曹亞坤，郭衛(wèi)東，王立民，張沉冰，張麗華，趙　剛

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050011；3. 河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

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·論著·

高頻超聲與肌電圖診斷尺神經(jīng)肘管綜合征的臨床研究

曹亞坤1，郭衛(wèi)東1，王立民2，張沉冰3，張麗華1，趙剛1

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050011；3. 河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

目的應用高頻超聲與肌電圖診斷尺神經(jīng)肘管綜合征，從形態(tài)和功能兩方面進行診斷研究。方法選擇臨床擬診肘管綜合征患者32例和健康志愿者(對照組)32例，應用高頻淺表超聲對肘部尺神經(jīng)進行檢查，測定尺神經(jīng)的回聲變化、最大橫徑、周長、橫截面積，觀察周圍組織有否異?；芈暤?；同時應用肌電圖儀對尺神經(jīng)進行神經(jīng)傳導及針極肌電圖檢查，測定腕-肘下5 cm、肘下5 cm處-肘、肘-肘上5 cm處各節(jié)段運動神經(jīng)傳導速度及波幅，小指-腕感覺神經(jīng)傳導速度及波幅，第一骨間肌、小指展肌和尺側腕屈肌的肌電圖等電生理指標；比較2種檢查方法的相關性，運用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC) 曲線確定診斷值。結果肘管綜合征組尺神經(jīng)總體腫脹增粗或粗細不均，長軸神經(jīng)束狀結構顯示不清，回聲減低，可見卡壓處明顯壓跡，短軸尺神經(jīng)點狀回聲可消失，神經(jīng)腫脹，神經(jīng)直徑增大。尺神經(jīng)最大橫徑、周長、橫截面積大于對照組，肘下5 cm處-肘和肘-肘上5 cm處節(jié)段運動神經(jīng)傳導速度明顯慢于對照組，各節(jié)段波幅明顯低于對照組，尺神經(jīng)小指-腕感覺神經(jīng)傳導速度慢于對照組，波幅低于對照組(P<0.05)。高頻超聲測量的橫截面積與尺神經(jīng)肘段運動傳導速度呈負相關(P<0.05)。由ROC曲線可得橫截面積為0.069 5 cm2，敏感度為71.4%，特異度為92.3%。結論高頻超聲可清晰顯示肘部尺神經(jīng)走行，測量卡壓處數(shù)值。應用高頻超聲和肌電圖2種診斷方法可對尺神經(jīng)肘部損傷進行形態(tài)和功能診斷，并初步斷定手術指征。

肘管綜合征；超聲檢查；肌電描記術

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.015

尺神經(jīng)在肘部卡壓損傷又稱肘管綜合征，因尺神經(jīng)在肘部位置比較表淺，容易受到損傷，是臨床第二常見的卡壓性周圍神經(jīng)病?；颊叨啾憩F(xiàn)為手部小指、無名指麻木無力，嚴重可見小指展肌、第一骨間肌等肌肉萎縮，成爪形手[1-2]。臨床診斷檢查多以肌電圖為主[3]。本研究應用高頻超聲與肌電圖診斷肘管綜合征，從形態(tài)和功能兩方面進行探討，旨在為臨床提供早期診療依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年12月我院骨科收治的經(jīng)體格檢查擬診為肘管綜合征的患者32例，排除頸椎病、胸廓出口綜合征、糖尿病、多發(fā)性硬化等內外科疾病，其中男性23例，女性9例，年齡28～64歲，平均(46±10)歲。另選擇健康志愿者32例作為對照組，男性25例，女性7例，年齡25～67歲，平均(45±10)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性

