郭　淋楊　宇 黃柏文 高天野 覃　進 楊　俊

覃　江 柯海航 陳雪波 指導(dǎo) 賴躍進

（廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西　柳州545001）

中藥干預(yù)重癥患者胃腸功能障礙的臨床觀察*

郭淋△楊宇 黃柏文 高天野 覃進 楊俊

覃江 柯海航 陳雪波 指導(dǎo) 賴躍進

（廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西柳州545001）

目的研究中藥干預(yù)對重癥患者胃腸功能障礙的臨床療效。方法80例患者隨機分為治療組（中藥+西藥常規(guī)干預(yù)）、對照組（西藥常規(guī)干預(yù)）各40例。觀察周期為7 d。觀察兩組APACHEⅡ評分、潛血試驗、腹腔內(nèi)壓、是否有創(chuàng)通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)是否達標(biāo)、是否存在胃潴留、是否存在腹瀉等指標(biāo)的變化。結(jié)果治療組總有效率92.50%優(yōu)于對照組的70.00%（P＜0.05）。治療組治療第7日APACHEⅡ評分、胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓水平與治療前比較均改善（均P＜0.05），對照組治療第7日胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓水平與治療前比較均改善（均P＜0.05），而APACHEⅡ評分與治療前比較差別不大（P＞0.05）。治療組第7日APACHEⅡ評分、胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓水平均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。治療組腹瀉發(fā)生率17.50%、胃潴留發(fā)生率5.00%均低于對照組的40.00%、25.00%（P＜0.05），治療組腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)率85.00%亦優(yōu)于對照組的55.00%。治療后治療組潛血陽性率47.50%、有創(chuàng)通氣率37.50%均分別優(yōu)于對照組的80.00%、67.50%（均P＜0.05）。結(jié)論在常規(guī)西藥干預(yù)治療的基礎(chǔ)上合中藥干預(yù)，對重癥患者胃腸功能障礙療效確切，并可提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。

胃腸功能障礙中藥干預(yù)腸內(nèi)營養(yǎng)

【Abstract】Objective：To research the effect of TCM on patientswith gastrointestinal dysfunction in ICU，and evaluate its relevance to the tolerance of gastrointestinal nutrition.M ethods：80 patients with severe concurrent gastrointestinal dysfunction were randomly divided into two groups：A group（TCM&conventional Western medicine group）and B group（conventionalWesternmedicine group）.The observe period was 7 days.The evaluating indicators included：gastrointestinal function score，APACHEII scores，occult blood test，intra-abdominal pressure，whether invasive ventilation occurred，whether the Intestinal nutrition was up to the standard，whether gastric retention or diarrhea occurred.Results：In the aspect of clinical curative effect，APACHEⅡscores，gastrointestinal function scores，intra-abdominal pressure，occult blood test and the efficacy of enteral nutrition compliance rate，A group was superior to B group.Patientswho were from tracheotomy，gastric retention or diarrhea in A group were less than those in B group.Conclusion：On the basis of conventional treatment combined with traditional Chinesemedicine treatment，it can improve the gastrointestinal dysfunction and the tolerance of gastrointestinal nutrition in

【Key words】Gastrointestinal dysfunction；Intervention of traditional Chinesemedicine；Enteral nutrition

