范曉棠，閆亞寧，石繡江，馮娟，馬海林，何方平

慢性乙型肝炎與非酒精性脂肪性肝病患者內(nèi)皮功能檢測(cè)*

范曉棠，閆亞寧，石繡江，馮娟，馬海林，何方平

目的探討慢性乙型肝炎（CHB）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和CHB合并NAFLD患者內(nèi)皮功能和脂質(zhì)代謝的差異。方法在CHB患者32例，NAFLD患者35例和CHB合并NAFLD患者44例，使用Endo-PAT 2000內(nèi)皮功能檢測(cè)儀測(cè)定外周動(dòng)脈張力（PAT），并計(jì)算血管反應(yīng)性充血指數(shù)（RHI）；檢測(cè)空腹血糖（FPG）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（apoA）、載脂蛋白B（apoB）、脂蛋白a（LP-A）和游離脂肪酸（FFA）等血液生化指標(biāo)。結(jié)果NAFLD患者RHI（1.95±0.44）顯著高于CHB患者［（1.68±0.28），P＜0.05］；NAFLD和CHB合并NAFLD患者體質(zhì)指數(shù)【BMI分別為（24.77±3.13）kg/m2和（25.79±2.80）kg/m2］、TG［（1.52±0.70）mmol/L和（1.68±0.89）mmol/L］、TC［（4.32±0.1.32）mmol/L和（4.18±1.18）mmol/L］、LDL-C［（10.72±46.51）mmol/L和（2.71±0.96）mmol/L］apoB［（0.90±0.20）g/L和（0.85±0.28）g/L］均顯著高于CHB患者［（22.63±3.14）kg/m2、（0.89±0.26）mmol/L（3.51±0.74）mmol/L（2.23±0.56）mmol/L（0.68±0.15）g/L，P＜0.01］。結(jié)論CHB與NAFLD患者內(nèi)皮功能和脂質(zhì)代謝可能存在差異。

慢性乙型肝炎；非酒精性脂肪性肝病；內(nèi)皮功能；脂質(zhì)代謝

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌［1］。NAFLD的出現(xiàn)與內(nèi)皮功能損傷的啟動(dòng)密切相關(guān)［2］。Villanova et al［3］發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者肱動(dòng)脈介導(dǎo)的血管舒張功能明顯減低，且降低程度與NAFLD病理嚴(yán)重程度直接相關(guān)。范建高等［4］通過對(duì)高脂飲食大鼠肝臟基因表達(dá)的研究表明，造模大鼠肝臟表達(dá)一氧化氮（NO）合成酶減少，提示脂肪肝狀態(tài)可產(chǎn)生內(nèi)皮功能障礙。HBV可寄居在血管壁，引起血管炎，可通過全身炎癥及免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷。也有研究指出HBV感染導(dǎo)致促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子增加，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用［5］。隨著代謝綜合征的流行，CHB合并NAFLD越來越引起臨床的重視［6］，慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病在肝臟炎癥和纖維化進(jìn)展過程中存在復(fù)雜的相互作用［7］，但對(duì)這類患者內(nèi)皮功能狀態(tài)研究還報(bào)道很少。目前，有很多方法檢測(cè)內(nèi)皮功能障礙，其中采用外周動(dòng)脈張力測(cè)定（Endo-PAT2000）技術(shù)檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的原理是基于反應(yīng)性充血時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞所介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)［8］。使用Endo-PAT行內(nèi)皮功能檢測(cè)為美國(guó)FDA認(rèn)證的唯一的無創(chuàng)性血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)［9］，具有敏感性高、以自身為對(duì)照、且不依賴超聲科專門技師，故更具有臨床實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)。本研究通過此項(xiàng)新技術(shù)檢測(cè)了CHB、NAFLD和兩者合并組患者血管內(nèi)皮功能，比較了他們內(nèi)皮功能的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2015年4月至2015年10月在我院經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為非酒精性單純性脂肪肝或非酒精性脂肪肝炎的NAFLD患者和CHB患者，診斷符合慢性乙型肝炎防治指南［10］或2014年世界胃腸病組織發(fā)布的非酒精性脂肪性肝病診療指南［11］?；颊吣挲g＜60歲，均未服用過血管擴(kuò)張劑或收縮劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒感染，合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳學(xué)或酒精性肝病，合并高血壓（收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg）、糖尿?。崭寡谴笥?.0 mmol/L和（或）餐后2小時(shí)血糖大于11.1 mmol/L）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、呼吸睡眠暫停綜合征、肝硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥或甲狀腺功能減退癥或腫瘤。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查采集所有入選患者的病史資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。使用DXC800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血生化指標(biāo)（美國(guó)Beckman公司）；采用ELISA法檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物（上海華生生物工程股份有限公司）。