1.2研究方法對肘管綜合征患者和健康志愿者均分別進行超聲和肌電圖檢查，比較2組檢查結果。

1.2.1高頻超聲檢查設備：飛利浦IU22超聲診斷儀，5～12 MHz線陣探頭。①二維超聲：患者坐位，上肢前屈外旋，探頭直接沿尺神經(jīng)走行進行掃查，分別從長軸和短軸觀察肘管內尺神經(jīng)的回聲、結構、有否卡壓及其部位，測量尺神經(jīng)最粗處內徑(即最大橫徑)、周長、橫截面積(cross-sectional area，CSA)，同時觀察神經(jīng)周圍是否有異常解剖結構如囊腫、異位肌肉、骨性碎片等。 ②彩色多普勒超聲：在二維超聲基礎上，必要時觀察神經(jīng)周圍的血流情況，是否有血管及其毗鄰關系等。

1.2.2肌電圖檢查設備：尼高力Viking Quest肌電圖儀，室溫27～30 ℃，測定尺神經(jīng)傳導和肌電圖。①運動傳導檢查：分節(jié)段測定尺神經(jīng)運動傳導速度(motornerve conduction velocity, MNCV)及波幅(compound muscle action potential,CMAP)；患者平臥位，上肢輕度外展，掌心向上；記錄電極置于小指展肌肌腹，參考電極置于小指展肌遠端肌腱，地線置于腕部記錄電極與刺激電極之間，刺激電極分別置于腕部、肘部肱骨內上髁水平遠端5 cm處、肘部肱骨內上髁水平、肘部肱骨內上髁水平近端5 cm處。分別測定尺神經(jīng)腕-肘下5 cm、肘下5 cm處-肘、肘-肘上5 cm處的運動傳導速度及波幅。②感覺傳導檢查：順向法檢測尺神經(jīng)感覺傳導速度(sensory conduction velocity，SNCV)及波幅(sensory nerve action potential，SNAP)；患者平臥位，上肢輕度外展，掌心向上；記錄電極置于腕部，參考電極置于記錄電極近端2 cm處，環(huán)狀刺激電極分別置于小指中間、遠段指骨關節(jié)處，地線置于腕部記錄電極與刺激電極之間；測定尺神經(jīng)小指-腕的感覺傳導速度及波幅。③肌電圖：使用同心圓針電極，測定第一骨間肌、小指展肌、尺側腕屈肌等被檢肌肉于靜息狀態(tài)、輕收縮以及大力收縮時的電信號，觀察是否有自發(fā)電位、運動單位的波幅時限以及募集的相位。

1.3診斷標準

1.3.1超聲表現(xiàn)肘管內尺神經(jīng)總體腫脹增粗或粗細不均，長軸神經(jīng)束狀結構顯示不清，回聲減低，可見卡壓處明顯壓跡；短軸尺神經(jīng)點狀回聲可消失，腫脹處直徑增大，CSA增大；可見異常組織結構回聲。

1.3.2MNCV尺神經(jīng)肘段MNCV(肘上5 cm-肘-肘下5 cm)<45 m/s；或肘段MNCV比肘下至腕的MNCV減慢>10 m/s。

1.3.3SNCV尺神經(jīng)小指-腕SNCV<40 m/s, SNAP <10 μV,或較健側下降>50%。

1.3.4肌電圖尺神經(jīng)支配的小指展肌、第一骨間肌、尺側腕屈肌可見自發(fā)電位，運動單位時限增寬、波幅增高，募集呈混合相或單純相。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；采用受試者工作(receiver operating characteristic curve, ROC)曲線對肘管綜合征組超聲測量數(shù)據(jù)進行分析，以確定診斷標準；相關性采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1超聲結果對照組神經(jīng)總體粗細均勻，長軸神經(jīng)束狀結構清晰，呈高回聲或等回聲，短軸可見神經(jīng)束點狀回聲。肘管綜合征組尺神經(jīng)總體腫脹增粗或粗細不均，長軸神經(jīng)束狀結構顯示不清，回聲減低，可見卡壓處明顯壓跡，短軸尺神經(jīng)點狀回聲可消失，神經(jīng)腫脹，神經(jīng)直徑增大；肘管綜合征組可見到異常組織回聲，其中假性神經(jīng)瘤5例、尺神經(jīng)周圍囊性回聲3例、異常高回聲1例、肌性回聲2例。肘管綜合征組尺神經(jīng)最大橫徑、周長、CSA大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1對照組與肘管綜合征組尺神經(jīng)測量指標比較