胃腸功能障礙與衰竭是多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展的一個重要影響因素，胃腸道被認(rèn)為是多器官功能衰竭始動器官，因為腸道是全身性菌血癥和毒血癥的觸發(fā)器，也是炎性介質(zhì)的始動器［1-2］。重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高。多個研究證實，高達62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀。越來越多的證據(jù)表明重癥患者中胃腸道疾病的發(fā)展與預(yù)后不良密切相關(guān)。早期制定目標(biāo)導(dǎo)向治療方案可以改善重癥患者器官功能和預(yù)后［3-4］。筆者在廣西名中醫(yī)賴躍進教授帶領(lǐng)下應(yīng)用瀉胃化瘀止血糊劑治療及預(yù)防重癥患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍［5］的基礎(chǔ)上，采用益氣健脾、升清降濁，行氣消痞、健脾和胃等消補并行之整體調(diào)節(jié)方法，進一步探討中醫(yī)藥治療重癥患者胃腸功能障礙的療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇：1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照中華醫(yī)學(xué)雜志編委會制訂的《關(guān)于重修多臟衰病期分期診斷及嚴(yán)重程度分期標(biāo)準(zhǔn)》，其中對胃腸道功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：腹部脹氣，腸鳴音減弱，診斷為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失，診斷為2分；麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血，診斷為3分；以上評分≥3分即可診斷為胃腸道功能障礙。王今達等認(rèn)為胃腸功能不全屬中醫(yī)學(xué)“腹脹滿、嘔血、便血、腸痹”范疇，應(yīng)用疾病診斷及評分可以作出診斷：1分，腹部脹氣，腸鳴音減弱；2分，高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失；3分，麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（具有1項即可診斷）［6-7］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲≤年齡≤80歲；患者或家屬自愿參與本次臨床實驗，并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)。存在消化性潰瘍出血、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者；存在幽門梗阻、機械性腸梗阻、消化道腫瘤者；慢性消耗性疾病終末期；因死亡、出院中止治療者。

1.2臨床資料選取2010年1月至2015年6月筆者所在醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胃腸功能障礙重癥患者80例，隨機分為治療組和對照組，各40例。治療組男性23例，女性17例；年齡（46.0±2.2）歲；原發(fā)病急性腦卒中12例，重型顱腦損傷8例，膿毒癥休克10例，重癥肺炎4例，重癥胰腺炎6例；胃腸功能評分（2.23± 0.97）分；膀胱內(nèi)壓（13.93±5.17）cmH2O；大便次數(shù)（0.45± 0.82）次；APACHEⅡ評分（19.28±7.48）分；潛血實驗陽性23例，潛血實驗陰性性17例；有創(chuàng)通氣28例，未有創(chuàng)通氣12例。對照組男性21例，女性19例；年齡（44.0±2.8）歲；原發(fā)病急性腦卒中13例，重型顱腦損傷9例，膿毒癥休克8例，重癥肺炎5例，重癥胰腺炎5例；胃腸功能評分（2.35±0.86）分；膀胱內(nèi)壓（13.90± 5.55）cmH2O；大便次數(shù)（0.53±0.75）次；APACHEⅡ評分（18.15±7.60）分；潛血實驗陽性22例，潛血實驗陰性性18例；有創(chuàng)通氣29例，未有創(chuàng)通氣11例。兩組在性別、年齡、入院第1日APACHEⅡ評分，胃腸功能評分、膀胱內(nèi)壓、潛血實驗等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3治療方法對照組干預(yù)方法：1）藥物口服干預(yù)［8］，包括枸櫞酸莫沙必利片、奧美拉唑鈉、磷酸鋁凝膠、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊；2）積極治療原發(fā)疾病，避免和消除誘發(fā)因素；3）維持生命臟器的支持療法，如呼吸支持、血管活性藥物使用等；4）加強營養(yǎng)支持，行腸內(nèi)營養(yǎng)治療［9］。干預(yù)周期均為7 d。治療組干預(yù)方法：基礎(chǔ)干預(yù)方法同對照組，另加用中藥治療。胃潴留為主者（脾胃氣滯），以行氣導(dǎo)滯為治則，以枳實消痞湯為基本方：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，半夏12 g，枳實15 g，厚樸12 g，麥芽15 g，黃連10 g，炙甘草6 g，生姜6 g；若伴大便秘結(jié)者加生大黃8 g；氣滯重者加廣木香10 g，砂仁10 g。腹瀉為主者，且辨證符合脾胃氣虛者，以補氣健脾為治則，以參苓白術(shù)散為基本方：黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，山藥15 g，扁豆12 g，薏苡仁10 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，若伴水樣便加石榴皮12 g，訶子12 g，赤石脂10 g。每劑加水500mL后濃煎至100mL，分早晚兩次予適溫鼻飼胃內(nèi)灌注，干預(yù)周期均為7 d。

