楊輝，周筱燕，周巖芬，高總

奧曲肽聯(lián)合隔下逐瘀湯治療肝硬化上消化道出血患者臨床療效和血流動力學的變化

楊輝，周筱燕，周巖芬，高總

目的觀察活血軟堅、化瘀通絡法治療肝脾血瘀型肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的臨床療效及治療前后患者血流動力學的變化。方法選取我院消化內(nèi)科2012年1月~2015年1月收住入院的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者76例，隨機分為試驗組38例和對照組38例。給予對照組垂體后葉素和奧曲肽靜脈滴注，試驗組在對照組基礎上給予中藥“隔下逐瘀湯”加減治療，治療14 d。使用Olympus 240/260電子胃鏡檢查，使用西門子X150彩色多普勒超聲顯像儀測定門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑（D）和血流流速（V）。觀察中醫(yī)癥狀積分變化。結(jié)果試驗組平均止血時間為（35.82±12.47）h，對照組平均止血時間為（49.16±11.58）h，經(jīng)統(tǒng)計學分析，t=10.254，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；治療后，試驗組中醫(yī)證候積分為（10.25±7.54），對照組中醫(yī)證候積分為（13.47±6.73），兩組經(jīng)統(tǒng)計學分析，t=4.538，P=0.000＜0.005，差異有統(tǒng)計學意義；試驗組門靜脈血流量為（580.34±176.38）ml/min，對照組為（650.25±142.47）ml/min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組脾靜脈血流量為（213.36±90.74）ml/min，對照組為（286.74±101.25）ml/min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑改善方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論活血軟堅、化瘀通絡法聯(lián)合止血藥治療肝硬化上消化道出血患者臨床療效滿意，對患者脾靜脈和門靜脈血流動力學改善明顯，治療方法簡便可行，患者依從性高。

肝硬化；上消化道出血；化瘀通絡方；血流動力學

上消化道出血包括Treitz韌帶以上的消化道組成部分，即食管、胃、十二指腸等病變引起的出血，其中肝硬化門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂是導致上消化道出血的常見原因，可達80%～90%［1］，也是肝硬化患者死亡的主要原因［2］。治療的原則包括禁食、保持氣道通暢、補充血容量、使用止血藥物和降低門靜脈高壓。在外科手術(shù)和內(nèi)鏡止血技術(shù)尚未全面開展的單位，藥物治療仍然是治療上消化道出血的最重要的方法［3］。祖國醫(yī)學認為，本病的病因病機為“感受毒疫邪氣、瘀血凝結(jié)肝絡”，在治則治法上主張“活血軟堅、化瘀通絡”。我們結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論和祖國醫(yī)學治則治法，給予奧曲肽和垂體后葉素配合“活血軟堅、化瘀通絡”中藥治療肝硬化上消化道出血患者，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象我院消化內(nèi)科2012年1月～2015年1月收住入院治療的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者76例，男42例，女34例；年齡26～65歲，平均年齡（48.65±11.32）歲。病程3～12年，平均（10.03±5.76）歲。診斷標準參照2009年消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案［3］，中醫(yī)診斷標準參照中醫(yī)積聚肝脾血瘀證癥候標準［4］。所有出血患者經(jīng)胃鏡檢查證實，其中出血量大于1000 ml者20例，出血量500 ml～1000 ml者32例，出血量＜500 ml者24例。以患者住院號后兩位數(shù)字為依據(jù)，按隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，各38例，兩組患者在性別、年齡、病程和出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料（n±s）比較

表1　兩組患者一般資料（n±s）比較

例數(shù)性別年齡病程＞1000500~1000＜500試驗組38201848.35±11.229.24±6.15111710對照組38221649.32±10.6310.26±5.9291514統(tǒng)計量x2=0.86t=0.29t=0.76x2=6.34 P 0.6240.3821.3200.251出血量（ml）男女（歲，±s）（年，±s）

