徐曉鸞，孟繁坤，孫麗娟

肝臟瞬時(shí)彈性成像和門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化的診斷意義

徐曉鸞，孟繁坤，孫麗娟

目的探討瞬時(shí)彈性成像（TE，F(xiàn)ibroscan）R技術(shù)測(cè)量肝臟硬度值（LSM）和超聲檢測(cè)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)慢性乙型肝炎（CHB）患者肝臟纖維化分級(jí)的效能。方法91例CHB患者和41例正常人經(jīng)Fibroscan-502儀測(cè)定LSM；使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)門(mén)靜脈主干內(nèi)徑（PVD）、最大流速（PVVmax）和平均流速（PVVmean）；CHB患者在超聲引導(dǎo)下行肝臟穿刺，對(duì)穿刺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。結(jié)果CHB患者LSM、PVD、PVVmax和PVVmean分別為（9.40±0.95）kPa、（11.63±0.12）mm、（35.40±0.94）cm/s和（29.82±0.84）cm/s，均顯著高于正常人［分別為（4.45±0.20）kPa、（10.85±0.12）mm、（26.10±1.07）cm/s和（21.94±0.73）cm/s，P＜0.01］；CHB患者肝組織纖維化病理分期為S0者LSM、PVD、PVVmax和PVVmean分別為（5.46±0.33）kPa、（11.36±0.24）mm、（40.99±1.46）cm/s和（34.42±1.29）cm/s，S1期者為（6.06±0.31）kPa、（11.33±0.16）mm、（34.09±1.43）cm/s和（28.90±1.31）cm/s，S2期者為（9.87±1.15）kPa、（12.14±0.31）mm、（33.51±1.59）cm/s和（27.78±1.73）cm/s，S3期者為（15.48±2.16）kPa、（12.42±0.26）mm、（33.01±2.11）cm/s和（28.48±2.05）cm/s，和S4期者為（31.85±8.38）kPa、（12.50±0.34）mm、（28.42±2.78）cm/s和（24.58±2.91）cm/s］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.13、F=4.52、F=5.98和F=4.36，P均＜0.01）；CHB患者LSM與PVD、PVVmax和PVVmean存在相關(guān)性（r=0.362、r=-0.364、r=-0.345，P＜0.01）。結(jié)論綜合應(yīng)用LSM及門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)臨床無(wú)創(chuàng)評(píng)估CHB患者肝纖維化有一定的診斷意義。

慢性乙型肝炎；肝纖維化；瞬時(shí)彈性成像；門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)；診斷

本研究使用瞬時(shí)彈性成像儀（Transient elastography，TE，F(xiàn)ibroscan）檢查肝臟硬度值（Liver stiffness mearsurement，LSM），同時(shí)使用彩色多普勒超聲獲得門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并與肝臟穿刺活檢所得病理學(xué)檢查結(jié)果相對(duì)照，觀察上述指標(biāo)與肝纖維化分期的相關(guān)性，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2011年8月至2014年8月在我院就診的CHB患者91例，男38例，女53例，年齡16～61歲，平均年齡（32.9±11.6）歲。CHB診斷標(biāo)準(zhǔn):參照“慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）”，既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽(yáng)性者，除外合并其他病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒂懈闻K穿刺禁忌證或不能成功完成Fibroscan檢查者。正常體檢者41例，男22例，女19例，年齡20～51歲，平均年齡（32.1±9.3）歲。

1.3彩色多普勒超聲檢查在檢查前，禁食8～12小時(shí)。取樣的容積大小為管腔內(nèi)徑l/3時(shí)進(jìn)行測(cè)量，獲得受試者門(mén)靜脈主干內(nèi)徑（Inner diameters of portal vein，PVD）、最大流速（Max blood flow velocity of portal vein，PVVmax）和平均流速（Mean blood flow velocity of portal vein，PVVmean）。

1.4病理學(xué)檢查91例CHB患者均簽署肝穿刺知情同意書(shū)。于多普勒超聲及FibroscanR檢測(cè)當(dāng)日行超聲引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法，各病理分組之間檢測(cè)值的比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），所有統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CHB患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)在91例行肝活檢術(shù)的CHB患者中，S0期28例（30.77%），S1期31例（34.07%），S2期14例（15.38%），S3期12 （13.19%），S4期6例（6.59%）。

