張保寧

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京100021

國(guó)際乳腺癌篩查指南的爭(zhēng)議引發(fā)的思考

張保寧

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京100021

2015年和2016年陸續(xù)公布的世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署（WHO-IARC）專家組對(duì)全球乳腺癌篩查提出的指導(dǎo)性意見，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）乳腺癌篩查指南更新版及美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）最新的乳腺癌篩查指南；對(duì)乳房X線篩查的認(rèn)識(shí)和建議存在較大差異。本文就國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)在乳房X線篩查指南及推薦上的主要分歧進(jìn)行了梳理，并分析了出現(xiàn)意見分歧的潛在原因；繼而概括介紹了中國(guó)女性乳腺癌群體篩查的歷史和現(xiàn)狀；并進(jìn)一步結(jié)合歐美國(guó)家乳房X線篩查的熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)中國(guó)開展乳腺癌篩查的重點(diǎn)問(wèn)題，如：接受篩查人群的起止年齡、篩查中采用的主要手段及篩查的間隔時(shí)間等逐一進(jìn)行了解析。最終建議中國(guó)乳腺癌群體篩查方法可按地域、醫(yī)療資源、受試者年齡進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并提出中國(guó)乳腺癌篩查項(xiàng)目實(shí)施的建設(shè)性意見。

乳腺癌；篩查；乳房彩超；乳房X線攝影；乳房體檢

1　國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)乳房X線篩查的建議及存在的分歧

乳腺癌群體篩查是WHO推薦的一項(xiàng)二級(jí)預(yù)防措施，旨在“健康”人群中，在乳腺癌臨床發(fā)病前早期發(fā)現(xiàn)，以便早期診斷、早期治療，從而提高生存率、保乳率。2014年11月WHO-IARC專家組會(huì)議對(duì)全球乳腺癌篩查方法進(jìn)行了系統(tǒng)地梳理和評(píng)估，并提出了指導(dǎo)性意見［1］。2015年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）刊登了ACS乳腺癌篩查指南更新版［2］。2016年1月USPSTF公布了最新的乳腺癌篩查指南，對(duì)在之前推出的指南實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了修訂［3］。但WHO-IARC、ACS、USPSTF這些國(guó)際醫(yī)學(xué)界權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)存在乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)女性開展乳房X線群體篩查的認(rèn)識(shí)持不同觀點(diǎn)，主要分歧為乳房X線篩查的年齡段和接受篩查的間隔時(shí)間。在年齡上：WHO-IARC認(rèn)為乳房X線篩查可明顯降低50～69歲女性乳腺癌死亡率，對(duì)70～74歲乳腺癌死亡率也有下降，對(duì)40～49歲乳腺癌死亡率的降低證據(jù)有限。ACS乳腺癌篩查指南更新版主張常規(guī)乳房X線篩查從45歲開始；有篩查條件的女性可提前到40～44歲年齡段；篩查截止時(shí)間未定，只要身體狀況良好且預(yù)期壽命在10年以上者，均可繼續(xù)接受篩查。USPSTF則推薦接受乳房X線篩查女性的年齡在50～74歲，而40～49歲女性是否進(jìn)行篩查需權(quán)衡篩查方式的利弊做個(gè)體化考量，75歲以上女性接受篩查尚缺乏證據(jù)。在篩查的間隔時(shí)間方面：ACS更新版指南推薦45～54歲每年1次，55歲以上每?jī)赡?次，40～44歲有條件接受篩查的女性也可為每年1次；而USPSTF則推薦乳房X線篩查每?jī)赡?次。