1.2治療方法常規(guī)給予輸血、預防抗感染、補液、控制飲食等對癥治療。給予對照組患者垂體后葉素注射液（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32026637）0.2 U/min靜脈注射泵泵入，奧曲肽（北京百奧藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20061309）25 μg/h持續(xù)靜脈滴注，兩藥均連續(xù)靜脈滴注5 d；試驗組患者在對照組治療的基礎上給予隔下逐瘀湯加減：牡丹皮30 g、桃仁9 g、赤芍15 g、紅花15 g、香附15 g、五靈脂9 g、當歸15 g、枳殼15 g、延胡索15 g、柴胡9 g、烏藥15 g、夜交藤30 g、甘草6 g，1劑/d水煎，300 ml口服，早晚分服，連服14 d。

1.3止血標準判定［5］①嘔血和黑便消失，糞便轉(zhuǎn)黃；②胃鏡檢查證實出血停止；③血壓正常，腸鳴音正常；④紅細胞和血紅蛋白正常。

1.4中醫(yī)證候判定標準［6］癥候積分主要根據(jù)主癥狀和次癥狀患者脅肋部疼痛、脅下包塊、肝掌蜘蛛痣、皮下瘀斑，肌膚甲錯舌紫暗，按主癥狀重、中、輕、無分別為6、4、2、0；次癥狀重、中、輕、無分別為3、2、1、0。

1.5血流動力學檢測［7］使用彩色多普勒超聲顯像儀（西門子X150，中儀康輝國際貿(mào)易有限公司）測定門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑（D）和血流流速（V），計算血流量（Q）。

1.6胃鏡檢查使用電子胃鏡（型號：Olympus 240/ 260）；人體組織黏合劑【產(chǎn)品標準：YZB/GEM 0861-2005，0.5ml/支，沃芬（天津）藥業(yè)有限公司】；聚桂醇注射液（批準文號：國藥準字H20080445，陜西天宇制藥有限公司）。檢查前簽署知情同意書。

1.7統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1止血時間比較試驗組平均止血時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.254，P=0.000），見表2。

2.2中醫(yī)證候積分變化的比較治療前試驗組與對照組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)規(guī)范治療后，兩組治療前后組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后組間比較，治療組中醫(yī)證候積分與對照組比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.005），見表3。

表2　兩組止血時間（h±s）比較

表2　兩組止血時間（h±s）比較

例數(shù)止血時間平均止血時間＜24 h24～72 h試驗組38271135.82±12.47對照組38152349.16±11.58統(tǒng)計量x2=7.342t=10.254 P值＜0.0010.000

表3　兩組治療前后中醫(yī)證候積分（±s）比較

表3　兩組治療前后中醫(yī)證候積分（±s）比較

例數(shù)治療前治療后t值P值試驗組3816.89±6.3210.25±7.5410.7240.000對照組3816.18±6.9013.47±6.735.6410.000 t值1.3874.538 P值0.2640.000

2.3血流動力學指標的變化比較治療后，試驗組門靜脈血流量和脾靜脈血流量比對照組顯著下降（P＜ 0.05）；試驗組門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑改善方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組治療前后血流動力學指標（±s）比較

表4　兩組治療前后血流動力學指標（±s）比較

與治療前比，①P＜0.05；與對照組比，②P＜0.05

例數(shù)門靜脈內(nèi)徑（mm）脾靜脈內(nèi)徑（mm）門靜脈血流量（ml/min）脾靜脈血流量（ml/min）試驗組治療前3814.23±1.758.16±1.64790.35±183.89390.97±95.46治療后3813.03±0.16①②7.03±1.42①②580.34±176.38①②213.36±90.74①②對照組治療前3814.36±1.868.20±1.47785.92±185.26378.59±123.51治療后3813.82±1.72①7.46±1.54①650.25±142.47①286.74±101.25①