組別 最大橫徑(mm)周長(mm)CSA(mm2)對照組 2.74±0.768.52±2.274.61±1.72肘管綜合征組4.44±1.4612.73±3.8310.80±4.66t 5.8435.3497.049P 0.0000.0000.000

2.2 肌電圖結果

2.2.1MNCV和CMAP肘管綜合征組尺神經(jīng)腕-肘下5 cm處MNCV與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，肘下5 cm處-肘和肘-肘上5 cm處節(jié)段MNCV明顯慢于對照組(P<0.05)；肘管綜合征組各節(jié)段CMAP明顯低于對照組(P<0.05)。見表2，3。

表22組尺神經(jīng)各節(jié)段MNCV比較

組別 腕-肘下5cm處肘下5cm處-肘肘-肘上5cm處對照組 51.78±3.9951.39±3.4051.20±14.08肘管綜合征組49.30±8.5732.91±13.6439.47±19.33t 1.4847.4362.775P 0.1430.0000.007

表32組尺神經(jīng)各節(jié)段CMAP比較

組別 腕-肘下5cm處肘下5cm處-肘肘-肘上5cm處對照組 8.86±2.808.42±2.158.62±2.30肘管綜合征組6.17±3.525.07±3.534.45±3.74t 3.3834.5855.373P 0.0010.0000.000

2.2.2SNCV和SNAP肘管綜合征組尺神經(jīng)小指-腕SNCV慢于對照組，SNAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表42組尺神經(jīng)SNCV和SNAP比較

組別 SNCV(m/s)SNAP(μV)對照組 53.09±13.997.00±2.41肘管綜合征組26.06±8.812.31±1.27t 9.2489.739P 0.0000.000

2.2.3肌電圖肘管綜合征組有25例小指展肌、第一骨間肌、尺側腕屈肌肌電圖可見正尖電位、纖顫電位等失神經(jīng)改變，輕收縮運動單位可見時相增寬、波幅增高，大力收縮可見單純相或混合相；對照組未能采集肌電圖。

2.3手術結果32例患者中有23例接受手術治療。手術中可見肘管內尺神經(jīng)顏色變淡、質地變硬，直徑粗細不均，可有明顯壓跡(圖1)；2例可見增生的異常肌腹，5例可見神經(jīng)增生的假性瘤樣結構，3例可見囊腫，1例可見骨性碎片。

2.4相關性分析將肘管綜合征組高頻超聲測量的CSA與尺神經(jīng)肘段MNCV進行相關性分析，結果顯示兩者呈負相關(r=-0.665，P<0.05)。

2.5肘管綜合征組ROC曲線將肘管綜合征組尺神經(jīng)的最大橫徑、周長以及CSA分別進行ROC曲線分析，可得CSA的曲線下面積最大，說明CSA的診斷價值最大。其特異度為92.3%，敏感度為71.4%，對應的截斷點數(shù)值為0.069 5 cm2，曲線下面積為0.886，標準差為0.055，診斷準確度中等偏高(圖2)。

圖1尺神經(jīng)受壓腫脹增粗，顏色變淡，可見明顯壓跡

Figure 1The swelling and thickening of the pressed ulnar nerve,the color becomes weak and the pressure trace is obvious

圖2肘管綜合征組尺神經(jīng)最大橫徑、周長及CSA的ROC曲線

Figure 2ROC curves of the maximun transverse diameter, perimeter and cross-sectional area of the ulnar nerve in the case group

