王　虹，王月新，趙建輝，宋鐵鷹，谷昆峰

(1.河北省石家莊第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省滄州市人民醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061000)

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·論著·

瑞芬太尼復合右美托咪定在小兒眼科喉罩麻醉圍手術期臨床效果研究

王虹1，王月新2，趙建輝1，宋鐵鷹1，谷昆峰1

(1.河北省石家莊第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省滄州市人民醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061000)

目的探討瑞芬太尼復合右美托咪定對小兒眼科喉罩麻醉圍手術期血流動力學的影響以及臨床指標評價。方法選擇小兒眼科手術患兒120例,信封法隨機分為瑞芬太尼組、右美托咪定組與復合組(瑞芬太尼復合右美托咪定)各40例。分別于誘導前(T0)及誘導后5 min(T1)、喉罩置入時(T2)、術中(T3)、拔管時(T4)、拔管后5 min(T5)時點監(jiān)測患兒平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸(respiration，RR)、心率(heart rate，HR)變化。于誘導前(T0)、術中(T3)及拔管后5 min(T5)檢測外周靜脈血皮質(zhì)醇(cortisol concentration，COR)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平變化。比較各組喉罩置入時間、一次性置入喉罩成功率、嗆咳反應發(fā)生率、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間、喚醒時間、蘇醒期譫妄發(fā)生率、惡心、嘔吐發(fā)生率。結果3組MAP、RR、HR、COR、NE組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右美托咪定組自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間短于瑞芬太尼組，喚醒時間長于瑞芬太尼組(P<0.05)。復合組喉罩置入時間、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間短于瑞芬太尼組，一次性置入喉罩成功率高于瑞芬太尼組，惡心嘔吐發(fā)生率低于瑞芬太尼組，喉罩置入時間、拔除喉罩時間、喚醒時間短于右美托咪定組(P<0.05)。3組間咳嗆反應和蘇醒期譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論瑞芬太尼復合右美托咪定對小兒眼科喉罩麻醉圍手術期患兒血流動力學影響較小，機體手術應激反應水平較低，臨床喉罩置入與拔管期間不良反應率明顯減少，臨床效果優(yōu)于瑞芬太尼或右美托咪定單獨用藥。

麻醉,吸入；眼外科手術；右美托咪定；瑞芬太尼

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.017

隨著臨床研究的深入，右美托咪定復合異丙酚或者瑞芬太尼復合丙泊酚應用于小兒眼科短小手術麻醉逐漸增多[1-2]。右美托咪定對患兒的影響主要集中在心血管系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為血壓、心率(heart rate，HR)下降以及麻醉后覺醒時間延長。瑞芬太尼對患兒的影響主要集中在呼吸抑制。有資料表明右美托咪定與瑞芬太尼臨床不良反應的發(fā)生與藥物劑量存在明顯相關，單獨應用右美托咪定或瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉臨床作用肯定[3-4]。如何有效調(diào)節(jié)麻醉藥物臨床藥理作用與不良反應之間關系及減少藥物不良反應是臨床研究重要課題。本研究旨在分析瑞芬太尼復合右美托咪定對小兒眼科喉罩麻醉圍手術期血流動力學影響以及臨床反應指標評價。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月—2016年3月在河北省石家莊市第一醫(yī)院接受小兒眼科斜視矯正手術的患兒120例。以信封法隨機分為瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字：061001)組、右美托咪定(商品名：艾貝寧；江蘇恒瑞制藥，國藥準字：10122134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)組與復合組(瑞芬太尼復合右美托咪定)各40例。瑞芬太尼組男性21例，女性19例，年齡3.7～7.9歲，平均(6.07±1.03)歲，平均體質(zhì)量(18.23±4.05) kg，平均手術時間(64.80±12.17) min。右美托咪定組男性20例，女性20例，年齡4.2～8.3歲，平均(6.11±1.75)歲，平均體質(zhì)量(17.89±3.28) kg,平均手術時間(62.19±10.23) min。瑞芬太尼組男性22例，女性18例，年齡3.9～7.5歲，平均(6.02±1.38)歲，平均體質(zhì)量(18.02±3.28) kg,平均手術時間(60.71±9.85) min。3組性別、年齡、體質(zhì)量、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

排除標準：①2周內(nèi)患急性感染性疾?。虎趪乐馗文I肺功能不全；③既往有心律失常及嚴重心臟疾患或精神疾病病史；④手術期間發(fā)生嚴重不良臨床事件如休克、心臟驟停等。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療均獲得患兒家屬知情同意。

