease，so itworth to be popularized and applied clinically.

【Key words】Sepsis；Electro-acupuncture；Zusanli（ST36）；Inflammatory reaction；Immunoregulation

膿毒癥由于其高發(fā)病率、高死亡率及高治療費(fèi)用，已成為急危重癥領(lǐng)域難以攻克的瓶頸，雖然經(jīng)過數(shù)十年的基礎(chǔ)及臨床研究，但膿毒癥的發(fā)病率和致死率仍然居高不下。有報(bào)道指出，嚴(yán)重膿毒癥的死亡率平均為25%～30%，膿毒性休克甚至可達(dá)40%～70%［1］。面對(duì)如此之高的病死率，國際膿毒癥防治組織在世界范圍內(nèi)遴選數(shù)十名極負(fù)盛名的權(quán)威專家制定了《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克拯救國際指南》，但至今仍未發(fā)現(xiàn)能降低膿毒癥發(fā)病率和死亡率的有效方法［2-4］。近來大量基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)顯示：炎癥反應(yīng)及免疫失衡是膿毒癥重要的發(fā)病機(jī)制，抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)展及適當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)理對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的改善具有一定幫助。中醫(yī)學(xué)的針灸療法特別是針灸治療足三里穴具有良好的抑炎及免疫調(diào)理效應(yīng)，但針刺療法對(duì)膿毒癥患者是否有效及具體效應(yīng)如何，相關(guān)的臨床報(bào)道并不多，本研究通過臨床試驗(yàn)探索電針治療足三里穴對(duì)膿毒癥患者炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇膿毒癥的診斷依據(jù)國際膿毒癥拯救指南（2008）［3］定義的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥18歲；3）患者及其家屬的知情同意；4）獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院后24 h內(nèi)死亡者；2）患者或其家屬拒絕參加者；3）患者同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)或接受其他干預(yù)措施；4）合并急性心梗、急性肺栓塞、急性腸梗阻、急性消化道出血等急性致命疾病。

1.2臨床資料選取2012年1月至2015年6月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院中醫(yī)科及急診科收治的膿毒癥患者50例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和針刺組各25例。其中對(duì)照組男性13例，女性12例；平均年齡（67.30±15.20）歲；肺部感染11例，腸道感染6例，尿道感染4例，膽道感染1例，燒傷感染2例，其他或不明1例。針刺組男性12例，女性13例；平均年齡（63.60±14.80）歲；肺部感染10例，腸道感染7例，尿道感染4例，膽道感染2例，燒傷感染1例，其他或不明1例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均按照國際膿毒癥拯救指南（2008）［3］推薦的治療方案：采用集束化復(fù)蘇策略（Surviving bundles）。聯(lián)合EGDT（Early goal directed therapy）［使中心靜脈壓維持在8～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；平均動(dòng)脈壓＞65mm Hg；尿量＞0.5mL/（kg·h）；中心靜脈氧飽和度＞70%］；應(yīng)用早期廣譜抗生素及抗生素降階梯療法；控制感染源；液體復(fù)蘇（先用1000mL晶體液補(bǔ)液至少30min，再根據(jù)患者反應(yīng)情況調(diào)整補(bǔ)液量及速度，必要時(shí)則選用膠體）；血管活性藥物、升壓藥、正性肌力藥的聯(lián)合應(yīng)用；有指征時(shí)則適當(dāng)選用機(jī)械通氣、類固醇激素、血液制品、鎮(zhèn)靜藥物、腎臟替代等治療措施。針刺組在上述治療的基礎(chǔ)上加用電針刺激足三里穴。操作方法：患者取仰臥位，取雙側(cè)足三里，常規(guī)消毒，以28號(hào)華佗牌針灸針垂直刺入，深度為約1～2寸，得氣后，將XYD-I電針治療儀（安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司提供）與針柄連接，將頻率調(diào)至連續(xù)波，打開電源開關(guān)，調(diào)整電流至患者可以耐受強(qiáng)度范圍，留針30 min，然后關(guān)閉電源，出針，稍用力按壓針刺部位10min。每日2次，療程為7 d。