2.2肝彈性檢測(cè)值和門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果本組CHB患者LSM范圍為3.4 kPa～75.0 kPa。S0期為（5.46±1.76）kPa，S1期為（6.06±1.73）kPa，S2期為（9.87±4.31）kPa，S3期為（15.48±7.48）kPa，S4期為（31.85±20.53）kPa（圖1～5，表1、表2）。CHB患者LSM、PVD、PVVmax、PVVmean與正常人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不同肝纖維化分期CHB患者LSM、PVD、PVVmax、PVVmean存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F值分別為29.13、4.52、5.98、4.36，P＜0.01）；CHB患者LSM與PVD、PVVmax和PVVmean存在顯著性相關(guān)（r=0.437、-0.364、-0.345，P＜0.01）。

3　討論

目前，肝臟穿刺病理組織活檢仍然是評(píng)價(jià)肝臟纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1～4］，但由于肝穿組織標(biāo)本體積有限，以及肝纖維化分布的不均勻性，導(dǎo)致肝穿活檢存在抽樣誤差（10%～45%）［5］，同時(shí)肝臟穿刺活體組織檢查也存在病理醫(yī)師的主觀差異。另外，肝組織活檢因其有創(chuàng)性可能給患者帶來(lái)痛苦及一些并發(fā)癥甚至死亡（有報(bào)道稱致死率為0.01%～0.1%）［6］，因而不能被患者廣泛的接受，也不便于臨床醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察。有學(xué)者應(yīng)用超聲造影進(jìn)行肝纖維化分級(jí)，結(jié)果顯示超聲造影對(duì)診斷S3和 S4期肝纖維化具有一定的價(jià)值，但對(duì)診斷S≤2期的肝纖維化準(zhǔn)確性不高［7］。

圖1　肝纖維化S0期（LSM=4.9kPa）

圖2　肝纖維化S1期（LSM=6.4kPa）

圖3　肝纖維化S2期（LSM=9.1kPa）

圖4　肝纖維化S3期（LSM=14.1kPa）

圖5　肝纖維化S4期（LSM=24.8kPa）

表1　兩組肝臟彈性值和門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）比較

表1　兩組肝臟彈性值和門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）比較

例數(shù)LSM（kPa）PVD（mm）PVVmax（cm/s）PVVmean（cm/s）正常人414.45±0.2010.85±0.1226.10±1.0721.94±0.73乙型肝炎919.40±0.9511.63±0.1235.40±0.9429.82±0.84 t值3.4794.5565.9165.884 P值0.0010.0000.0000.000

表2　不同肝纖維化患者肝臟彈性值和門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）比較

表2　不同肝纖維化患者肝臟彈性值和門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（±s）比較

病理分期例數(shù)LSM（kPa）PVD（mm）PVVmax（cm/s）PVVmean（cm/s）S0285.46±0.3311.36±0.2440.99±1.4634.42±1.29 S1316.06±0.3111.33±0.1634.09±1.4328.90±1.31 S2149.87±1.1512.14±0.3133.51±1.5927.78±1.73 S31215.48±2.1612.42±0.2633.01±2.1128.48±2.05 S4631.85±8.3812.50±0.3428.42±2.7824.58±2.91

