劉志軍

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北邯鄲056004）

●倫理學(xué)研究

基層醫(yī)護(hù)人員責(zé)任倫理認(rèn)識度現(xiàn)狀研究

劉志軍

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北邯鄲056004）

采用調(diào)查問卷、實(shí)地訪談及觀察醫(yī)護(hù)人員的日常診療行為發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對責(zé)任倫理內(nèi)涵了解較少，但在醫(yī)療活動中卻自覺或不自覺地用責(zé)任倫理內(nèi)容指導(dǎo)和規(guī)范著自己的臨床診療行為。責(zé)任倫理是醫(yī)護(hù)人員更好規(guī)范自己診療行為的良好準(zhǔn)則，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步深化教育，使之成為醫(yī)護(hù)人員的自覺行為，并應(yīng)用到每個臨床診療環(huán)節(jié)之中。

醫(yī)護(hù)人員；責(zé)任倫理；認(rèn)識度；醫(yī)患關(guān)系；倫理欠缺；倫理預(yù)測；預(yù)后判斷；醫(yī)療糾紛

“責(zé)任倫理”的概念最初由德國著名哲學(xué)社會學(xué)家馬克斯·韋伯于20世紀(jì)初提出，他認(rèn)為行為者履行責(zé)任的行為在時(shí)間上是一個過程，因此它要求行為人在行為發(fā)生之前就能預(yù)見行為完成之后可能產(chǎn)生的結(jié)果，并努力克服其中負(fù)面的東西[1]。責(zé)任倫理不但要求為自己的目標(biāo)作出決定，而且敢于為行為后果承擔(dān)起責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員責(zé)任倫理是指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)對自己的醫(yī)療言語和行為后果有一個基于醫(yī)學(xué)、生物學(xué)及倫理學(xué)上的預(yù)見，預(yù)見自己的行為給患者及家屬帶來的不良倫理學(xué)后果并有效避免。責(zé)任倫理在醫(yī)療行為中的約束，可以使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為更加科學(xué)化、規(guī)范化、人性化，減少醫(yī)療行為可能給患者及家屬帶來的不良后果。因此醫(yī)護(hù)人員責(zé)任倫理意識如何，對和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建有著重大意義。

一、資料與方法

為了解醫(yī)護(hù)人員責(zé)任倫理意識現(xiàn)狀，課題組選取了河北省兩個地區(qū)三所三級醫(yī)院、兩所二級醫(yī)院進(jìn)行了問卷調(diào)查、實(shí)地訪談（見表1），人員涉及醫(yī)生與護(hù)士。本次共發(fā)放問卷1 360份，其中三級醫(yī)院820份，二級醫(yī)院540份。調(diào)查共收回有效問卷1 284份，其中醫(yī)生682份，護(hù)士602份，對所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用趨勢卡方檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.醫(yī)生和護(hù)士在危重病人救治前考慮因素有明顯差異（P=0.006），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)26.2%的護(hù)士最多想到的是責(zé)任，醫(yī)生較多的考慮到包括風(fēng)險(xiǎn)等其他因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.535，P＜0.05，見表2）。

2.86%的醫(yī)護(hù)人員不了解責(zé)任倫理的內(nèi)涵（χ2＝4.884，P＜0.05，見表3）。

3.醫(yī)療活動中，40%的醫(yī)護(hù)人員倫理評價(jià)環(huán)節(jié)缺失（χ2＝6.097，P＜0.05，見表4）。

4.醫(yī)生與護(hù)士對責(zé)任倫理在醫(yī)療活動中的作用的觀點(diǎn)有顯著差異（χ2＝9.078，P=0.028），82%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為責(zé)任倫理在醫(yī)療活動中具有重大作用，并且醫(yī)生較護(hù)士的比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表5）。

5.醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為與科室經(jīng)濟(jì)指標(biāo)關(guān)系分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表6）。

6.85%的醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生糾紛被問責(zé)時(shí)首先做的是理清責(zé)任（χ2＝5.042，P=0.080，見表7）。