1.4觀察指標(biāo)分別測(cè)定治療前及治療后3 d、7 d后兩組患者的急性生理與慢性健康（APACHE）評(píng)分，白細(xì)胞數(shù)（WBC），C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、CD4+、CD8+等指標(biāo)水平。其中WBC采用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀自動(dòng)檢測(cè)，CRP使用免疫定量分析儀采用免疫熒光法進(jìn)行測(cè)定（使用南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司的FIA8000型），PCT采用免疫發(fā)光分析法測(cè)定（試劑盒購自德國BRAHMS Diagnostica GmbH公司），Lac采用血乳酸分析儀（YSI1500，SPORT美國血乳酸分析儀）分析，IL-6、IL-10采用放射免疫分析法測(cè)定（試劑盒購自中國同位素公司北方免疫試劑研究所），T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+采用流式細(xì)胞儀（Beckman Coulter，美國）進(jìn)行測(cè)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理與分析。定性資料采用頻數(shù)（百分比）來表示，定量資料以（表示。兩組間均數(shù)比較若方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則采用獨(dú)立樣本t′檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，頻數(shù)分布組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT水平比較見表1。兩組患者治療后每個(gè)時(shí)程的APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT含量均較前一時(shí)程下降，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），其中針刺組較對(duì)照組同一時(shí)程的APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT含量明顯下降，針刺組下降更明顯（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT水平比較（

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT水平比較（

與本組上一時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別　時(shí)間PCT（μg/L）針刺組治療前26.8±14.3（n=25）治療3 d后4.1±2.3*△△治療7 d后0.8±0.2*△28.1±4.3 203.2±51.4（n=25）治療3 d后22.5±3.0**129.7±23.2*6.8±3.2*治療7 d后12.6±3.0**61.1±17.2**2.0±1.1*APACHEⅡ評(píng)分CRP（mg/L）26.9±3.6 200.3±50.9 16.7±2.7**△△106.1±20.7*△△8.9±2.5**△△21.5±13.9**△△對(duì)照組治療前26.5±5.3

2.2兩組患者治療前后Lac、IL-6、IL-10水平比較

見表2。兩組患者治療后各時(shí)程Lac含量均較前一時(shí)程明顯下降（P＜0.05），同時(shí)針刺組Lac含量也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。IL-6含量方面：對(duì)照組僅在治療7 d后有顯著下降（P＜0.05），而針刺組IL-6含量在治療后3 d、7 d均有顯著下降（P＜0.05），并且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。IL-10含量方面：兩組患者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降（P＞0.05），但針刺組IL-10呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì)，而對(duì)照組卻顯示為先降低后升高的趨勢(shì)。

表2　兩組治療前后Lac、IL-6、IL-10水平比較（

表2　兩組治療前后Lac、IL-6、IL-10水平比較（

組別　時(shí)間IL-10（pg/mL）針刺組治療前46.0±28.2（n＝25）治療3 d后40.3±25.4治療7 d后38.4±21.7 Lac（mmol/L）IL-6（pg/mL）5.0±2.1 90.1±30.1 2.9±1.3**60.4±18.7*△0.8±0.5*△39.8±11.9**△△對(duì)照組治療前45.2±22.2 4.9±1.7 90.1±29.2（n＝25）治療3 d后3.5±1.5**78.1±25.3 41.9±19.1治療7 d后1.6±1.0**60.3±18.2*45.3±21.4

2.3兩組患者治療前后CD4+、CD8+水平比較見表3。兩組患者治療后各時(shí)程CD8+含量均較前一時(shí)程明顯上升（P＜0.05），同時(shí)針刺組CD8+上升幅度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。CD4+含量方面：對(duì)照組僅在治療7 d才明顯上升（P＜0.05），而針刺組CD4+含量各個(gè)時(shí)程均較前一時(shí)程上升，且上升幅度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后CD4+、CD8+水平比較（%，

