檀志宗李男劉新宇任雪

上海體育科學研究所（200031）

女子足球運動員前交叉韌帶重建術后康復策略1例報告

檀志宗李男劉新宇任雪

上海體育科學研究所（200031）

1　病例資料

國家少年女子足球隊員，15歲，身高166 cm，專項訓練5年。2012年6月訓練中發(fā)生非接觸性左側膝關節(jié)損傷，經(jīng)過MRI診斷為左膝關節(jié)前交叉韌帶（ACL）斷裂，合并內(nèi)側副韌帶和外側半月板部分撕裂，于2012年9月在北京大學第三醫(yī)院實施手術，在全麻下行膝關節(jié)ACL重建、髁間凹成形術。取自體半腱肌與股薄肌肌腱行ACL單束重建，及外側半月板縫合。

2　康復過程

2.1術前康復治療階段

2.1.1傷后急性處理

運動員在損傷過程中聽到明顯的關節(jié)內(nèi)響聲，經(jīng)過隊醫(yī)現(xiàn)場檢查后，初步診斷為可能ACL斷裂，隨即冰敷，繃帶加壓固定，回醫(yī)務室患肢抬高休息。傷后3天，白天每間隔2～3小時，冰敷15分鐘。3天后，去醫(yī)院拍MRI明確診斷。

2.1.2術前康復（3個月）

主要目標：消腫止痛，促進內(nèi)側副韌帶愈合，在支具固定的前提下，逐漸恢復并保持膝關節(jié)活動度，減緩局部肌肉萎縮。

傷后第1周，患側肢體加壓固定，抬高患肢，每天4～6次15分鐘冰敷；傷后第2周開始，隔天1次，取坐位，下肢浸泡在10～12℃冷水中做關節(jié)活動度練習，每次15分鐘。

早期康復訓練內(nèi)容：傷后股四頭肌靜力性收縮練習，每次3～6組，每組20次，每次3～5秒。傷后3周開始采用水下康復訓練，在28℃水池的深水區(qū)（186 cm）中進行蹬伸練習（腰部綁浮力泡沫圈，確保人浮在水中，處于幾乎無負重狀態(tài)），間斷性訓練每次20分鐘；隨后過渡到126 cm淺水處行走，雙側微蹲練習和半蹲練習，維持膝關節(jié)屈伸肌群力量。傷后6周，開始陸地練習，包括器械練習和自由重量練習，如閉鏈的蹬腿練習、微蹲練習、橡皮帶的抗阻練習以及半蹲走等。負荷循序漸進，每次康復訓練時間為1小時，訓練后及時冰敷或冷水浸泡15分鐘。

2.2術后康復階段

2.2.1術后急性期（術后0～3周）

康復目標：消炎止痛、消腫，恢復被動活動度。

術后第1周在醫(yī)院，輸液消炎防止感染，同時通過加壓包扎和冰敷消腫，利用支具固定膝關節(jié)于完全伸直位。術后1周出院，兩周拆線。由于合并半月板修復術，在術后7～10天使用雙拐行走，之后利用單拐直至3周后除去拐杖。

第2、3周的康復重點是逐漸恢復關節(jié)被動活動度。在支具固定下，逐漸改善膝關節(jié)的被動活動度，尤其盡早達到完全伸膝活動度，屈膝達60°。采用負重持續(xù)牽拉恢復伸膝活動度：患者仰臥，下肢伸直，腳后跟下墊高，在大腿的近髕骨處放置2～5 kg沙袋，進行低負荷長時間的膝關節(jié)拉伸。要求每天4次，每次12～15分鐘。運動康復訓練采用股四頭肌靜力性收縮練習，以及在支具固定下的直腿抬高練習，20次/組，共3組，每天訓練3次，訓練后及時冰敷15分鐘。

隨著術后拆線，進一步恢復髕骨活動度和膝關節(jié)屈伸活動度。采用多方向的推髕運動，以盡快恢復髕骨的活動度，防止髕骨周圍軟組織的粘連和疤痕組織的形成。本階段要求完全恢復伸膝活動度，屈膝活動度達到125°。