三、討論

1.調(diào)查顯示（見表2），部分醫(yī)護(hù)人員在從事診療活動前，考慮較多的是即將進(jìn)行的這種診療行為給自己帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而不是面對患者救治發(fā)自內(nèi)心的責(zé)任驅(qū)使。在醫(yī)療行為選擇后果評估預(yù)測時(shí)的著眼點(diǎn)，更多考慮的是如何把自己所面臨的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，這種潛意識的自身防范和風(fēng)險(xiǎn)評估，使得醫(yī)護(hù)人員踐行“盡一切努力救治患者”的醫(yī)療宗旨大打折扣，減少了一些風(fēng)險(xiǎn)過大、沒有成功把握的救治嘗試，放棄了一些可能生還或使疾病改觀的機(jī)會，患者的訴求和利益不能達(dá)到最大化。究其原因是在當(dāng)前日益緊張和互不信任的醫(yī)患環(huán)境條件下，醫(yī)護(hù)人員為了避免陷入醫(yī)療糾紛和被傷害的困境，在醫(yī)療行為選擇時(shí)，不得不采取先保護(hù)自身后維護(hù)患者權(quán)益的、有悖責(zé)任倫理的行為路徑，陷入有違責(zé)任倫理的怪圈。

表1　醫(yī)護(hù)人員責(zé)任倫理現(xiàn)狀調(diào)查表

表2　醫(yī)護(hù)人員在危重病人救治前考慮因素分析〔n（%）〕

2.通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)（見表3），大部分醫(yī)護(hù)人員并不知道責(zé)任倫理的確切定義和內(nèi)涵，在訪談中，多數(shù)人表示第一次聽到責(zé)任倫理這一概念。之所以出現(xiàn)這種結(jié)果，是由于學(xué)校倫理教育缺失和醫(yī)院倫理文化構(gòu)建不足等因素導(dǎo)致的?，F(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)院校不再單獨(dú)開設(shè)倫理課程，也有些學(xué)校將倫理課程與其他課程融合或改為選修課，使得學(xué)生倫理知識系統(tǒng)教育不夠。工作后，很多醫(yī)院又過分重視硬件文化建設(shè)，軟文化建設(shè)特別是倫理文化建設(shè)，很容易被醫(yī)院管理者忽略。

表3　醫(yī)生、護(hù)士對責(zé)任倫理內(nèi)涵了解分析〔n（%）〕

3.調(diào)查結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析顯示（見表4），醫(yī)護(hù)人員對自己的醫(yī)療行為后果預(yù)測有倫理欠缺。在醫(yī)療行為中醫(yī)護(hù)人員考慮最多的是病人的生理疾病預(yù)后，而從倫理角度去分析可能產(chǎn)生的后果卻有明顯不足，很多人對特殊病種如截肢等會有倫理考慮，但在一些普通病種治療時(shí)，卻很少做倫理評價(jià)。在醫(yī)療實(shí)踐中，由于醫(yī)護(hù)人員工作對象的特殊性及其工作性質(zhì)前瞻性、預(yù)防性、整體性和連續(xù)性的特點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)人員在履行每一項(xiàng)職責(zé)前，應(yīng)該有行為后果倫理預(yù)測和判斷，只有前期進(jìn)行充分倫理判斷和預(yù)測，其行為后果的正確性和妥當(dāng)性才會進(jìn)一步增高。

表4　醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療活動中倫理環(huán)節(jié)評價(jià)分析〔n（%）〕

4.雖然醫(yī)護(hù)人員并不知道，也不理解責(zé)任倫理的確切定義內(nèi)涵，但是醫(yī)護(hù)人員在診療活動中，大多數(shù)憑直覺意識到責(zé)任倫理在醫(yī)療活動中具有重要意義并且在不自覺地遵循著責(zé)任倫理原則（見表5），他們在醫(yī)療活動中對自己行為所產(chǎn)生的后果都有預(yù)后預(yù)測，盡管這種預(yù)測多限于生理疾病預(yù)后的預(yù)測，但從責(zé)任倫理角度看，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)將倫理原則運(yùn)用于醫(yī)療行為之中，將這種疾病預(yù)后判斷，作為治療一個步驟，這是一種不自覺的行為，是一種潛意識支配下的醫(yī)療行為，是一種不自覺的行為習(xí)慣。

表5　醫(yī)療活動中醫(yī)護(hù)人員對責(zé)任倫理作用分析〔n（%）〕

5.統(tǒng)計(jì)顯示（見表6）醫(yī)護(hù)人員很多醫(yī)療行為都與醫(yī)院下達(dá)的指標(biāo)有很大關(guān)系，這種導(dǎo)向不可避免的會導(dǎo)致大處方、過度醫(yī)療等問題的發(fā)生，長此以往使部分醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倫理價(jià)值觀發(fā)生偏移，這種偏移導(dǎo)致患者對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德更加不信任，2014年《半月談》第1期醫(yī)患關(guān)系病中——我切身感受的醫(yī)患關(guān)系調(diào)查結(jié)果解析中顯示，有20%的被訪問者認(rèn)為醫(yī)德滑坡的根源在于醫(yī)護(hù)人員的自身道德修養(yǎng)不足，正是這種偏移導(dǎo)致的直接結(jié)果。之所以這樣，一是因?yàn)獒t(yī)院在政府撥款不足的情況下，為了生存發(fā)展不得已給科室下達(dá)效益指標(biāo)，損毀了醫(yī)院公益形象。二是部分醫(yī)務(wù)工作者為利唆使，過度檢查、過度醫(yī)療、甚至為自己私利收取回扣，等等，影響了醫(yī)護(hù)人員在公眾中的形象。