1.4觀察指標(biāo)胃腸功能評分；APACHEⅡ評分；潛血試驗；腹腔內(nèi)壓；是否氣管插管；24 h胃潴留量；腹瀉情況；腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)情況。納入后第1日至第7日，每日觀察1次。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：胃腸功能障礙嚴(yán)重程度改善3分者。有效：胃腸功能障礙嚴(yán)重程度改善1分，但不及3分者。無效：胃腸功能障礙嚴(yán)重程度改善不足1分者或加重者。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（表示，采用t檢驗，組間不同時間點采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果示，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后APACHEⅡ評分、胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓水平比較見表2。治療組治療第7日APACHEⅡ評分、胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓水平與治療前比較均改善（均P＜0.05），對照組治療第7日胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓水平與治療前比較均改善（均P＜0.05），而APACHEⅡ評分與治療前比較差別不大（P＞0.05）。治療組第7日APACHEⅡ評分、胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓水平均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2　兩組治療前后APACHEⅡ、胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓比較（

表2　兩組治療前后APACHEⅡ、胃腸功能評分和膀胱內(nèi)壓比較（

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別　時間　膀胱內(nèi)壓（cmH2O）APACHEⅡ（分）　胃腸功能（分）治療組　治療前13.93±5.17（n=40）治療第7日7.08±3.54*△對照組治療前13.90±5.55 19.28±7.48 2.23±0.97 14.10±5.70*△0.60±0.87*△18.15±7.60 2.35±0.86（n=40）　治療第7日8.70±3.62*17.83±8.48 1.25±1.21*

2.3兩組腹瀉、胃潴留發(fā)生率與腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)率比較

見表3。結(jié)果示，治療組腹瀉、胃潴留發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。治療組腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)率亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4兩組潛血陽性率、有創(chuàng)通氣率比較見表4。結(jié)果示，治療前兩組潛血陽性率、有創(chuàng)通氣率差別不大（均P＞0.05）。治療后治療組潛血陽性率、有創(chuàng)通氣率均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3　兩組腹瀉、胃潴留發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)率比較n（%）

表4　兩組潛血陽性率、有創(chuàng)通氣率比較n（%）

3　討　論

胃腸功能障礙在危重癥患者中極為常見，處理胃腸功能障礙也就成為當(dāng)代處理危重癥的一個重點［10-15］。中醫(yī)理論認(rèn)為胃腸功能衰竭主要是由于脾胃受損、臟腑氣機逆亂、升降失常所致，最終陰陽離絕，發(fā)為“臟竭”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸道運動功能主要以胃納脾運為基本形式，所謂“胃主納且降蝕，脾主運且升清”，脾胃氣機的升降運動對飲食的消化、吸收、排泄發(fā)揮著主要作用，脾胃健運則消化功能正常，脾胃運化失常則消化功能紊亂而出現(xiàn)胃腸道運動功能障礙。姜樹民等提出將“保胃氣”思想貫穿于治療始終，取得了良好的臨床療效［16］。李東垣《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，其認(rèn)為脾胃是人體生、長、壽、養(yǎng)的根本，人體生命活動的延續(xù)以及心肺肝腎諸臟均依賴于脾胃所化生之水谷精微。故一旦脾胃受損，人體所需的氣、血、精、津、液必然受害，從而影響人體正常的生命活動。因此，脾胃功能正常，則元氣得充，臟腑功能正常，疾病不由內(nèi)生。參苓白術(shù)散（《和劑局方》）中人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、扁豆、蓮子、薏苡仁補其脾，茯苓、薏仁滲其濕，砂仁芳化濕濁，醒脾利氣，合參、術(shù)、苓、草暖胃補中，并能克服諸藥的呆滯，使其補而不滯；扁豆功能化清降濁，配合桔梗升清，薏仁、茯苓降濁，清氣得升，濁陰得降，則嘔吐、泄瀉等證可愈［17］。枳實消痞丸（《蘭室秘藏》）由仲景半夏瀉心湯合枳術(shù)湯化裁，方中重用枳實、厚樸行氣寬脹，暢其氣機；半夏、干姜振奮脾陽，祛其濕濁；麥芽消化磨積，助其運化；黃連苦寒燥濕，清其郁熱，俾氣暢、濕除、積化，則滯塞自開。氣滯濕阻，咎由脾虛，故配人參、白術(shù)、茯苓、甘草補氣健脾，共呈消補并行之法。脾胃健運，濕滯得化，水谷精微生化恢復(fù)，則衰弱的機體可以逐步好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果示，在加用中藥干預(yù)治療后在臨床療效，APACHEⅡ評分，胃腸功能評分及胃液潛血陽性率等與治療前比較均改善，在胃腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)率上治療組高于對照組，說明益氣健脾、升清降濁法以及行氣消痞、健脾和胃等法治療重癥患者胃腸功能障礙，通過益氣健脾、升清降濁，行氣消痞、健脾和胃等消補并行之整體調(diào)節(jié)效應(yīng)，促進胃腸道平滑肌的蠕動和推進，并改善胃腸壁血液循環(huán)，降低胃腸道微血管通透性，減輕組織水腫，促使壞死組織排出，抑制腸道細(xì)菌移位和腸道中內(nèi)毒素的吸收，清除氧自由基，拮抗系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，保護胃黏膜和腸道屏障功能。