表3　兩組治療前后CD4+、CD8+水平比較（%，

CD4+CD8+33.1±6.1 15.3±6.9 41.3±5.0**△△28.2±4.3**△△49.3±4.2**△△37.9±5.5**△△對(duì)照組　治療前32.7±6.3 16.1±7.3（n＝25）　治療3 d后35.5±5.9 22.7±4.9**治療7 d后39.7±4.7**30.3±5.7**組別　時(shí)間針刺組　治療前（n＝25）　治療3 d后治療7 d后

2.4兩組患者治療期間MODS發(fā)生率及隨訪28 d死亡率比較見表4。治療期間內(nèi)，兩組MODS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），針刺組的28 d死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4　兩組治療期間MODS發(fā)生率及隨訪28 d死亡率比較n（%）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

3　討　論

目前膿毒癥存在發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、治療費(fèi)用高、病情急重等特點(diǎn)，已然成為人類健康的重要威脅之一?，F(xiàn)代專家普遍認(rèn)為膿毒癥的啟動(dòng)同促炎細(xì)胞因子的瀑布樣級(jí)聯(lián)釋放有密切關(guān)系，過度的促炎反應(yīng)會(huì)造成機(jī)體臟腑、組織、系統(tǒng)等不可逆的損害，這在機(jī)體主要表現(xiàn)為炎癥指標(biāo)如CRP、PCT、IL-6的急劇升高［5-6］。本研究表明通過常規(guī)治療［國際膿毒癥拯救指南（2008）推薦的方案］或常規(guī)治療聯(lián)合針刺足三里治療后患者促炎指標(biāo)均迅速下降，說明促炎階段啟動(dòng)已得到明顯干預(yù)。同時(shí)針刺組較比對(duì)照組，炎癥指標(biāo)下降更明顯，說明針刺足三里具有減輕促炎反應(yīng)，降低炎性介質(zhì)水平的作用?，F(xiàn)在研究還認(rèn)為，在經(jīng)歷促炎介質(zhì)大量釋放階段之后，機(jī)體馬上進(jìn)入抗炎階段，抗炎介質(zhì)如IL-10開始大量釋放，機(jī)體逐漸由促炎階段逐漸過渡為抗炎階段，此時(shí)如果抗炎反應(yīng)過于亢進(jìn)，則抗炎介質(zhì)會(huì)大量攻擊機(jī)體的正常細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體臟腑或系統(tǒng)受損，造成比促炎階段更嚴(yán)重的臟腑及系統(tǒng)損傷［5-7］。因此抗炎階段是決定膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究顯示，經(jīng)過常規(guī)治療后，患者體內(nèi)抗炎介質(zhì)如IL-10水平雖然有短暫的下降，但之后又立即上升，說明常規(guī)治療措施并不能逆轉(zhuǎn)抗炎介質(zhì)繼續(xù)上升的趨勢(shì)。而針刺組則呈現(xiàn)逐步下降趨勢(shì)，證實(shí)針刺足三里不僅能截?cái)嗫寡捉橘|(zhì)的繼續(xù)上升趨勢(shì)，甚至能下調(diào)機(jī)體的抗炎介質(zhì)水平，減輕抗炎介質(zhì)對(duì)機(jī)體的損傷，進(jìn)一步說明了針刺足三里不僅能干預(yù)體內(nèi)促炎介質(zhì)的啟動(dòng)和釋放過程，還能調(diào)節(jié)機(jī)體的促炎-抗炎反應(yīng)平衡，減少抗炎介質(zhì)的釋放，減少炎癥因子對(duì)機(jī)體的損傷，這可能也與近來提出的針刺足三里可能通過激活膽堿能抗炎神經(jīng)通路發(fā)揮抑炎作用的基礎(chǔ)研究證據(jù)相符合［8-10］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過針刺足三里治療后，膿毒癥患者的體內(nèi)CD4+及CD8+含量明顯上升，提示膿毒癥患者免疫功能得到相應(yīng)增強(qiáng)。T淋巴細(xì)胞是最重要的免疫細(xì)胞，也是細(xì)胞免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，其亞群在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。而針灸過程本身就具有免疫調(diào)節(jié)作用，針灸可選擇性激活人體的免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫，增強(qiáng)人體的正氣［11］。而足三里為胃經(jīng)之合穴，具有理脾胃、調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱、宣暢氣機(jī)等諸多功效［12］。還可通過調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的效用［13］。不僅如此，研究［12］還發(fā)現(xiàn)，足三里穴不僅可能增強(qiáng)患者免疫力，治療免疫低下或免疫缺陷疾病，還同時(shí)具有雙向良性調(diào)整作用，故還可用于治療免疫亢進(jìn)疾病。而膿毒癥的發(fā)病過程，往往要經(jīng)歷從由免疫亢進(jìn)向免疫抑制轉(zhuǎn)變的以急性虛證為表現(xiàn)的連續(xù)過程，因此無論處于膿毒癥的任何階段，皆可應(yīng)用電針治療足三里穴這一手段來干預(yù)并調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫功能［14-15］。

