葉秀章　馬立良　陳大偉　呂濤　周成歡　禹寶慶

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院骨科，上海201399；2.上海市浦東新區(qū)書(shū)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201304）

經(jīng)內(nèi)踝Chevron截骨治療距骨骨折的臨床療效分析

葉秀章馬立良陳大偉呂濤周成歡禹寶慶

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院骨科，上海201399；2.上海市浦東新區(qū)書(shū)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201304）

背景：目前距骨骨折的手術(shù)治療方法較多，經(jīng)內(nèi)踝Chevron 截骨入路治療距骨骨折的臨床報(bào)道較少。目的：觀察分析經(jīng)內(nèi)踝Chevron 截骨手術(shù)治療距骨骨折的臨床療效。方法：2009 年1 月至2013 年9 月共收治閉合性距骨骨折20 例，男15 例，女5 例；年齡21～60 歲，平均38.3 歲。其中距骨頸骨折14 例，根據(jù)Hawkins 分型，Ⅱ型10 例，Ⅲ型4 例；距骨體骨折6 例，根據(jù)Sneppen 分型，Ⅱ型3 例，Ⅲ型2 例，Ⅵ型1 例。均經(jīng)內(nèi)踝行Chevron 截骨暴露距骨，無(wú)頭加壓空心螺釘固定。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能。結(jié)果：17 例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～35 個(gè)月，平均18 個(gè)月，均獲得骨性愈合，無(wú)感染，無(wú)復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)。術(shù)后AOFAS評(píng)分為（76.8±8.5）分（64～90分）。1 例出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，行距下關(guān)節(jié)融合，2 例關(guān)節(jié)退變較輕，行保守治療。結(jié)論：經(jīng)內(nèi)踝Chevron 截骨可充分暴露距骨，能獲得距骨的解剖復(fù)位，臨床療效優(yōu)良。

距骨骨折；內(nèi)踝Chevron截骨

【Abstract】Background： There are many treatment methods for talar fractures， but the reports regarding the Chevron medial malleolar osteotomy are rare. Objective： To discussed the clinical effect of Chevron medial malleolar osteotomy for fixation of talus fracture. Methods： From January 2009 to September 2013， 20 patients with closed fractures of talus were treated by Chevron medial malleolar osteotomy. There were 15 men and 5 women with a mean age of 38.3 years （range， 21-60 years）.The neck of the talus was injured in 16 cases （according to Hawkins classification， there were 10 cases of type Ⅱ and 4 cases of type Ⅲ. The body of the talus was involved in the other 6 cases （according to Sneppen classification， there were 3 cases of type Ⅱ， 2 cases of types Ⅲ and 1 case of type Ⅳ）. All fractures were fixed with cannulated compression screws through chevron medial malleolar approach. The AOFAS score was used to evaluate clinical outcomes. Results： Seventeen patients were followed up， and the mean follow-up was 18 months （range， 11-25 months）. All of them achieved bone union.No infection， screw loosening or reduction loss occurred. postoperative mean AOFAS score was 76.8±8.5 （range， 64-90）.The injury in one case developed to severe traumatic osteoarthritis， which was treated by subtalar joint arthrodesis. The injury in two cases developed to joint degeneration and treated by conservative treatment. Conclusions： The Chevron medial malleolar osteotomy approach can provide sufficient area for fixation of talus fracture. The anatomical reduction of the talus and satisfactory clinical effect can be achieved.

【Key words】Talus fracture； Chevron medial malleolar osteotomy

在臨床中，距骨骨折移位是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的最佳適應(yīng)證［1］。研究表明，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路選擇及骨折解剖復(fù)位能明顯降低距骨的壞死率［2，3］。影響臨床手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素是骨折部位的良好顯露以及距骨血供的有效保護(hù)。目前，距骨骨折常用手術(shù)入路有前側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、后側(cè)入路等，均可實(shí)現(xiàn)手術(shù)所需要的顯露，一些手術(shù)入路可能破壞距骨血供，由此帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥同樣不可小視［4］。因此，外科醫(yī)師在選擇手術(shù)入路時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估距骨骨折部位、復(fù)位難易程度、固定器械的應(yīng)用等因素，選取最優(yōu)的手術(shù)入路。

距骨是全身唯一無(wú)肌肉附著的骨骼，表面大約60%～70%被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，供血區(qū)十分有限。因此，距骨的缺血壞死成為距骨骨折的主要并發(fā)癥。臨床上為減少這一并發(fā)癥，不斷改進(jìn)和完善距骨骨折的手術(shù)入路。本研究根據(jù)既往臨床治療距骨骨折的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一種全新的內(nèi)踝Chevron截骨入路，既可順利的復(fù)位固定距骨頸、距骨體骨折，又不損傷脛前動(dòng)脈及三角動(dòng)脈?，F(xiàn)將相關(guān)臨床效果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

