姜　博，宋鐵鷹*，趙曉波，田　軍，呂忠立，時(shí)建林

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050011；4.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫(yī)院麻醉科，河北 鹿泉050200)

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·論著·

右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響

姜博1，宋鐵鷹1*，趙曉波2，田軍3，呂忠立4，時(shí)建林5

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050011；4.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫(yī)院麻醉科，河北 鹿泉050200)

目的觀察右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響。方法收集擇期行EDAS的缺血性煙霧病患兒40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為2組：七氟醚(S組)20例和右美托咪定聯(lián)合七氟醚組(DS組)20例。2組術(shù)中均使用七氟醚吸入麻醉參與全身麻醉的麻醉維持，而DS組插管后即刻給予右美托咪定輔助維持全身麻醉，分別記錄患兒入手術(shù)室麻醉開始前(T1)、氣管導(dǎo)管插入即刻(T2)、手術(shù)開始切皮即刻(T3)、切開腦硬膜即刻(T4)、腦硬膜切開后1h(T5)、關(guān)閉腦硬膜即刻(T6)的平均動脈壓及心率。測定T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。結(jié)果S組和DS組AV-DO2、CO2ER均呈逐漸下降趨勢，SjvO2均呈逐漸升高趨勢，但DS組下降和升高幅度更大，2組以上指標(biāo)在組間、不同時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組AV-DO2、SjvO2在組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CO2ER在組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合七氟醚維持全身麻醉對行EDAS的缺血性煙霧病患兒在腦氧代謝方面有更明顯優(yōu)勢，對腦保護(hù)有一定的積極作用。

腦底異常血管網(wǎng)病；右美托咪定；七氟醚doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.027

煙霧病是一種不明原因的、進(jìn)行性的腦底部及軟腦膜異常毛細(xì)血管網(wǎng)代償性增生呈煙霧狀為特征的慢性血管閉塞性疾病。煙霧病主要由先天性腦血管畸形如動脈硬化、放療術(shù)后、腦膜炎、鐮狀細(xì)胞病、腫瘤、外傷等多種病因?qū)W疾病導(dǎo)致。近年來隨著腦血管成像技術(shù)的逐漸成熟，新型腦血流檢查技術(shù)的推廣應(yīng)用，使我國煙霧病的檢出率逐年增加。在煙霧病患者中又以兒童多見，煙霧病患兒以腦缺血癥狀及智力下降為主要表現(xiàn)，若癥狀持續(xù)加重，有發(fā)展為腦出血的可能，嚴(yán)重危害兒童的生命健康，因此引起越來越多的社會關(guān)注。對于煙霧病的治療，內(nèi)科主要是對癥治療，無法防止煙霧病所致缺血和出血癥狀的發(fā)生，而外科手術(shù)是目前最有效的治療措施。有研究表明，腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)可有效改善腦組織的血供[1]。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑對交感神經(jīng)有明顯抑制作用，可以顯著降低患者在圍麻醉期的腦氧代謝率，使患者術(shù)中大腦的氧供與氧耗維持平衡狀態(tài)。有相關(guān)研究表明術(shù)中保持適度的七氟醚對腦血流有一定的調(diào)節(jié)作用，可以降低患者圍麻醉期的腦氧代謝，減少人體內(nèi)興奮性氨基酸的釋放，也可以使氧自由基的生成降低，減少細(xì)胞凋亡，從而起到腦保護(hù)的作用。但此2種具有圍麻醉期腦保護(hù)作用的麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用對于缺血性煙霧病患兒術(shù)中腦氧代謝的影響效果如何鮮見報(bào)道，本研究探討右美托咪定聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用七氟醚對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響，旨在為臨床麻醉用藥、腦保護(hù)研究提供一定參考。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年3月—2015年2月在河北省石家莊市第一醫(yī)院診斷的煙霧病患兒40例。納入標(biāo)準(zhǔn)參考日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996)：①數(shù)字減影血管造影或磁共振血管造影顯示頸內(nèi)動脈末端或大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；③病變呈雙側(cè)性改變；④排除全身系統(tǒng)性疾病(如動脈硬化、鐮狀細(xì)胞性貧血、放射治療后等)所引起的煙霧現(xiàn)象。40例患兒的美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)分為七氟醚組(S組)20例，男性5例，女性15例，年齡3～10歲，平均(6.7±3.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)23.1±3.5,單側(cè)發(fā)病4例，雙側(cè)16例；右美托咪定聯(lián)合七氟醚組(DS組)20例，男性6例，女性14例，年齡3～10歲，平均(6.1±2.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)21.6±3.7,單側(cè)發(fā)病5例，雙側(cè)發(fā)病15例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患兒入手術(shù)室前均肌內(nèi)注射阿托品0.01mg/kg，入室即刻建立靜脈通路，輸注乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈血氧飽和度、心率以及腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)，2%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術(shù)，對術(shù)中患兒動脈壓進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,舒芬太尼1μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，達(dá)到麻醉深度后快速經(jīng)口行氣管插管術(shù)，確定氣管插管位置準(zhǔn)確后連接呼吸機(jī)行正壓通氣，潮氣量設(shè)置為8～10mL/kg，根據(jù)患兒年齡調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)中的呼吸頻率,吸呼比為1∶1.5，監(jiān)測患兒呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。經(jīng)B超引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管術(shù)，觀察中心靜脈壓力。麻醉維持：七氟醚維持組插管后立即給予七氟醚吸入麻醉維持，術(shù)中保持七氟醚濃度2%～4%，調(diào)節(jié)氧濃度1～2L/min；右美托咪定聯(lián)合七氟醚組于插管后給予七氟醚吸入麻醉維持，術(shù)中保持七氟醚濃度2%～4%，調(diào)節(jié)氧濃度1～2L/min，右美托咪定插管后10min內(nèi)以0.5μg/kg負(fù)荷量靜脈泵入，后以0.4μg·kg-1·min-1維持術(shù)中麻醉。手術(shù)過程中根據(jù)BIS值調(diào)整七氟醚的吸入濃度，將BIS值維持在45～55。手術(shù)主要步驟完畢關(guān)硬膜時(shí)減少七氟醚濃度為1%，縫皮時(shí)即終止吸入七氟醚，給予6L/min高氧流量吸氧。手術(shù)結(jié)束后即刻停止右美托咪定的泵入，送入麻醉恢復(fù)室待醒。待患兒恢復(fù)自主呼吸、出現(xiàn)吞咽反射、Steward評分≥5分時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)記錄所有患者入手術(shù)室麻醉開始前(T1)、氣管導(dǎo)管插入即刻(T2)、手術(shù)開始切皮即刻(T3)、切開腦硬膜即刻(T4)、腦硬膜切開后1h(T5)、關(guān)閉腦硬膜即刻(T6)時(shí)間點(diǎn)心率、平均動脈壓以及T3～T6時(shí)間點(diǎn)的頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