表6　醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為與科室經(jīng)濟(jì)指標(biāo)關(guān)系分析〔n（%）〕

6.在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，為防止醫(yī)鬧和患者及親屬侵害，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院的第一反應(yīng)是選擇厘清責(zé)任（見表7），盡量將醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任降到最低點(diǎn)。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊性，醫(yī)患之間信息明顯不對稱再加上患者自身醫(yī)學(xué)專業(yè)知識缺乏，患者通常不會相信醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員所做的責(zé)任分析，有時(shí)甚至發(fā)生一些暴力事件。正因?yàn)榇?，多?shù)醫(yī)護(hù)人員在責(zé)任分析時(shí)選擇了責(zé)任推卸，這樣做雖違背責(zé)任倫理原則，但也是不得已而采取自我保護(hù)行為。近期媒體報(bào)道深圳醫(yī)生不建議給患兒輸液，家屬不理解，毆打醫(yī)生事件正是醫(yī)患之間責(zé)任倫理選擇的困惑所在。

表7　醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生糾紛時(shí)被問責(zé)時(shí)心理分析〔n（%）〕

四、思考

1.醫(yī)院文化不僅僅是硬文化、團(tuán)體文化等的建設(shè)，還需加大倫理文化特別是責(zé)任倫理文化建設(shè)。一所醫(yī)院只有倫理意識特別是責(zé)任倫理意識深入每一位醫(yī)護(hù)人員心中，醫(yī)療活動才能真正體現(xiàn)出以人為主體，醫(yī)護(hù)人員才能給予患者充分的理解、同情和尊重，才能時(shí)時(shí)想到病人的權(quán)利，以親情事醫(yī)，以友情事醫(yī)，對患者的內(nèi)心世界和倫理結(jié)果給予高度關(guān)注。醫(yī)院應(yīng)以責(zé)任倫理為教育切入點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)人員以醫(yī)患共同決策為目標(biāo)，讓患者和醫(yī)護(hù)人員一起討論和決定醫(yī)療程序，給患者足夠生物和倫理選擇權(quán)，在科學(xué)和倫理方面解決醫(yī)患之間因?qū)︶t(yī)療行為理解的差異[2]。

2.進(jìn)一步建立、完善和強(qiáng)化責(zé)任倫理在醫(yī)療技術(shù)事實(shí)和醫(yī)療行為中的步驟。醫(yī)院應(yīng)明確不同崗位的相關(guān)倫理要求，可以嘗試要求醫(yī)護(hù)人員將責(zé)任倫理與醫(yī)療技術(shù)后果寫入病歷之中，同時(shí)制定醫(yī)護(hù)人員倫理規(guī)范，如制定臨床帶教倫理要求規(guī)范、臨床檢查治療倫理要求規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員倫理職業(yè)道德規(guī)范、特殊科室（腫瘤科）倫理執(zhí)行規(guī)定等，在實(shí)施中應(yīng)盡量將倫理規(guī)范要求細(xì)化、規(guī)范化，步驟化，明確醫(yī)護(hù)人員操作前應(yīng)完成的責(zé)任倫理步驟，讓責(zé)任倫理理念深入人心，讓責(zé)任倫理落實(shí)在每一個環(huán)節(jié)，形成全員責(zé)任倫理文化氛圍，確保患者安全。

3.接連不斷的傷醫(yī)事件，對醫(yī)護(hù)人員心身造成了很大負(fù)面影響，醫(yī)護(hù)人員在履行自己職責(zé)時(shí)還要防范來自患者及家屬的意外傷害。醫(yī)患雙方責(zé)任是對等的，醫(yī)護(hù)人員履行責(zé)任倫理義務(wù)，社會就必須為醫(yī)護(hù)人員人身和心理提供保護(hù)，只有醫(yī)護(hù)人員自身安全能得以保障，才能全身心地投入工作；才能在病人治療及救助中，將病人利益放在第一位；才能真正將責(zé)任倫理的真諦“我再無旁顧，這就是我的立場[3]?！甭鋵?shí)到病人的救治中。只有這樣，患者的利益才能最大化，醫(yī)患之間的關(guān)系才會更加和諧。