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為肝硬化發(fā)生的病因為：①肝炎病毒感染；②酗酒；③膽汁淤積；④藥物損傷等［8］。病理學研究發(fā)現(xiàn)，諸多因素導致肝細胞被嚴重破壞、肝內(nèi)纖維組織增生和細胞結(jié)節(jié)狀再生，最終引起肝硬變。最常見的并發(fā)癥為上消化道出血，主要原因為肝硬化后期食管胃底靜脈曲張引起出血。門靜脈血回流受阻，從而影響內(nèi)臟神經(jīng)代謝及微循環(huán)，引起門靜脈高壓。

祖國醫(yī)學認為，病變的發(fā)病機制主要為感受疫毒邪氣、瘀血損傷肝絡致出血，病位在肝脾。中醫(yī)基礎理論對肝的生理特點歸結(jié)于氣血運行樞紐，肝之疏泄能夠維持氣之升發(fā)，血之貯藏調(diào)節(jié)于肝?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝為血海、肝絡為聚血之處，人臥則血歸于肝”。根據(jù)發(fā)病機制，我們總結(jié)長期臨床經(jīng)驗，提出“活血軟堅、化瘀通絡”的治療原則，歸結(jié)于活血藥能夠活血止血之效，活血能夠促進軟堅消退，活血化瘀藥更能夠在止血之后調(diào)節(jié)肝臟局部微循環(huán)，促進血液回縮，改善組織代謝之效果?！夺t(yī)學發(fā)明》曰：“血者，肝之所主，惡血必歸于肝”，瘀血凝結(jié)肝絡，惡血不去，新血不生。因此，活血化瘀為當即治法。

自擬方膈下逐瘀湯加減，方中五靈脂善入血分，且具有止血不留瘀之效。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，五靈脂中的含氮類成份能夠抗血小板聚集、對抗尿酸激酶引起的纖維蛋白溶解、改善血液流變學等作用［9］。牡丹皮、紅花、赤芍、桃仁為活血化瘀要藥，牡丹皮活血祛瘀效果較強，入肝腎經(jīng)。藥理學研究發(fā)現(xiàn)［10］，主要成份丹皮酚對肝臟具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痙等多種藥理作用，抗炎作用主要在降低毛細血管通透性，降低IL-1、IL-6等因子水平，抑制炎癥和凝血反應。丹皮總苷能夠降低肝損害引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，通過自由基的清除增加肝糖原合成，誘導巨噬細胞氧化LDH，減少膽固醇蓄積，從而減少泡沫細胞生成。桃仁不僅具有活血祛瘀功效，更能夠通便。所含成分膠質(zhì)能夠增加血小板數(shù)量，發(fā)揮止血效果。紅花不僅能夠破血、行血，更能夠調(diào)血、和血。臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量紅花能夠起到養(yǎng)血、調(diào)血之效果，大劑量紅花具有破血之效果。藥理學研究發(fā)現(xiàn)［11］，紅花提取物黃酮類化合物紅花黃色素具有抗氧化作用，減少自由基生成，減輕脂肪或氧化，保護血管內(nèi)皮細胞，從而有效減少肝組織水腫、壞死，降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，降低氧化應激引起的肝損傷。赤芍歸肝經(jīng)，主要藥理成分赤芍苷具有中樞抑制、血管擴張、抗炎和抗過敏等作用［12］。在肝病方面具有抗纖維化、降低膽紅素、保護肝細胞作用。尤其對肝硬化患者肝功能嚴重損傷和門靜脈高壓具有改變血管活性物質(zhì)作用。當歸味辛甘，為活血行血之要藥，通過抑制肝臟脂質(zhì)過氧化作用，保護受損的肝細胞。香附理氣和中止痛，配合當歸行氣利膽保護肝細胞。枳殼能降低門靜脈回流及門靜脈壓。延胡索可用于治療疼痛，具有擴管、抗心律失常、麻醉等效果。在肝硬化上消化出血中能夠活血化氣，抑制胃泌素分泌及鎮(zhèn)痛作用。首烏藤屬于蓼科植物何首烏干燥的藤莖，又名夜交藤，主治失眠多夢、風濕痹痛，功能養(yǎng)血安神、祛風通絡。研究顯示首烏藤具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠、抗慢性炎癥和抗菌、對實驗性動脈粥樣硬化有一定的防治作用。