S組和DS組AV-DO2、CO2ER均呈逐漸下降趨勢，SjvO2均呈逐漸升高趨勢，但DS組下降和升高幅度更大，2組以上指標(biāo)在組間、不同時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組AV-DO2、SjvO2在組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CO2ER在組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別 AV-DO2T3T4T5T6S組53.8±6.150.8±2.649.3±3.648.0±3.0DS組44.9±4.141.9±3.238.9±6.137.3±2.4組間F=79.115 P=0.000時(shí)間點(diǎn)F=176.699 P=0.000組間·時(shí)間點(diǎn)F=4.643 P=0.004

表1　(續(xù))

3　討　　論

煙霧病是一種主要發(fā)生于頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始部不明原因的進(jìn)行性慢性血管閉塞性疾病。煙霧病的臨床表現(xiàn)主要與患者頸內(nèi)動脈供血有關(guān)。煙霧病患者一般有腦出血和腦缺血2種表現(xiàn)類型。成年人煙霧病和兒童煙霧病表現(xiàn)類型存在一定差異，兒童煙霧病主要以短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死等缺血性腦血管病為主要表現(xiàn)癥狀[1]，而成年人煙霧病主要以腦室、丘腦及基底節(jié)區(qū)的腦出血為表現(xiàn)類型，與成年人煙霧病發(fā)病率相比，兒童及青少年煙霧病發(fā)病率明顯較高。煙霧病在兒童及成年期各有一個(gè)高發(fā)階段，兒童煙霧病高發(fā)年齡段在10～14歲，成年人煙霧病高發(fā)階段主要在40歲左右。煙霧病主要發(fā)病原因目前仍不明確，可能與遺傳致病因素和后天獲得性致病因素有關(guān)，包括環(huán)境因素、感染、免疫學(xué)致病因素、放射性損傷神經(jīng)內(nèi)分泌因素和血管內(nèi)皮損傷等因素等[2]。煙霧病患者的腦血管較差，代償?shù)难茌^少，兒童煙霧病患者更為明顯，可導(dǎo)致短暫性腦缺血的發(fā)生，但是由于兒童表達(dá)能力較差，往往使病情延誤和進(jìn)一步發(fā)展，造成更大危害[3]。成年人較兒童發(fā)病相對緩慢，腦血管代償功能相對成熟，首發(fā)癥狀多表現(xiàn)以頭暈、頭痛、嘔吐等腦出血后相關(guān)癥狀[4]。一般通過影像學(xué)檢查可以早期確診[5]。全身麻醉可以導(dǎo)致血壓、心率下降，進(jìn)一步加重腦缺血癥狀，故煙霧病患兒的麻醉應(yīng)更為平穩(wěn)，對麻醉醫(yī)師的要求更高。研究麻醉因素對煙霧病患兒術(shù)中腦氧代謝的影響，可以提高臨床麻醉的安全性，為臨床用藥提供良好的參考依據(jù)，具有一定臨床意義。