4.政府要實(shí)現(xiàn)自己的責(zé)任倫理，加大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共財(cái)政投入。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公益事業(yè)，涉及到廣大人民群眾的切身利益，各級政府要加強(qiáng)公共財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，有條件的應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生事業(yè)投入占同級經(jīng)常性財(cái)政支出比例的5%以上。財(cái)政的補(bǔ)助可以使醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員更加全身心地投入到醫(yī)療和醫(yī)院管理中去，減少醫(yī)院為生存、為發(fā)展而不得已將效益放在首位的局面，減少由此導(dǎo)致的過度檢查過度醫(yī)療等方面的負(fù)影響。同時(shí)醫(yī)院和政府也要承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任，控制總體醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)，減低檢查費(fèi)用，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入主要來源于診斷、救治護(hù)理、服務(wù)等環(huán)節(jié)，切斷醫(yī)護(hù)人員灰色利益鏈。

5.制定醫(yī)護(hù)人員責(zé)任倫理實(shí)施規(guī)范，醫(yī)院應(yīng)明確以患者知情、參與、選擇、共同決策為原則，明確醫(yī)學(xué)診療活動中患者的主體地位，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益[4]。在醫(yī)療行為各個環(huán)節(jié)如臨床新技術(shù)應(yīng)用、病人知情權(quán)實(shí)施、醫(yī)護(hù)人員行為倫理規(guī)范、優(yōu)質(zhì)護(hù)理倫理延伸及醫(yī)護(hù)人員治理方案自由裁量選擇等醫(yī)療活動中，用倫理去規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為，醫(yī)務(wù)管理部門可以嘗試圍繞醫(yī)學(xué)倫理核心要求普及倫理查房，護(hù)理部門可以積極改進(jìn)服務(wù)流程、改善服務(wù)態(tài)度和方式，開展臨床護(hù)理倫理宣教，用規(guī)范形成醫(yī)生、患者、護(hù)士三方面的責(zé)任倫理品質(zhì)管理圈。

6.健全完善醫(yī)院倫理委員會，倫理委員會是調(diào)整醫(yī)學(xué)倫理沖突的新型組織形式，作為維護(hù)醫(yī)患之間公平和公正的中介力量，它可以引導(dǎo)醫(yī)患雙方都遵循自己的倫理道德規(guī)范，在自己責(zé)任倫理行為規(guī)范內(nèi)行使自己的權(quán)利，同時(shí)他的介入將有助于填補(bǔ)醫(yī)患之間的不信任鴻溝，可以為臨床治療措施和特殊技術(shù)應(yīng)用的道德性質(zhì)提供咨詢服務(wù)及臨終患者維持或終止生命方案的選擇；器官移植供需雙方利益風(fēng)險(xiǎn)取舍；人工生殖技術(shù)適用范圍的把握等方面提供倫理咨詢和支持。

［1］王海明.新倫理學(xué)［M］.北京：商務(wù)印書館，2001：317-318.

［2］高兆明.制度倫理與制度“善”［J］.中國社會科學(xué)，2007，（6）：41-52.

［3］季拜華.文化建設(shè)應(yīng)納入醫(yī)院管理考評標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（1）：63-64.

［4］趙瑋，梁慧敏，那曉偉，等.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的制度建設(shè)探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2010，（3）：15-16.

責(zé)任編輯、校對：李金霞

Present Situation Research on Medical Staff's Awareness of Responsibility Ethics

Liu Zhijun
（Affiliated Hospital,Hebei University of Engineering,Handan 056004,China）

Questionnaire,interview and behavior observation are used in this paper to show that the majority of medical staff know little about responsibility ethics,but they guide and regulate their clinical behaviors with it consciously and unconsciously.The study suggests that responsibility ethics be further educated in the hospital,made into the consciousness of the medical staff and applied to every single detail in the clinic.

medical staff,responsibility ethics,awareness,doctor-patient relationship,ethical deficiency,ethical prediction, prognosis,medical dispute

R589.21

A

1673－1573（2016）01－0031-04

2015-11-02

河北省教育廳重點(diǎn)課題（SD121005）

劉志軍（1964－），男，河北沙河人，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院教授，研究方向?yàn)獒t(yī)院管理、衛(wèi)生法學(xué)。