女性乳腺癌篩查的意見分歧由來(lái)已久。早在2009年11月USPSTF就推出了《乳腺癌篩查指南》［4］，建議：40～49歲女性無(wú)需接受乳房X線篩查，50～74歲女性只需每?jī)赡旰Y查1次，≥75歲女性篩查尚無(wú)定論，當(dāng)時(shí)被美國(guó)《時(shí)代周刊》評(píng)為2009年“十大醫(yī)學(xué)突破”之一。一時(shí)引起醫(yī)學(xué)界廣泛爭(zhēng)議，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、加拿大預(yù)防保健工作組等紛紛提出質(zhì)疑，但仍建議40歲以上女性每年進(jìn)行1次乳房X線篩查。時(shí)隔6年，爭(zhēng)議仍在繼續(xù)，但可以看出意見分歧已有縮小的趨勢(shì)。歐美國(guó)家的權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)開展乳腺癌篩查持不同認(rèn)識(shí)的潛在原因有：①乳腺癌篩查分析所納入的數(shù)據(jù)不同；②乳房X線篩查評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同，包括：乳腺癌患者的受益，篩查方式的潛在風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估及健康保險(xiǎn)計(jì)劃等因素。中國(guó)女性在乳腺結(jié)構(gòu)、性激素水平、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等諸多方面與歐美國(guó)家女性存在差異。因此，學(xué)習(xí)和借鑒歐美國(guó)家乳腺癌篩查指南和推薦，應(yīng)結(jié)合我國(guó)女性乳腺癌流行病學(xué)特征及國(guó)情，制定符合中國(guó)婦女的切實(shí)可行的乳腺癌篩查方案。

2　中國(guó)乳腺癌篩查的歷史和現(xiàn)狀

2009年，由中央財(cái)政資金撥款，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（原衛(wèi)生部）、全國(guó)婦聯(lián)共同組織實(shí)施的農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目啟動(dòng)。2009—2011年免費(fèi)為35～59歲農(nóng)村婦女進(jìn)行乳腺癌篩查，主要采用臨床乳房體檢（視診+觸診），項(xiàng)目覆蓋200個(gè)縣（區(qū)），計(jì)劃3年篩查120萬(wàn)例，實(shí)查146萬(wàn)例，完成率121.6%。2012—2014年乳腺癌篩查人群擴(kuò)大為35～64歲農(nóng)村婦女，篩查方法為乳房體檢+彩超，項(xiàng)目覆蓋766個(gè)縣（區(qū)），計(jì)劃每年篩查120萬(wàn)例，三年實(shí)查467萬(wàn)例，完成率129.7%。近年農(nóng)村婦女“兩癌”篩查仍在繼續(xù)，并擴(kuò)大了覆蓋地區(qū)和人群，年齡仍為35～64歲；采用乳房體檢、彩超檢查，并根據(jù)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級(jí)，4級(jí)、5級(jí)需活檢，0級(jí)、3級(jí)需進(jìn)一步行乳房X線攝影，1級(jí)、2級(jí)為正?；蛄夹浴?guó)家農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目計(jì)劃3年為1個(gè)周期。目前，農(nóng)村婦女“兩癌”篩查已成為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要民生項(xiàng)目；項(xiàng)目實(shí)施還起到了明顯的示范作用，引起全社會(huì)對(duì)婦女健康的廣泛關(guān)注，諸多省、市地方財(cái)政主動(dòng)增加投入，將目標(biāo)人群擴(kuò)大到城鄉(xiāng)所有適齡婦女，使更多的婦女受益。如：北京市人民政府、北京市衛(wèi)生計(jì)生委（原北京市衛(wèi)生局）自2008年以來(lái)為北京戶籍40～60歲婦女免費(fèi)進(jìn)行乳腺癌篩查，2011年擴(kuò)大為35～64歲婦女，每?jī)赡?次，乳房體檢+彩超，針對(duì)性采用X線攝影。2011年起新型農(nóng)村合作醫(yī)療將“兩癌”救治納入重大疾病保障范圍，全國(guó)婦聯(lián)還設(shè)立了“貧困母親‘兩癌’救助專項(xiàng)基金”，使貧困的“兩癌”患者得到了及時(shí)救治。