綜上所述，電針足三里穴可減輕膿毒癥患者的促炎和抗炎反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)抗炎與促炎反應(yīng)趨向平衡，其機(jī)制與減少體內(nèi)促炎和抗炎介質(zhì)的釋放，減少炎癥因子對(duì)機(jī)體的損傷，減輕炎癥反應(yīng)相關(guān)。同時(shí)電針足三里穴能調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫功能。此外，電針足三里穴還能降低MODS的發(fā)生率和病死率，改善膿毒癥預(yù)后。

［1］LeverA，Mackenzie I.Sepsis：definition，epiderhiology，and diagnosis［J］.BritishMedicalJournal，2007，335（7625）：879-883.

［2］Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.CritCareMed，2004，32（3）：858-873.

［3］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock，2012［J］.Intensive Care Medicine，2013，39（2）：165-228.

［4］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM.Surviving sepsis campaign：internationalguidelines formanagementofsevere sepsisand septic shock：2008［J］.Critical Care Mdicine，2008，36（4）：1394-1396.

［5］Osuchowski MF，Welch K，Siddiqui J，et al.Circulating cytokine/inhibitor profiles reshape the understanding of the SIRS/CARS continuum in sepsis and predict mortality［J］. Journalof Immunology，2006，177（3）：1967-1974.

［6］MartinetO，Delabranche X，Aghajanian M，etal.SIRS，Sepsis，CARS，ARDS：Understanding different aspects of the inflammatory response in intensive care patients［J］.Nutrition Clinique EtMetabolisme，2009，23（4）：185-191.

［7］Bone RC.Sir Isaac Newton，sepsis，SIRS，and CARS［J］.CriticalCareMdicine，1996，24（7）：1125-1128.

［8］Tracey KJ.The inflammatory reflex［J］.Nature，2002，420（6917）：853-859.

［9］Borovikova LV，Ivanova S，Zhang MH，et al.Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin［J］.Nature，2000，405（6785）：458-462.

［10］袁翔，李建國，黃越，等.電針足三里激活膽堿能抗炎通路抗大鼠感染性休克［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007（02）：203-206.

［11］李潔，崔建美，包巨太，等.針灸效應(yīng)與現(xiàn)代免疫的關(guān)系探討［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，21（8）：2058-2059.

［12］施茵，吳煥淦.足三里穴在免疫功能調(diào)節(jié)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003，23（3）：3-6.

［13］施茵，周珊玲.足三里穴對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，15（2）：37-39.

［14］李俊，曾瑞峰，奚小土，等.急性虛證與膿毒癥［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（3）：225-226.

［15］肖秋生，馬明遠(yuǎn)，張興勝，等.針刺對(duì)膿毒癥患者免疫功能及預(yù)后的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35（7）：783-786.

Effect of Electro-acupuncture upon Zusanli on Inflammatory Response and Immune Function in the Patients of Sepsis

WU Fanwei.People′s Hospital in Baoan district，of Shenzhen city in Guangdong province，Guangdong，Shenzhen 518105，China

R245.9+7

A

1004-745X（2016）09-1794-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.050

2016-01-30）

深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目（201402118）