中醫(yī)藥在危重癥胃腸功能障礙中的應(yīng)用廣泛，療效顯著，有著極其廣闊的前景，但防治胃腸功能障礙的理論研究尚不成熟。這就要求除致力于臨床研究，更應(yīng)重視胃腸功能障礙中醫(yī)病因、病機、辨證分型以及辨病論治等的研究探索，制定胃腸功能障礙的中醫(yī)辨證分型、辨病論治的治則，病證結(jié)合等，為中醫(yī)藥治療胃腸功能障礙的研究打下堅實的基礎(chǔ)。

［1］Sekimv I，Russell SL，Antunes LC，et al.Gutmicrobiotain healthand disease［J］.PhysiolRay，2010，90（3）：859-904．

［2］黎介壽.對腸功能障礙的再認(rèn)識［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15（6）：321-322.

［3］Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICMWorking Group on Abdominal Problems［J］.Intensive CareMed，2012，38（3）：384-394.

［4］王吉文，張茂編譯.歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（8）：812-814.

［5］賴躍進，羅洪勇，覃進.瀉胃化瘀止血糊劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（4）：440-441.

［6］王今達，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-347.

［7］曹書華，王今達，李銀平.從“菌毒并治”到“四證四法”——關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（11）：641-643.

［8］Nguyen N，Ching K，F(xiàn)raser R，etal．The relationship between blood glucose controland intolerance to enteral feeding during critical illness［J］．Intensive Care Med，2007．33（12）：2085-2092．

［9］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）［J］．中國實用外科雜志，2006，26（10）：721-732．

［10］林鋒．危重癥患者的營養(yǎng)支持［J］．中華胃腸外科雜志，2010，13（3）：167-169．

［11］劉大為．實用重癥醫(yī)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：665．

［12］Susan RR，Donald A，Deanna KK，et al．Nutrition support in the intensive care unit［J］．Nutr Crit Care，2005，23（6）：49-57．

［13］SoubaWW．Nutritional support［J］．N Engl JMed，1997，336（1）：41-48.

［14］Middleton MH，Nazarenko G，Nivison SI，et al．Prevalence of malnutrition and 12-month incidence ofmortality in two sydney teaching hospitals［J］．Intern Med J，2001，31（8）：455-461．

［15］王寶恩，張文淑.急性胃腸功能障礙與衰竭［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2008：9-10.

［16］姜樹民，王宇，王哲．以“保胃氣”治療多器官功能障礙綜合征［J］．中國中醫(yī)急癥，2012，21（1）：29-30．

［17］陳黎，蔡敏，李紅.加減參苓白術(shù)散治療機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受臨床觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2008，17（12）：1682-1683.

Clinical Research of Interventing of Traditional Chinese M edicine on Severe Concurrent Gastrointestinal Dysfunction

GUO Lin，YANG Yu，HUANG Bowen，et al.Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou 545001，China.

R574.4

B

1004-745X（2016）09-1770-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.041

2016-03-27）

柳州市科技局基金項目（2010030705）

（電子郵箱：dr.guo2001@163.com）