3　中國(guó)乳腺癌篩查方案的制定和方法選擇

3.1篩查方案的制定

對(duì)于乳腺癌篩查方案，中國(guó)與歐美國(guó)家可以不同，方案的制定需結(jié)合本地區(qū)乳腺癌的流行病學(xué)特征、乳腺癌的高發(fā)人群、檢測(cè)的設(shè)備和技術(shù)以及國(guó)家和社會(huì)的財(cái)政支持力度等因素來(lái)考量，要切實(shí)可行，并且還要有完善的運(yùn)行機(jī)制和相應(yīng)的質(zhì)控措施。中國(guó)確定的乳腺癌篩查起始年齡為35歲，早于歐美國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦的40歲或50歲，理由是：中國(guó)女性乳腺癌的高發(fā)年齡明顯早于歐美國(guó)家［5］。根據(jù)2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2012）公布的女性乳腺癌年齡別發(fā)病率：美國(guó)最高年齡組為70～74歲，加拿大為75歲及以上，英國(guó)75歲及以上，法國(guó)65～69歲，德國(guó)65～69歲，意大利75歲及以上，而中國(guó)最高年齡組為55～59歲。歐美國(guó)家50%的乳腺癌患者年齡在65歲以上，而中國(guó)大多數(shù)為絕經(jīng)前患者。據(jù)2012年全國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示（圖1）：女性乳腺癌年齡別發(fā)病率35～39歲組為31.27/10萬(wàn)；55～59歲組最高，為95.65/10萬(wàn)；60～64歲組為86.49/10萬(wàn)。由此決定了中國(guó)女性乳腺癌篩查的起始年齡早于歐美國(guó)家。至于篩查結(jié)束年齡不僅要考慮年齡別發(fā)病率，還要參考身體狀況、預(yù)期壽命、政府及社會(huì)投入的資金等因素，近年來(lái)中國(guó)乳腺癌篩查截止年齡已由59歲延至64歲。

3.2篩查方法

3.2.1影像學(xué)檢查歐美國(guó)家乳腺癌篩查采用的影像學(xué)方法主要是乳房X線攝影，適合腺體密度低的絕經(jīng)后女性，能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及微小鈣化灶，可以發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺癌，但對(duì)絕經(jīng)前高密度乳腺的病灶顯像較差。中國(guó)女性乳腺大多體積小而致密，近一半以上的乳腺癌發(fā)生在絕經(jīng)前，適合行超聲檢查。并且乳房彩超對(duì)人體無(wú)放射性損傷，攜帶方便，價(jià)格相對(duì)低廉。美國(guó)無(wú)論公立、私立，其大、小型醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備都比較先進(jìn)，現(xiàn)代化的X線檢查設(shè)備均已普及；而我國(guó)，尤其是在篩查項(xiàng)目啟動(dòng)初期，邊遠(yuǎn)地區(qū)的諸多縣級(jí)醫(yī)院尚不具備X線檢查設(shè)備，近幾年一些醫(yī)院才陸續(xù)添置了彩超機(jī)。鑒于上述現(xiàn)狀，考慮到無(wú)放射性損傷、方便、經(jīng)濟(jì)、可行性高等諸多因素，中國(guó)農(nóng)村婦女乳腺癌篩查主要采取彩超檢查［6］，但這并非否定了乳房X線攝影的應(yīng)用價(jià)值而不予采用。乳房彩超與X線攝影均有各自的優(yōu)勢(shì)，二者應(yīng)結(jié)合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。至于乳腺癌篩查的間隔時(shí)間，只因中國(guó)“兩癌”篩查起步較晚，地域廣闊、人口眾多、醫(yī)療資源尚不均衡，故目前尚不能保證每?jī)赡旰Y查1次。

圖1　全國(guó)腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌年齡別發(fā)病率（2012年）