1.2麻醉方法所有患兒均給予建立外周靜脈通路，應用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測HR和呼吸(respiration，RR)、無創(chuàng)血壓儀記錄血壓變化。麻醉誘導成功，患兒無體動反應時，置入喉罩成功后接麻醉機后輔助機械通氣。①瑞芬太尼組給予丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg緩慢泵入誘導麻醉，以瑞芬太尼0.3 μg·min-1·kg-1劑量維持直至拔管，拔管結束前10 min經(jīng)靜脈緩慢滴注瑞芬太尼2 μg/kg。②右美托咪定組給予丙泊酚3 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg于10 min內(nèi)緩慢泵入誘導麻醉，以右美托咪定0.05 μg·min-1·kg-1劑量維持，手術結束前10 min經(jīng)靜脈緩慢滴注0.5 μg/kg右美托咪定。③復合組給予丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、右美托咪定0.3 μg/kg于10 min內(nèi)緩慢泵入誘導麻醉，以右美托咪定0.02 μg·min-1·kg-1、瑞芬太尼0.1 μg·min-1·kg-1劑量維持直至拔管，拔管結束前10 min經(jīng)靜脈緩慢滴注瑞芬太尼1 μg/kg、右美托咪定0.3 μg/kg。3組均用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚75 μg·kg-1·min-1進行麻醉維持。

1.3觀察指標分別于誘導前(T0)及誘導后5 min(T1)、喉罩置入時(T2)、術中(T3)、拔管時(T4)、拔管后5 min(T5)時點平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、RR、HR變化；誘導前(T0)、術中(T3)及拔管后5 min(T5) 采外周靜脈血，放射免疫法檢測皮質(zhì)醇(cortisol concentration，COR)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，試劑盒購自北京北方生物技術有限公司。比較各組喉罩置入時間、一次性置入喉罩成功率、咳嗆反應發(fā)生率、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間、喚醒時間、蘇醒期譫妄發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用單因素方差分析和重復測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.13組各時間點血流動力學指標比較與誘導前比較，3組不同時間點MAP、RR、HR呈小幅波動變化，復合組最為平穩(wěn)，3組組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表13組MAP、RR和HR比較

組別 MAP(mmHg)T0T1T2T3T4T5右美托咪定組71.18±7.4970.27±7.2673.26±8.1069.27±6.8671.23±8.0470.91±6.48瑞芬太尼組 71.90±6.2770.31±7.6972.13±8.2469.09±6.1671.41±7.6971.39±6.17復合組 71.23±5.1970.31±6.4871.23±6.3868.97±6.5469.28±8.4170.37±5.45組間 F=4.279 P=0.313時點間 F=3.871 P=0.425組間·時點間F=3.899 P=0.651組別 RR(次/min)T0T1T2T3T4T5右美托咪定組19.80±3.1719.08±2.3718.79±2.1719.80±2.3518.99±2.4719.07±2.17瑞芬太尼組 19.26±2.5719.83±2.5119.02±2.9619.35±2.3118.95±1.8718.16±1.58復合組 19.36±2.5518.95±2.5119.02±2.9619.35±2.3119.95±2.8718.23±2.58組間 F=2.986 P=0.447時點間 F=2.375 P=0.531組間·時點間F=2.096 P=0.603組別 HR(次/min)T0T1T2T3T4T5右美托咪定組100.36±9.5597.35±6.5197.02±5.9697.35±8.3199.95±5.8798.79±6.58瑞芬太尼組 100.17±8.7397.62±6.1899.72±5.7198.41±5.8099.84±5.2997.62±6.918復合組 100.52±9.8397.90±6.8398.02±5.8097.81±8.63199.65±5.1698.09±6.90組間 F=3.495 P=0.721時點間 F=2.473 P=0.519組間·時點間F=3.098 P=0.908

2.23組手術氧化應激反應水平比較3組T0、T3、T5時點間COR、NE水平組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表23組手術氧化應激反應比較

組別 COR(μg/L)T0T3T5NE(ng/L)T0T3T5右美托咪定組13.42±4.2614.89±3.6414.09±3.855.62±1.735.98±0.735.32±0.61瑞芬太尼組 13.83±3.1714.31±3.5813.62±3.185.78±1.825.96±0.795.32±0.61復合組 13.90±3.6814.05±3.2713.85±3.765.69±1.935.68±0.675.32±0.61組間 F=3.993 P=0.411F=2.868 P=0.535時點間 F=2.598 P=0.538F=1.901 P=0.227組間·時點間F=2.856 P=0.605F=3.896 P=0.529