彩色多普勒超聲是非侵入性的診斷，而且血管內(nèi)徑和血流速度等指標(biāo)具有客觀性，檢查的可重復(fù)性較好，可作為評(píng)估肝臟纖維化程度的手段。本組各纖維化分期慢性乙型肝炎患者LSM、PVD、PVVmax、PVVmean存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LSM與PVD呈正相關(guān)，與PVVmax或PVVmean呈負(fù)相關(guān)。分析原因如下：隨著肝纖維化進(jìn)程的發(fā)展肝臟LSM逐步增加。肝組織纖維化程度越高，聲波在組織內(nèi)傳播的速度越快，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換得出的硬度值也就越大。肝炎病毒長(zhǎng)期刺激，肝纖維化逐步進(jìn)展，纖維組織增生，正常的肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，肝竇內(nèi)血流阻力增高。另外，血漿內(nèi)源性縮血管物質(zhì)增加，靜脈管壁內(nèi)的平滑肌細(xì)胞收縮，靜脈回流受阻，導(dǎo)致門(mén)靜脈阻力增加。此外，由于肝纖維化可導(dǎo)致肝內(nèi)小血管間形成吻合支，部分壓力較高的肝動(dòng)脈血流向門(mén)靜脈，進(jìn)一步使門(mén)靜脈內(nèi)壓力升高，門(mén)靜脈內(nèi)徑增加［18，19］。

本研究有著以下的不足之處，由于病例數(shù)量的限制，S4期病例僅6例，需要后續(xù)研究進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行大樣本研究。

綜上所述，肝纖維化早期，門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變已經(jīng)出現(xiàn)，并隨著纖維化的進(jìn)展逐漸明顯，使用彩色多普勒超聲檢測(cè)門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)臨床簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、客觀地評(píng)價(jià)肝纖維化有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿：2016-02-23）

（本文編輯：陳從新）

ObjectiveTo investigate the efficacy of hemodynamic indexes of portal vein and liver stiffness measure（LSM）in diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B（CHB）.MethodsA total of 91 patientswithCHB and41healthy personswererecruitedinthisstudy.Allsubjectswereexaminedby Fibroscan-502 to obtain the LSM，and color Doppler ultrasound were applied for the detection of inner diameters of portal vein（PVD），max blood flow velocity of portal vein（PVVmax）and mean blood flow velocity of portal vein （PVVmean）.All CHB patients underwent liver biopsy for evaluation of liver fibrosis staging.ResultsThe LSM，PVD，PVVmax and PVVmean in patients with CHB［（9.40±0.95）kPa，（11.63±0.12）mm，（35.40±0.94）cm/s and（29.82±0.84）cm/s］were much higher than those in healthy persons［（4.45±0.20）kPa，（10.85±0.12）mm，（26.10±1.07）cm/s and（21.94±0.73）cm/s，respectively，P＜0.01］；the LSM，PVD，PVVmax and PVVmean in patients with S0fibrosis were（5.46±0.33）kPa，（11.36±0.24）mm，（40.99±1.46）cm/s and（34.42±1.29）cm/s，in patients with S1were（6.06±0.31）kPa，（11.33±0.16）mm，（34.09±1.43）cm and（28.90±1.31）cm/s，in patients with S2were（9.87±1.15）kPa，（12.14±0.31）mm，（33.51±1.59）cm/s and（27.78±1.73）cm/s，in patients with S3were（15.48±2.16）kPa，（12.42±0.26）mm，（33.01±2.11）cm/s and（28.48±2.05）cm/s，and in patients with S4 were（31.85±8.38）kPa，（12.50± 0.34）mm，（28.42±2.78）cm/s，and（24.58±2.91）cm/s，significantlydifferentamongthefivegroups （F=29.13，F(xiàn)=4.52，F(xiàn)=5.98andF=4.36，P＜0.01）；the correlationsbetweenLSMandPVD，PVVmax，and PVVmeaninpatientswithCHBwerestatistically significant（r=0.362，r=-0.364，r=-0.345，P＜0.01）.ConclusionsThe combination detection of hemodynamic indexes of portal vein and LSM of liver may be valuable in determining liver fibrosis in a noninvasive way in patientswith CHB.

Chronic hepatitis B；Liver fibrosis；Transient elastography；Portal vein hemodynamics；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.012

100069北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院超聲與功能診斷中心

徐曉鸞，女，34歲，碩士研究生，醫(yī)師。主要從事超聲影像、介入和超聲彈性成像診斷研究。E-mail：xuxiaoluan168@126. com

Application of transient elastography and portal hemodynamics indexes in diagnosis of hepatic fibrosis inpatients withchronichepatitis BXu Xiaoluan，Meng Fankun，Sun Lijuan.Ultrasonic and Functional Diagnosis Center，Youan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China