3　討　　論

肘管綜合征是上肢常見的神經(jīng)卡壓性疾病。以往傳統(tǒng)的診斷主要依靠體格檢查如患者的肌力、肌張力，以及骨科的各種?？茩z查如Phlen征、Tinel征、Froment征、屈肘試驗等。肌電圖是重要的輔助診斷，是臨床查體的延伸。通過MNCV、SNCV、針極肌電圖等項目測定，可以對尺神經(jīng)損傷作出定性定位診斷[4-5]。然而,電生理診斷有一定的刺激性和創(chuàng)傷性,一些患者特別是兒童較難耐受。最近10年來，外周神經(jīng)及肌骨超聲影像已經(jīng)成為診斷周圍神經(jīng)損傷的一個有力的工具。隨著探頭材料、軟件的不斷升級發(fā)展，尤其是15 MHz甚至更高頻率探頭出現(xiàn)，超聲幾乎可以常規(guī)探查全部主要外周神經(jīng)，可以為神經(jīng)及周圍組織提供解剖學圖像信息，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內外囊腫等異常結構，能同時進行精確的形態(tài)學分析以及定量測量，成為電生理診斷的有效補充[6-9]。尺神經(jīng)卡壓手術治療是目前公認的最有效方法,可有大切口和微創(chuàng)切口等不同的治療術式。超聲能清晰顯示神經(jīng)局部節(jié)段變細或扁平, 即定位神經(jīng)的卡壓處, 無需在手術時行大切口來尋找, 并為微創(chuàng)切口手術提供有價值的依據(jù)[10]。超聲檢查的無創(chuàng)、可重復、簡便的特點，使其成為繼電生理檢查之后又一診斷周圍神經(jīng)卡壓的有力工具。

本研究肘管綜合征組男性較多共23例，這與男性經(jīng)常運動牽拉肘部，導致尺神經(jīng)在肘管內反復牽拉致微損傷有關[2]。有研究表明，高頻超聲可以看到卡壓部位的神經(jīng)局部膨大的回聲變化，神經(jīng)卡壓造成突觸內軸漿流不能正常通過, 又因為軸漿流是雙向的, 所以在卡壓處的近遠端都會顯得腫大[11]。本研究肘管綜合征組尺神經(jīng)聲像圖可見神經(jīng)回聲減低、內徑增粗、結構紊亂，卡壓近端可見增大的假性神經(jīng)瘤形成與之相符。但本研究未發(fā)現(xiàn)卡壓遠端增大的聲像圖。

本研究高頻超聲測量指標中，以神經(jīng)膨大處最大CSA為最有診斷價值，這與其他研究結果一致[11-13]。本研究得出當CSA=0.069 5 cm2時，可作為異常診斷指標。這一結果較程懌等[14]研究結論偏小。這與部分患者病情較輕，操作者測量手法不同，以及檢查體位為坐位屈肘，從而神經(jīng)被拉長等影響因素有關。肌電圖檢查患者可見運動神經(jīng)傳導速度節(jié)段性減慢，以肘-肘下5 cm處MNCV減慢為主；SNCV及SNAP均受損，嚴重者14例感覺神經(jīng)傳導消失；25例被檢肌肉可見纖顫正尖電位、寬高的運動單位電位、大力收縮單純相等神經(jīng)源性電生理改變。比較2種檢查方法的相關性，尺神經(jīng)最大CSA與肘-肘下5 cm處節(jié)段MNCV呈明顯負相關，即尺神經(jīng)CSA越大，其MNCV越慢。這與相關研究結果一致[15]。