2.3臨床指標比較右美托咪定組自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間短于瑞芬太尼組，喚醒時間長于瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復合組喉罩置入時間、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間短于瑞芬太尼組，一次性置入喉罩成功率高于瑞芬太尼組，惡心嘔吐發(fā)生率低于瑞芬太尼組，喉罩置入時間、拔除喉罩時間、喚醒時間短于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組間嗆咳反應和蘇醒期譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組臨床指標比較Table 3　Comparison of clinical indicators among three groups　(n=40)

*P<0.05與瑞芬太尼組比較#P<0.05與右美托咪定組比較(q/χ2檢驗)

3　討　　論

小兒眼科麻醉是麻醉學進展較快的領域之一。既往傳統(tǒng)麻醉藥物如安定、氯胺酮等藥物麻醉時間較長、麻醉深度不易掌握，臨床存在麻醉藥蓄積、覺醒時間延長以及呼吸抑制等問題，給臨床監(jiān)護帶來極大困難[5-6]。隨著喉罩插管輔助通氣支持以及靜脈麻醉藥物的進展，小兒眼科麻醉學有了極大發(fā)展。在臨床小兒眼科短小手術中，應用靜脈泵入異丙酚(丙泊酚)復合右美托咪定(瑞芬太尼)麻醉病例逐漸增多。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以激活神經(jīng)突觸后α2腎上腺受體G蛋白，影響胞內(nèi)信號轉導，抑制外周去甲基腎上腺素釋放，發(fā)揮其抗交感、焦慮，鎮(zhèn)靜以及輕度鎮(zhèn)痛作用。既往研究顯示右美托咪定可以拮抗機體交感神經(jīng)興奮，下調(diào)應激反應，減少患兒麻醉圍手術期間血流動力學波動[7-9]。但也有研究顯示由于其臨床作用于腦干藍斑區(qū)的α2A受體，右美托咪定對于患兒意識影響較大，臨床覺醒時間較長[10-12]。同時，小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，血腦屏障通透性增大，右美托咪定對于患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響尚待評價。瑞芬太尼是哌啶衍生物，為新型u阿片受體激動劑，易被體內(nèi)酯酶水解，臨床鎮(zhèn)痛作用強，起效迅速，但其臨床藥效作用與劑量存在依賴關系。劑量增加同時可能出現(xiàn)一些不良反應，如咳嗆、呼吸抑制、肌肉強直導致喉痙攣，造成通氣困難及興奮迷走神經(jīng)產(chǎn)生心動過緩等。既往資料表明麻醉藥物不良反應發(fā)生率與劑量之間存在直線量效關系[13]。臨床應用劑量越大，注射速度越快，患兒不良反應發(fā)生率越大。小兒眼科手術動作精細，操作時間短，對眼球固定性要求高。喉罩插管輔助通氣有效避免了有創(chuàng)氣管插管通氣對小兒支氣管黏膜損傷，又保證了氣道通暢性，臨床安全性得到極大提高?；純涸谑中g期間內(nèi)不同時間點，應激反應存在差異。喉罩置入與拔管前后是喉罩全身麻醉眼科手術患兒臨床手術應激反應最明顯時間點，也是患兒血流動力學變化波動幅度最突出時間段。麻醉期間，血流動力學波動幅度大，可能導致眼球固定不佳、術中操作困難以及眼內(nèi)壓升高，患兒術后出血發(fā)生率增加。如何安全有效誘導麻醉以及減緩拔管前、后患兒平穩(wěn)過渡一直是臨床麻醉最為關注的問題。既往研究顯示單獨

應用右美托咪定或瑞芬太尼誘導麻醉作用肯定，但其藥物不良反應較大[14-15]。鑒于麻醉藥物不良反應與劑量之間存在量效關系以及基于麻醉藥物重疊應用，臨床不良反應增加因素考慮，是否能在減少麻醉藥物用量同時，最大限度降低藥物不良反應，一直是研究熱點。