1.3內(nèi)皮功能檢測(cè)患者平靜30 min后，由專業(yè)人員使用Endo-PAT2000無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測(cè)儀（以色列Itamar公司）檢測(cè)食指末梢血管舒張功能?；颊咂脚P，右側(cè)上臂佩戴充氣袖帶，雙手食指各佩戴一指套狀探針，探針內(nèi)有傳感器和充氣裝置。待指套充氣后，探針內(nèi)傳感器將指端動(dòng)脈血流信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)。待信號(hào)穩(wěn)定后，開始測(cè)定。先采集5 min基底信號(hào)，隨后將袖帶快速充氣以阻斷肱動(dòng)脈血流5 min，并采集數(shù)據(jù)，最后將袖帶快速放氣，記錄5 min后測(cè)試結(jié)束，利用軟件計(jì)算血管反應(yīng)性充血指數(shù)（RHI）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，血清脂蛋白B資料方差不齊，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1一般資料本組共納入33例CHB患者、35例NAFLD患者和44例CHB合并NAFLD患者。非酒精性脂肪性肝病患者與合并組患者BMI、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、載脂蛋白B、低密度脂蛋白水平較慢性乙型肝炎患者明顯升高（P＜0.05，表1）。

表1　各組一般資料（n±s）的比較

表1　各組一般資料（n±s）的比較

NAFLD組與CHB組比，①P＜0.05；合并組與CHB組比，②P＜0.05

CHB（n=33）NAFLD（n=35）合并組（n=44）年齡（歲）38.91±10.9943.5±13.4741.2±11.54性別（男/女）19/1315/2029/16 BMI（Kg/m2）22.63±3.1424.77±3.13①25.79±2.80②吸煙史（有/無）6/265/3015/29冠心病家族史（有/無）29/312/2311/33

2.2各組內(nèi)皮功能指數(shù)和生化指標(biāo)的比較CHB患者內(nèi)皮功能比NAFLD患者差；NAFLD患者FPG、TG、TC、LDL-C、apoB較CHB患者組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；NAFLD組LDL-C顯著高于合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2　各組內(nèi)皮功能指數(shù)和生化指標(biāo)（±s）的比較

表2　各組內(nèi)皮功能指數(shù)和生化指標(biāo)（±s）的比較

NAFLD與CHB組比，①P＜0.05；合并組與CHB組比，②P＜0.01；NAFLD與合并組比，③P＜0.01

CHB（n=33）NAFLD（n=35）RHI（分）1.68±0.281.95±0.44①FPG（mmol/L）4.6±0.64.9±0.47①TG（mmol/L）0.89±0.261.52±0.7①TC（mmol/L）3.51±0.744.32±1.32①HDL-C（mmol/L）1.22±0.311.23±0.57 LDL-C（mmol/L）2.23±0.5610.72±46.51①③apoA（g/L）1.22±0.261.2±0.32 apoB（g/L）0.68±0.150.90±0.20①LP-A（mg/L）147.70±118.15152.8±129.3 FFA（mmol/L）0.48±0.180.55±0.28 AST（U/L）95.65±229.0361.28±72.17 ALT（U/L）177.32±447.2783.95±121.36合并組（n=44）1.8±0.44 4.6±0.44③1.68±0.89②4.18±1.18②1.08±0.34 2.71±0.96②1.19±0.26 0.85±0.28②647.3±3012.8 3.66±21.30 85.24±227.39 94.61±193.16 P值0.03 0.01＜0.01＜0.01 0.19＜0.01 0.88＜0.01 0.40 0.50 0.75 0.63