奧曲肽作用與生長抑素類似，是人工合成的內(nèi)源性生長抑素衍生物，具有八肽結(jié)構(gòu)，其半衰期較長，治療肝硬化上消化道出血具有良好的療效［13］。垂體后葉素的主要成分為縮宮素和加壓素［14］，主要藥理機制為作用于毛細血管和局部微小動脈，降低門靜脈壓力，臨床療效滿意［15］。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，該藥可以導致患者血壓增高、心律不齊等癥狀。奧曲肽和垂體后葉素聯(lián)合止血效果更為明確。我們給予患者中醫(yī)中藥治療，不僅能增強止血效果，更能解決止血后患者血瘀阻絡之并發(fā)癥。中醫(yī)中藥通過整體調(diào)整，辨證論治，配合止血藥能夠在臨床療效、止血時間、中醫(yī)癥候積分、血流動力學改變等方面優(yōu)于單純止血藥物治療。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥配合止血藥對肝硬化上消化道出血患者臨床療效肯定，患者治療前后門靜脈血流量和脾靜脈血流量改變明顯，能夠有效降低門靜脈高壓，臨床用藥安全可靠。如何在病理機制中量化中醫(yī)中藥治療本病的臨床療效，在以后的研究中需增加多中心研究，增加患者病例數(shù)量，延長治療后患者隨訪期等方面進一步完善。

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（收稿：2015-11-19）

（本文編輯：陳從新）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of octreotide and a herbal medicine compounds in thetreatmentofpatientswithlivercirrhosiscomplicatedbyuppergastrointestinalbleeding.Methods76 hospitalizedpatientswithuppergastrointestinalbleedingbetweenJanuary2012andJanuary2015inour department were divided into observation group and control group（n=38 each）.The 38 patients in control were treated by intravenous octreotide，and another 38 in observation were treated by Gexiazhuyutang，a herbal medicine compounds，at the base of treatment in control.The regimen lasted for 2 weeks in both groups.The endoscopy and ultrasound were operated for check-up of efficacy.ResultsThe average hemostasis time in observation was （35.82±12.47）h，much shorter than（49.16±11.58）h in control（t=10.254，P=10.254＜0.05）；the TCM score at the end of treatment was（10.25±7.54），much lower than（13.47±6.73）in control（t=4.538，P=0.000＜0.005）；the portal vain blood flow was（580.34±176.38）ml/min，much lower than（650.25±142.47）ml/min in the control group（P＜0.05）；Splenic venous blood flow（213.36±90.74）ml/min，much lower than（286.74±101.25）ml/min in the control （P＜0.05）；Portalandsplenicveindiametersreducedinbothgroups，buttheimprovementwasobviousin observation group（P＜0.05）.ConclusionThe application of octreotide and a herbal medicine compounds in the treatment of patients with liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding is efficient and feasible with the portal vein hemodynamic improvement.

Liver cirrhosis；Gastrointestinal bleeding；Herbal medicine compounds；hemodynamic

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.018

710003西安市陜西省中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科

楊輝，男，39歲，大學本科。E-mail：yanghui19776@163.com

OctreotideandGexiazhuyutang，aherbalmedicinecompounds，intreatmentofpatientswithliver cirrhosiscomplicatedbyuppergastrointestinalbleedingYangHui，ZhouXiaoyan，ZhouYanfen，etal. Department of Gastroenterology，Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xi'an 710003，Shaanxi Province

Corresdonding author:Yang Hui，E-mail：yanghui19776@163.com