2.2.2神經(jīng)肌肉控制能力恢復階段（術后4～10周）

康復目標：逐漸恢復神經(jīng)肌肉控制能力和自信心，完全恢復屈膝活動度。

每次康復訓練前，要進行活動度練習和推髕活動，再進行15分鐘的生物電刺激結合關節(jié)活動度練習，重點是關節(jié)位置重置和自感用力度練習。

利用各種本體感覺訓練儀器和微蹲練習來提高關節(jié)的本體感覺和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的控制能力。若患者在穩(wěn)定界面上有較好的雙腿微蹲的姿勢控制能力，可以從術后第4周開始在平衡墊、泡沫墊或斜板等不穩(wěn)定的界面上進行漸進性的微蹲練習。要求膝關節(jié)在0～30°范圍內(nèi)微蹲，并維持2～3秒。通過采用單腿平衡練習、側滑步練習（可水中進行），以及患側單腿站立，健側下肢觸及前后和側方的圓錐體來提高下肢的控制力。也可以抬高膝關節(jié)至髖關節(jié)水平，跨過前后和側方的障礙物，輕輕地屈膝落地，在泡沫墊上進行橫向弓箭步，單腿站立接拋球運動，進一步練習下肢的穩(wěn)定性。

神經(jīng)肌肉控制性訓練的另一個目的是恢復患者自信心，通過振動平臺上的單腿平衡性訓練，以及與輔助人員之間的拋球練習，或人為干擾增加不穩(wěn)定性和訓練難度，來幫助患者提高患肢的控制能力和自信心。

2.2.3功能性提高階段（術后11～16周）

康復目標：糾正步態(tài)和提高負重能力。

隨著下肢控制能力的提高和功能能力的改善，患者從術后第11周開始進行快走和慢跑練習。開始時每周3次的水下跑臺練習，水深126 cm，每次40分鐘，速度由慢到稍快。第14周開始過渡到陸地減重跑臺練習，減重從30%到5%，并結合短時陸地慢跑練習。通過水下和陸上的攝像反饋系統(tǒng)，實時糾正錯誤動作，強調(diào)動作的對稱性，通過改善屈髖角度和提高自信心來建立正確的步態(tài)。

負重練習能夠降低膝關節(jié)的疼痛，提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性。因此，本階段通過合理的負重練習來提高大腿肌群的力量和圍度。為了減輕膝關節(jié)的負荷，采用閉鏈的康復形式，如杠鈴下蹲、單腿蹲、靠墻蹲、前方與側弓步、上下臺階，以及仰臥蹬腿練習等。在選擇提高下肢功能的訓練方法時，要考慮ACL的張力，如采用下蹲起和弓箭步練習時，要求軀干前傾來更多地募集腘繩肌和臀肌，不僅降低了ACL張力，又能提高膝關節(jié)控制內(nèi)外翻的能力。從術后第15周開始，加強肌肉肥大性練習，負荷控制在75%～85%最大負荷，每組6～12次，共3組。同時每周安排2～3次等速肌力練習，角速度選擇90°/秒，每組10次，共6組，盡快恢復患肢的圍度和最大力量。

采取低強度的跳躍練習來提高患膝的承受能力，訓練方法包括踝跳、原地跳、側方跳、旋轉跳等。每周3次，每次20分鐘，動作要求腳尖先落地，落地時微微屈膝。

2.2.4重返賽場康復階段（術后17～28周）

2.2.4.1專項動態(tài)穩(wěn)定與核心力量訓練期（術后17～18周）

康復目標：按照專項要求提高核心穩(wěn)定和下肢動態(tài)穩(wěn)定性。

本階段要求運動員有能力控制重心的穩(wěn)定，包括減速制動、維持平衡和姿態(tài)，以及在預定的方向上加速的能力。主要任務是在不穩(wěn)定狀態(tài)下提高核心穩(wěn)定性和下肢動態(tài)控制力。做到動作可控，對稱協(xié)調(diào)。

核心力量訓練可以采用平衡球和懸吊訓練來提高動態(tài)核心穩(wěn)定性，如在平衡球上進行腹橋、側橋和背橋練習，利用懸吊進一步提高動作的難度，加強動作的協(xié)調(diào)和平衡能力。并逐漸把足球訓練融入到平衡性訓練中來，如單腿站（用患側站立）在平衡墊上顛球，傳接不同方向的來球練習等。落地技術練習，如跳箱、障礙跳時，要求落地穩(wěn)定、輕柔、可控，并由雙側過渡到單側。下肢穩(wěn)定性康復訓練還采用了在足球場上的跑步練習，由無球跑動過渡到帶球跑動，通過改變跑步的距離、次數(shù)和速度來不斷的提高訓練量和訓練強度。選擇后退跑來減輕髕股關節(jié)的負荷，有效地增加股四頭肌和腘繩肌的力量，最終形成無痛的對稱性沖刺步態(tài)。每次選擇8～10個動作，動靜結合，每周5次，每天1次，共90分鐘。