目前，內(nèi)科治療煙霧病效果較差，無法改善患兒腦缺血癥狀，因此外科手術(shù)是目前治療煙霧病的主要手段。血管重建術(shù)是治療缺血性煙霧病的有效手段[6]。聯(lián)合血管重建術(shù)較直接血管重建術(shù)術(shù)后腦出血和腦缺血癥狀發(fā)生率更低[7]。EDAS是一種間接血管重建術(shù)，術(shù)后3～4個(gè)月即可形成側(cè)支循環(huán)，增加腦灌注，改善患兒腦缺血癥狀，還能有效保證患兒智力發(fā)育[8]。

AV-DO2、CO2ER、SjvO2為監(jiān)測腦氧代謝的常用指標(biāo)。腦組織的氧合狀態(tài)與兩方面因素有關(guān)：一是動脈氧合情況，二是腦血流和腦氧合是否匹配。AV-DO2及CO2ER相對越大，腦血流量相對不足；AV-DO2、CO2ER越小，則腦血流量相對有余[9]。本研究中，2組AV-DO2和CO2ER均呈逐漸下降趨勢，但DS組下降幅度更大，當(dāng)麻醉深度趨于穩(wěn)定后，患兒動靜脈氧分壓逐漸降低，仍保證腦部供氧處于正常范圍之內(nèi)。另外一個(gè)監(jiān)測腦氧代謝的指標(biāo)為SjvO2，SjvO2正常范圍為50%～75%,當(dāng)?shù)陀?0%時(shí)，腦血流量將減少，低于40%時(shí)，可能存在全腦的缺血缺氧[10]。本研究中，2組SjvO2均處于正常值范圍內(nèi)，且均呈逐漸升高趨勢，但DS組升高幅度大于S組。提示七氟醚聯(lián)合右美托咪定麻醉減少大腦氧耗程度更明顯，同時(shí)可以為大腦提供更多的氧氣供給。

七氟醚作為目前最普遍使用的新型吸入麻醉藥物，具備誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒迅速、無氣道刺激性等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于小兒的麻醉誘導(dǎo)、維持過程中。神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)者對于顱內(nèi)壓和血壓的要求較高，七氟醚對血流動力學(xué)影響較小，有擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量、減少腦氧代謝的作用。同時(shí)七氟醚對于麻醉的可控性較好，可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放,具有腦保護(hù)作用[11]。但是七氟醚吸入麻醉蘇醒期躁動是個(gè)不容忽視的問題，相關(guān)報(bào)道顯示學(xué)齡前兒童術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率可達(dá)40%[12]。神經(jīng)外科手術(shù)，尤其行EDAS煙霧病患兒，本身要求血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，圍麻醉期盡量避免患兒血流動力學(xué)的劇烈波動。右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動劑直接作用于腦內(nèi)α2腎上腺素受體，使顱內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)釋放減少，而且可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，進(jìn)而減少兒茶酚胺遞質(zhì)釋放，故右美托咪定可以使患者麻醉過程中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。右美托咪定可以明顯抑制谷氨酸的釋放水平，減輕興奮性氨基酸對大腦的危害。除此之外，右美托咪定還可抑制神經(jīng)元凋亡進(jìn)程，從而在腦缺血過程中發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[13]。而且右美托咪定作用于籃斑核，具有鎮(zhèn)靜、止痛作用，無呼吸抑制作用，可以有效預(yù)防小兒手術(shù)后蘇醒期躁動[14-15]。本研究將右美托咪定和七氟醚2種腦保護(hù)麻醉藥物結(jié)合使用，目的在于為臨床煙霧病患兒提供血流動力學(xué)更加平穩(wěn)的腦保護(hù)策略。

本研究所選擇的2組煙霧病患兒，一般資料情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)方式均為EDAS，對饑餓及低血容量耐受程度較差，因此手術(shù)均安排為上午首臺手術(shù)進(jìn)行，手術(shù)方式固定，術(shù)者及助手均屬同一神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)，手術(shù)治療過程規(guī)范，保證了研究條件的統(tǒng)一性和穩(wěn)定性。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟醚維持全身麻醉對行EDAS的缺血性煙霧病患兒在腦氧代謝方面有更明顯優(yōu)勢，對腦保護(hù)有一定的積極作用。

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(本文編輯：許卓文)

2016-05-20；

2016-07-24

姜博(1982-)，男，江蘇丹陽人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

。E-mail：song84989@aliyun.com

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1007-3205(2016)09-1096-04