3　討論

內(nèi)皮細(xì)胞是人體血管壁的第一道屏障，有重要的生理作用，通過血管收縮、舒張及內(nèi)皮。

細(xì)胞的分泌功能調(diào)整全身血流分布，從而使得機(jī)體各部位血流分配與機(jī)體功能相適應(yīng)。內(nèi)皮細(xì)胞通過內(nèi)源性一氧化氮調(diào)節(jié)血管的舒張功能。內(nèi)源性一氧化氮減少可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變［12，13］。

檢測(cè)內(nèi)皮功能的方法包括［14］金標(biāo)準(zhǔn)為向冠狀動(dòng)脈左前降支中段注射不同濃度乙酰膽堿，在冠狀動(dòng)脈造影下測(cè)量冠狀動(dòng)脈血流（CBF）和管徑的變化。根據(jù)上述數(shù)值判斷內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒張功能。無創(chuàng)檢查的代表方法為通過高分辨力超聲測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能［15］，但此項(xiàng)檢查需要專門的超聲科技師，且整個(gè)檢測(cè)過程都十分依賴操作者的技能，故其在臨床上的應(yīng)用也受到一定的限制。檢測(cè)血清生物標(biāo)記物NO和內(nèi)皮素等能間接反映內(nèi)皮細(xì)胞功能。目前，無創(chuàng)外周血管檢測(cè)主要是基于對(duì)大中血管的檢測(cè)，因此檢測(cè)的是動(dòng)脈粥樣硬化中后期階段，無法判定內(nèi)皮功能不良早期末梢微循環(huán)舒張改變的特點(diǎn)。

Endo-PAT2000的工作原理是通過測(cè)定血管內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的血管張力的變化，反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能狀態(tài)。通過一側(cè)食指和中指末梢充血后微循環(huán)的張力，與對(duì)測(cè)食指和中指血管張力的變化作為同步對(duì)照，排除非內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管張力變化對(duì)實(shí)驗(yàn)過程造成的干擾，利用相關(guān)的計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算反應(yīng)性充血指數(shù)，從而判斷內(nèi)皮功能［8］，反應(yīng)了末梢微循環(huán)的內(nèi)皮功能狀態(tài)。RHI評(píng)分高，說明血管內(nèi)皮功能就健康。RHI≤1.68分提示血管功能不正常，可能是罹患代謝性疾病的重要信號(hào)，而RHI＞1.69分提示血管內(nèi)皮功能是正常的。

本研究所納入的研究對(duì)象其中55%行肝臟組織活檢術(shù)提示為不同程度的肝脂肪變，或低于G3S3的肝臟炎癥及纖維化改變，或合并病毒感染及肝脂肪變。因并不是所有患者均行肝組織活檢術(shù)，故不能確定納入者是處于單純非酒精性脂肪肝階段還是非酒精性脂肪性肝炎階段，但所有患者均經(jīng)腹部B超或CT證實(shí)為肝病的早期階段，未進(jìn)展至肝硬化或肝細(xì)胞癌。90%患者行肝彈力成像檢測(cè)，檢測(cè)值的準(zhǔn)確率為90%～100%，檢測(cè)值均小于7.0 Kpa，故可排除肝硬化［16］。

本研究首次運(yùn)用PAT技術(shù)測(cè)定了CHBNAFLD、NAFLD、合并組患者血管內(nèi)皮功能。研究納入的三組患者均排除了高血壓、糖尿病、冠心病等心腦血管疾病，為疾病的早期階段，可反應(yīng)末梢微循環(huán)早期改變的特點(diǎn)。NAFLD患者內(nèi)皮功能測(cè)量值最高，CHB患者內(nèi)皮功能測(cè)量值最低，兩者相比有顯著性差異（P＜0.05）。合并組內(nèi)皮功能測(cè)量值居中。CHB患者與NAFLD患者或合并組患者比，除內(nèi)皮功能有差異外，BMI、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、載脂蛋白B、低密度脂蛋白均有顯著性差異，且NAFLD組和合并組患者BMI、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、載脂蛋白B均高于CHB組，高于正常參考值，提示NAFLD組和合并組存在脂類代謝紊亂，符合代謝性肝病的特點(diǎn)。