2009年1月至2013年9月共收治閉合性距骨骨折20例，男15例，女5例；年齡21～60歲，平均38.3歲。其中距骨頸骨折14例，根據(jù)Hawkins分型［5］，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例；距骨體骨折6例，根據(jù)Sneppen分型［6］，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅵ型1例。患者致傷原因：高處墜落傷13例，交通傷5例，重物擠壓傷2例。

1.2手術(shù)方法

患者取仰臥位，大腿中上部綁氣囊驅(qū)血帶，常規(guī)消毒鋪巾。于內(nèi)踝內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝尖近端3 cm至舟骨結(jié)節(jié)作一弧形切口，前后拉開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露內(nèi)踝及三角韌帶。預(yù)先用鉆頭在內(nèi)踝尖向近端鉆2個(gè)孔，以備手術(shù)完畢后固定內(nèi)踝截骨塊。在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，以脛骨穹頂上方約0.5 cm處的中點(diǎn)作為截骨頂點(diǎn)，用1 cm寬擺鋸作向下開(kāi)口約150°的Chevron截骨，連同三角韌帶把骨塊向下翻轉(zhuǎn)，外翻踝關(guān)節(jié)，充分顯露距骨頸的內(nèi)側(cè)及距骨體的70%關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位距骨體關(guān)節(jié)面，并在距骨頸進(jìn)針，向距骨體打入數(shù)枚導(dǎo)針，透視下復(fù)位及導(dǎo)針?lè)较驖M意后，打入無(wú)頭加壓空心螺釘，復(fù)位內(nèi)踝截骨塊，2枚空心釘固定內(nèi)踝骨塊，常規(guī)閉合切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，24 h內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)足趾，術(shù)后2～3 d主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，以利于消腫、促進(jìn)軟組織恢復(fù)。觀察傷口愈合情況，術(shù)后2～3周拆線，術(shù)后6～8周囑患者在可忍受疼痛的情況下進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，X線片或CT顯示骨折愈合后再進(jìn)行完全負(fù)重。術(shù)后每2周復(fù)查X線片，懷疑距骨壞死者及時(shí)進(jìn)行MRI檢查。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)中、術(shù)后均未損傷重要血管、神經(jīng)及肌腱，內(nèi)側(cè)入路切口長(zhǎng)度5～8 cm，平均6 cm，無(wú)明顯失血。2例術(shù)后切口發(fā)生明顯紅腫，經(jīng)酒精濕敷5～7 d后腫脹自行緩解。術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成，切口均Ⅰ期愈合。17例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～35個(gè)月，平均18個(gè)月，均獲得骨性愈合，其中3例在術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)吸收，并行走時(shí)疼痛，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中1例保守治療無(wú)效，于術(shù)后1年行距下關(guān)節(jié)融合。隨訪過(guò)程中所有患者均未出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后AOFAS評(píng)分為64～90分，平均（76.8±8.5）分。典型病例詳見(jiàn)圖1。

3　討論

3.1經(jīng)內(nèi)踝Chevron 截骨可充分顯露距骨

圖1　患者，男，33歲，高處墜落致右足距骨骨折A.入院體檢示踝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限；B、C.右足正側(cè)位X線片示距骨體粉碎性骨折；D～F.二維及三維CT示距骨體的內(nèi)后及外后側(cè)粉碎性骨折，并有游離骨片；G、H.術(shù)中內(nèi)踝Chevron截骨，內(nèi)踝向下翻轉(zhuǎn)，暴露距骨體面積的內(nèi)側(cè)70%；I、J.術(shù)后2周正側(cè)位X線片示距骨體骨折及Chevron截骨復(fù)位固定滿意；K.術(shù)后2周大體像示切口愈合良好；L～M.術(shù)后2周二維及三維CT示距骨體骨折復(fù)位固定良好，關(guān)節(jié)面匹配

由于距骨四周均有骨性遮擋，各種軟組織手術(shù)入路，對(duì)距骨頸、體、頂部及距下關(guān)節(jié)都不能充分顯露，術(shù)中很難對(duì)距骨骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，也很難對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片進(jìn)行清理，如果存在明顯骨質(zhì)缺損，也無(wú)法進(jìn)行植骨。因而，對(duì)大部分距骨頸、體部骨折的手術(shù)治療需對(duì)內(nèi)踝或外踝進(jìn)行截骨。本研究中提出的經(jīng)內(nèi)踝Chevron截骨，截骨頂點(diǎn)選擇在脛骨穹頂上方5 mm，可充分顯露距骨頸的內(nèi)側(cè)及距骨體的70%關(guān)節(jié)面，足以處理大部分的距骨骨折。楔形截骨的選擇，相對(duì)于常規(guī)斜形截骨，在內(nèi)踝骨塊復(fù)位后，更容易穩(wěn)定骨折端，利于防止內(nèi)踝骨塊移位。另外，截骨范圍相對(duì)較小，不破壞三角韌帶的完整性，有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能恢復(fù)。