3.2.2乳房體檢乳房體檢（視診+觸診）是否作為乳腺癌群體篩查的方法，中國(guó)與歐美國(guó)家的意見不同。國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)在乳腺癌篩查指南中明確提出：不采用乳房體檢作為篩查手段。乳房體檢確實(shí)有主觀性較強(qiáng)的缺點(diǎn)，其準(zhǔn)確性與篩查醫(yī)師的技術(shù)水平密切相關(guān)，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師容易出現(xiàn)漏診或誤診，即便有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)幾毫米的小腫塊或觸診陰性乳腺癌也無(wú)法做出早期診斷。但是由于：①中國(guó)女性乳房體積明顯小于歐美女性，相對(duì)而言利于臨床體檢；②貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)療資源匱乏，大多數(shù)被篩查者幾乎未曾接受過(guò)乳房體檢，甚至沒有去過(guò)醫(yī)院；③乳房超聲、X線攝影（攝片、閱片）也有不同程度的人為因素，在篩查現(xiàn)場(chǎng)，乳房體檢醫(yī)師可以和超聲醫(yī)師溝通，針對(duì)被篩查者乳腺可疑部位還可進(jìn)行會(huì)診，從而避免人為因素所造成的漏診或誤診，起到互補(bǔ)作用；④在匯總評(píng)估時(shí)也可對(duì)3種手段的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以提高篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前，鑒于乳房體檢的自身和協(xié)同作用，仍作為中國(guó)乳腺癌篩查的手段之一。

3.3篩查方法的選擇與方案優(yōu)化

考慮到中國(guó)的國(guó)情，中國(guó)乳腺癌的篩查方法可按地域、醫(yī)療資源、受試者年齡進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村婦女，考慮到X線檢查設(shè)備數(shù)量有限、不易攜帶等實(shí)際困難，可選擇乳房體檢+彩超；在城市開展的乳腺癌篩查，尤其是大城市，乳房體檢、彩超、X線攝影可聯(lián)合應(yīng)用。參考國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦，可將乳房X線篩查的年齡設(shè)定為≥45歲或≥50歲。本人曾推薦北京市科委組織多家三甲醫(yī)院開展一項(xiàng)回顧性研究，以確定乳房彩超與X線檢查診斷乳腺癌的最佳適用范圍。入組條件為：1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)乳房彩超、X線攝影，并且進(jìn)行了活檢的病例，以病理結(jié)果確定乳房彩超、X線診斷乳腺癌的靈敏度、特異度，以及年齡、乳腺密度、乳房體檢是否觸及、乳腺微小鈣化灶等相關(guān)因素的影響，數(shù)據(jù)將用于優(yōu)化篩查方案。

4　小結(jié)與展望

中國(guó)乳腺癌篩查方案是由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，組織多學(xué)科專家反復(fù)論證，再經(jīng)廣泛征求意見后制定，并經(jīng)多次的修改和完善。省、市、地區(qū)的乳腺癌篩查方案也是經(jīng)過(guò)專家根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和投入的經(jīng)費(fèi)，經(jīng)反復(fù)討論后確定。建立完善的篩查方案，技術(shù)流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)固然重要；但能否獲得預(yù)期效果，還要注重對(duì)篩查實(shí)施人員的培訓(xùn)和準(zhǔn)入。篩查開展的好壞與進(jìn)行乳房體檢、彩超及X線檢查醫(yī)師的技術(shù)和責(zé)任心密切相關(guān)，這好比足球賽場(chǎng)上的臨門一腳。篩查項(xiàng)目中心應(yīng)全面掌控現(xiàn)場(chǎng)的篩查情況（包括第一手資料的填寫和登記），加強(qiáng)全面的技術(shù)質(zhì)控，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理。結(jié)合歐美國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)：篩查的廣覆蓋（篩查點(diǎn)爭(zhēng)取達(dá)到適齡婦女的70%），后續(xù)的正確診斷和有效治療，隨訪及醫(yī)療保險(xiǎn)的跟進(jìn)等，環(huán)環(huán)相扣，組成一個(gè)整體的系統(tǒng)工程。中國(guó)幅員遼闊，人口眾多，女性乳腺癌群體篩查任重而道遠(yuǎn)。

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R737.9

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10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.02.05

2016-1-29）