本研究結果顯示，與誘導前比較，3組不同時間點MAP、RR、HR均呈小幅波動變化，復合組最為平穩(wěn)，但3組組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且3組COR、NE水平組間、時點間及組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往研究表明瑞芬太尼與右美托咪定用于全憑靜脈麻醉具有促進抗炎因子釋放，降低血漿炎性因子水平，減輕胰島素抵抗及應激反應作用[10]。右美托咪定序貫瑞芬太尼復合靜脈麻醉對患兒血流動力學影響以及機體炎性應激水平與各自獨立用藥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進一步觀察發(fā)現(xiàn)右美托咪定序貫瑞芬太尼復合靜脈麻醉有效避免了二者單獨用藥導致的臨床不良反應發(fā)生率，克服了右美托咪定單獨用藥導致的患兒意識恢復慢、喚醒時間長以及瑞芬太尼相關惡心嘔吐以及喉肌痙攣導致的喉罩置入困難等并發(fā)癥，減少了喉罩置入所需時間，提高了一次性置入喉罩成功率。同時，3組間嗆咳反應、麻醉蘇醒期譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與既往研究結論一致[16]。分析原因可能與二者序貫用藥，可以產(chǎn)生藥物協(xié)同效應，同時減少了各自用藥劑量有關。

綜上所述，瑞芬太尼復合右美托咪定對眼科喉罩麻醉圍手術期患兒血流動力學相關參數(shù)影響小，手術應激反應水平較低，臨床喉罩置入與拔管期間不良反應發(fā)生率較少，臨床效果評價優(yōu)于瑞芬太尼或右美托咪定單獨用藥，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

The clinical study on the effect of dexmedetomidine and remifentanil combined anesthesia with laryngeal mask in pediatric department of ophthalmology surgery

WANG Hong1， WANG Yue-xin2， ZHAO Jian-hui1， SONG Tie-ying1， GU Kun-feng1

(1.Department of Anesthesia, the First Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province， Shijiazhuang 050011，China； 2.Department of Anesthesia, Cangzhou People's Hospital，Hebei Province， Cangzhou 061000， China)

ObjectiveTo analyze the hemodynamic effects and clinical response index of dexmedetomidine and remifentanil combined anesthesia in pediatric department of ophthalmology surgery with laryngeal mask during perioperative period. MethodsThe 120 cases of patients coming from the pediatric ophthalmic surgery were randomly divided into three groups with envelope method,as for remifentanil anesthesia group,dexmedetomidine anesthesia group, the combined group (dexmedetomidine and remifentanil combined anesthesia),which were forty cases in each group. Respectively before induction(T0), five minutes after induction(T1), laryngeal mask insertion(T2),intrasurgery(T3), pull out tube(T4), 5min after pull out tube(T5), The levels of mean arterial pressure(MAP), respiration(RR), heart rate(HR) were separately monitored.Before induction(T0),intrasurgery(T3) and five minutes after extubation(T5), the levels of cortisol concentration(COR) and norepinephrine(NE) in

anesthesia， inhalation; ophthalmologic surgical procedures; dexmedetomidine；remifentanil

2016-04-01；

2016-08-17

王虹(1963-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市

R726.142

A

1007-3205(2016)09-1060-05

第一醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事臨床麻醉學研究。

venous blood were detected. The indexes of laryngeal mask insertion time, the one-time insertion of laryngeal cover success rate,cough choke reaction rate,spontaneous breathing recovery time, removal of laryngeal mask airway time, wake time,emergence delirium occurrence rate,nausea,vomiting incidence were recorded and compared among three groups of patients. Meanwhile, it was done to further compare the clinical adverse reactions within perioperative. ResultsThe levels of MAP,RR,HR,COR and NE among three groups of patients were not statistically significant at different time points and at different time points and the interaction between different groups and different time points was also not statistically significant(P>0.05).The spontaneous breathing recovery time and the removal time of the laryngeal mask in the dexmedetomidine group were less than the remifentanil group. but the wake time in the dexmedetomidine group was longer than that of remifentanil group(P<0.05). The laryngeal mask insertion time, recovery time of spontaneous breathing, the removal time of the laryngeal mask in the combined group were shorter than the remifentanil group and the disposable success rate of the laryngeal mask insertion was higher than the remifentanil group. the incidence rates of nausea and vomiting were less than the remifentanil group, the laryngeal mask insertion time, the removal time of the laryngeal mask and wake-up time were shorter than the dexmedetomidine group(P<0.05). The incidence rate of cough response and delirium among three groups showed no significant difference(P>0.05). ConclusionRemifentanil and dexmedetomidine combined anesthesia could help to stable the perioperative hemodynamic parameters, reduce surgical stress response and decrease the rate of adverse reactions during laryngeal mask insertion and pull tube time for the patients of pediatric ophthalmology with laryngeal mask anesthesia. The clinical effect is better than that of remifentanil or dexmedetomidine fixed medication alone.