3.2距骨的血液供應(yīng)與手術(shù)入路的選擇

Haliburton對(duì)距骨的血供做了研究，認(rèn)為距骨的血供分為骨內(nèi)和骨外供應(yīng)［7］。Mulfinger等闡述了距骨的血供主要來(lái)自小腿遠(yuǎn)端的脛后、脛前及腓動(dòng)脈之間的血管吻合［8］。距骨的具體血供特點(diǎn)如下［9，10］：①血液供應(yīng)主要來(lái)自小腿下部3根動(dòng)脈的分支，即跗管動(dòng)脈和三角支、跗骨竇動(dòng)脈、頸上支及后結(jié)節(jié)血管叢；②距骨頸上部，主要由距骨頸上支供應(yīng)，并與內(nèi)側(cè)三角支、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和外側(cè)跗骨竇動(dòng)脈相吻合；③距骨體內(nèi)側(cè)面主要由三角支和跗管動(dòng)脈供應(yīng)，三角支直接起自脛后動(dòng)脈；④距骨體外側(cè)面跗骨竇區(qū)由近端、遠(yuǎn)端跗骨竇動(dòng)脈供應(yīng)；⑤距骨后結(jié)節(jié)區(qū)由脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的分支血管供應(yīng)。

由此可見(jiàn)，經(jīng)內(nèi)踝Chevron截骨入路周圍關(guān)于距骨血供的動(dòng)脈分布較稀少，沒(méi)有大的血管分支存在。該入路介于脛前動(dòng)脈與三角動(dòng)脈之間，為血管吻合部位，不損傷三角韌帶及其內(nèi)走形的三角動(dòng)脈和相應(yīng)的血液供應(yīng)，從而減少了距骨骨折術(shù)后缺血性壞死發(fā)生的可能［10］。需要指出的是，此入路存在一定的局限性，如果距骨的外側(cè)存在明顯骨折移位，通過(guò)內(nèi)側(cè)入路無(wú)法解剖復(fù)位時(shí)，需行前外側(cè)輔助切口。

距骨骨折本身可造成距骨血運(yùn)的破壞，手術(shù)過(guò)程中更應(yīng)盡量避免因手術(shù)操作本身所造成的距骨血供破壞，在手術(shù)切口選擇時(shí)應(yīng)遵循如下原則：①術(shù)者須了解距骨血供的解剖特點(diǎn)，切口選擇恰當(dāng)，避免供養(yǎng)血管的直接損傷，減少術(shù)中出血；②盡量避免過(guò)度剝離，尤其是距骨頸部及外側(cè)軟組織，以減少距骨主要血供的破壞。本研究所采用的經(jīng)內(nèi)踝Chevron截骨入路均滿足以上原則。

3.3距骨骨折內(nèi)固定的選擇

近年來(lái)，無(wú)頭加壓空心螺釘逐漸開(kāi)始用于距骨骨折，其主要優(yōu)點(diǎn)有：①埋入軟骨下，避免了潛在的軟組織摩擦及關(guān)節(jié)面磨損；②空心設(shè)計(jì)，導(dǎo)針引導(dǎo)下固定位置更為準(zhǔn)確；③固定強(qiáng)度大，螺紋設(shè)計(jì)可使骨折端有效加壓，減少骨折移位。Capelle等［11］研究證實(shí)無(wú)頭加壓螺釘相對(duì)于其他螺釘?shù)纳锪W(xué)固定強(qiáng)度更大。對(duì)一些粉碎性骨折，也可選擇微型截骨板固定［12，13］，但如果截骨板位置放置不當(dāng)，有可能造成關(guān)節(jié)面磨損或局部軟組織摩擦，還有可能需要做過(guò)多的軟組織剝離，從而影響距骨血供，進(jìn)而影響預(yù)后。本組病例全部采用無(wú)頭加壓螺釘固定，無(wú)內(nèi)固定失敗、骨折再次移位情況出現(xiàn)，固定效果較為滿意。

總之，前內(nèi)側(cè)入路經(jīng)內(nèi)踝Chevron截骨治療距骨骨折，對(duì)距骨血供破壞較小，對(duì)大部分骨折可充分顯露，無(wú)頭加壓螺釘固定可靠，臨床療效較為滿意。

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Clinical effect of Chevron medial malleolar osteotomy for talus fracture

YE Xiuzhang1，MALiliang2△，CHEN Dawei1，LV Tao1，ZHOU Chenghuan1，YU Baoqing1*
（1.Shanghai Pudong Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 201399；
2.Community Health Service Center，Pudong NewAreaAcademy，Shanghai，201304 China）

2095-9958（2016）08-0280-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-03

△共同第一作者通信作者：禹寶慶，E-mail：doctorybq@163.com