本研究中對照2種檢查方法發(fā)現(xiàn)，11例患者MNCV減低<25 m/s，同時超聲檢查可見到異常組織回聲而非單純神經(jīng)增粗水腫，手術隨訪為異物卡壓。肘管綜合征的治療分為非手術治療和手術治療2種。對于輕度的肘管綜合征，可以采取非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，也可采用綜合理療(針灸、熱敷等)手段。但一旦出現(xiàn)MNCV<25 m/s,肌電圖可見大量失神經(jīng)電生理改變，高頻超聲提示有異物卡壓時，非手術治療效果往往不明顯，甚至會延誤病情。若出現(xiàn)第一骨間肌、小指展肌等肌肉萎縮，往往愈后較差，故此時應當積極手術治療。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，結合工作實踐，參考其他診斷標準[3,10]，筆者嘗試提出以下診斷標準：1級，肘段

MNCV>40 m/s,高頻超聲掃查未見異?；芈暎?級，肘段MNCV為25～40 m/s, 高頻超聲掃查可見神經(jīng)單純水腫增粗，未見異常組織回聲；3級，肘段MNCV<25 m/s，高頻超聲掃查可見神經(jīng)水腫增粗，并可見異常組織回聲。其中，1級為患者已出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，但神經(jīng)形態(tài)尚正常，可非手術治療觀察；2級為患者已出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，神經(jīng)形態(tài)也已改變，建議手術；3級則為患者明確的異常結構卡壓并導致神經(jīng)功能和形態(tài)受損，非手術治療無效，必須盡早手術治療。

總之，通過高頻超聲和肌電圖的診斷，可以從形態(tài)和功能兩方面為臨床提供診療依據(jù)。故建議在臨床實踐中，尤其是基層醫(yī)院，應積極采用這2種檢查手段。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study of high frequency ultrasonography combined with EMG in the diagnosis of the cubital tunnel syndrome

CAO Ya-kun1， GUO Wei-dong1， WANG Li-min2，ZHANG Chen-bing3， ZHANG Li-hua1， ZHAO Gang1

(1.Department of Functional Section， the Third Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Spinal Surgery， the Third Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China；3.Department of Hand and Foot Surgery， the Third Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China)

ObjectiveTo use high frequency ultrasound combined with EMG in the diagnosis of cubital tunnel syndrome. MethodsThirty-two patients and thirty-two healthy volunteers were tested in high frequency ultrasound and EMG respectively. The echo changes of the ulnar nerve, the maximum transverse diameter, the circumference, the cross-sectional area(CSA) and the surrounding tissue were observed by high frequency ultrasound. At the same time , testing the motor nerve conduction velocity (MNCV) and amplitude of wrist to elbow under 5 cm, elbow under 5 cm to elbow and elbow to elbow above 5 cm at segmental. The sensory nerve conduction velocity(SNCV) and amplitude of little finger to wrist were examined. While the electrophysiological index of the first interosseous muscle, abductor digiti minimi and flexor carpi ulnaris muscle were recorded by EMG. The Pearson correlation analysis between maximal CSA and MNCV in the patients group was then performed．Receiver operator characteristic curves(ROC curves) were made by SPSS to get the diagnostic criteria. ResultsIn patients group, compared with the healthy adults, the echoes of the unlar nerve bundle structure display were hypoechoic, obvious impression could be seen at long axis. At the short axis of the ulnar nerve echogenic dots were disappear and nerve diameter were increased. The MNCV from elbow under 5cm to elbow and elbow to elbow above 5 cm were decreased significantly. The SNCV from little finger to wrist were decreased significantly. The CSA and MNCV had negatively correlations. The diagnostic criterion of CSA was 0.069 5 cm2, the sensitivity was 71.4% and the specificity was 92.3%. ConclusionHigh frequency ultrasound can clearly show the ulnar nerve of the elbow. Combined with high frequency ultrasound and EMG can be used to diagnose the injury of the ulnar nerve at the elbow from morphology and function, and to determine the indications of operation.

cubital tunnel syndrome； ultrasonography； electromyography

2016-03-15；

2016-04-18

石家莊市科學技術研究與發(fā)展指導計劃(131461403)

曹亞坤(1981-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊

R745

A

1007-3205(2016)09-1051-05

市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事超聲與肌電圖診斷研究。