本研究顯示NAFLD患者內(nèi)皮功能測(cè)量值最高，其均數(shù)高于公認(rèn)的1.68，CHB組RHI最低，甘油三脂、總膽固醇與血管內(nèi)皮功能之間無線性相關(guān)。本研究結(jié)果與有人已發(fā)表的NAFLD患者內(nèi)皮功能下降的結(jié)論［17，18］不相一致，分析產(chǎn)生此結(jié)果的原因，可能涉及以下幾個(gè)方面：①樣本量不足；②NAFLD早期階段，內(nèi)皮功能可能存在舒張功能增強(qiáng)，使測(cè)得的RHI高于正常值，而持續(xù)性舒張功能增強(qiáng)可促進(jìn)內(nèi)皮功能老化，導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷；③其他代表內(nèi)皮依賴性舒張功能的血清標(biāo)記物沒有納入研究范圍。有研究證實(shí)［19］，非酒精性脂肪性肝病患者內(nèi)皮功能障礙是通過影響血清一氧化氮和內(nèi)皮素-1水平，從而影響內(nèi)皮依賴性血管舒張功能。此項(xiàng)研究中只有根據(jù)測(cè)試計(jì)算出的RHI值，只反應(yīng)血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，未納入上述相應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)，未將兩種方法檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，可能存在片面性。

本研究使用全新的Endo-PAT2000內(nèi)皮功能檢測(cè)技術(shù)，對(duì)慢性乙型肝炎患者、非酒精性脂肪性肝病患者、慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者微循環(huán)內(nèi)皮功能進(jìn)行了的初探，其結(jié)果大大豐富了目前對(duì)內(nèi)皮功能的研究范圍。

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（收稿：2016-01-10）

（本文編輯：陳從新）

Comparison of endothelial function in patients with chronic hepatitis B and with non alcoholic fatty

Fan Xiaotang，Yan Yaning，Shi Xiujiang，et al.
Department of Liver Disease，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang Uyghur Autonomous Region，China

ObjectiveTo investigate the differences in endothelial function between patients with chronic hepatitis B（CHB），nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）and CHB with NAFLD.MethodsThe peripheral arterial tension determination（PAT）of patients with CHB（n=32），NAFLD（n=35）and CHB combined with NAFLD（n=44）was detected by Endo-PAT 2000 endothelial function testing instrument，and the vascular reactivity congestion index（RHI）was calculated.The biochemical index，such as fasting plasma glucose（FPG），alanine amino transferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），total cholesterol（TC），total glycerine（TG），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），lowdensitylipoproteincholesterol（LDL-C），lipoproteina（ApoA），loadof apolipoprotein B（apoB），lipoprotein a（LP-A）and free fatty acid（FFA）were also analyzed.ResultsThe levels of RHI in patients with NAFLD（1.95±0.44）was higher than that in patients with CHB［（1.68±0.28），P<0.05］;the levels of body mass index（BMI），TG，TC，LDL-C and apoB in patients with NAFLD［（24.77±3.13）kg/m2，（1.52± 0.70）mmol/L，（4.32±0.1.32）mmol/L，（10.72±46.51）mmol/L，（0.90±0.20）g/L]and in patients with CHB andNAFLD［（25.79±2.80）kg/m2，（1.68±0.89）mmol/L，（4.18±1.18）mmol/L，（2.71±0.96）mmol/L，（0.85±0.28）g/L］were higher than those in patients with CHB［（22.63±3.14）kg/m2，（0.89±0.26）mmol/L，（3.51±0.74）mmol/L，（2.23±0.56）mmol/L，（0.68±0.15）g/L，P<0.01］.Conclusion The endothelial function and lipid metabolism may be different between patients with CHB and NAFLD.

Chronic hepatitis B；Non alcoholic fatty liver disease；Endothelial function;Lipid metabolism

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.007

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：81360138）

830054烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科

范曉棠，女，39歲，副主任醫(yī)師。E-mail：fxtchina@sina. com

何方平，E-mail：hefp@sina.com