2.2.4.2基礎力量與靈敏性訓練期（術后19～21周）

康復重點是根據(jù)足球專項特點提高基礎力量和靈敏性，為專項技術訓練做準備。

良好的核心力量和動態(tài)穩(wěn)定性是專項靈敏性和力量練習的基礎。通過改變訓練變量如負荷、次數(shù)、組數(shù)，來合理安排力量訓練課，每周3次，負荷為最大負荷的85%～95%，每組2～6次，共3組，選擇負重深蹲、硬拉、弓步蹲、上挺、單腿蹲等。注重動作的合理性和安全性，以及強度的漸進性。

同時結合足球專項，提高線性跑能力。每周安排3次球場的間歇性線性沖刺訓練，以及在無預設口令提示下，突然減速和制動練習，并通過阻力帶增加阻力，每次60分鐘，從而獲得足球專項速度和無氧能力，也能延遲肌肉的疲勞，改善動作效率和緩沖能力。

另一項重點是靈敏性練習，突出下肢在負重姿勢下的穩(wěn)定性，包括膝關節(jié)內(nèi)外翻和旋轉控制力。采用患側起跳頭球，各種靈敏性訓練如無球時的“T”練習，橫向快速移動、內(nèi)外腳背帶球繞桿等足球專項技術。在靈敏性訓練過程中，逐漸提高身體前后、側向和旋轉的可控性。在控制性力量提高的前提下，逐漸加快動作速度，同時做到骨盆和上體可控，如不同方向上的負重弓箭步練習，以及在口令指導下的各種靜止姿態(tài)如臥位或站立位突然起動沖刺練習，或在患側支撐的情況下，踢回不同方向的來球練習等。靈敏性練習與力量練習合理匹配，每周3次，每次60分鐘。

2.2.4.3專項速度與爆發(fā)力訓練期（術后22～24周）

康復目標：提高爆發(fā)力，尤其專項爆發(fā)力。

采用各種增強式訓練來提高下肢爆發(fā)力和動態(tài)控制力。既要結合足球專項，也要提高訓練強度和量，包括快速起動技術、跳躍能力、變向技術、過人技術和帶球突破技術等。在跑步技術中融入加速與減速技術，要快慢結合，強調(diào)變向性、爆發(fā)性或快速搶斷和切入能力，因此，在足球場上，一般選擇沖刺距離為10～25米，時間3～5秒，進行快速起動、短距離沖刺、切入、加速和身體旋轉等練習。下肢爆發(fā)性練習由無接觸性練習過渡到有身體接觸性的雙腳跳起或單腳跳起爭球練習，各種弓步跳、團身跳和分腿跳練習，由可控的正面搶斷過渡到側向或背后追趕式搶斷等，在身體接觸中，做好可控的減速變向控制練習，加強了長傳球練習，包括無人干擾和有人防守情景下練習等。

專項速度與爆發(fā)力訓練，每周4～5次，每次90分鐘，包括充分的準備活動和整理活動，訓練內(nèi)容60分鐘，每個動作3～5次，要求注意力高度集中，盡全力，動作規(guī)范。

2.2.4.4重返訓練場適應期（術后25～28周）

康復目標：完全融入隊伍合練，參加正常訓練和比賽。

循序漸進地融入全隊的日常訓練和比賽。首先參加沒有身體接觸或對抗的技術訓練，包括準備活動和傳接球練習，以及各種靈敏性和跑動練習，重點是提高專項動作的經(jīng)濟性，有利于專項技術與運動能力的最大化發(fā)展。接下來參加小范圍的對抗練習，在身體上和心理上做好全面對抗訓練的準備，逐漸從可控狀態(tài)向不可控狀態(tài)轉變。再次，參加全隊的日常訓練，適應不同的訓練強度。最后，參加全隊的隊內(nèi)半場比賽，甚至逐漸參與全程的比賽，或選擇性地參加正式比賽。

通過1個月的適應性訓練和比賽，該隊員能夠正常隨隊訓練和比賽，逐漸學會“忘記患側”，做到身心上的全面康復。

2.3康復效果的測試與評估

在整個康復過程中，康復效果的測試與評估貫穿其中：包括形態(tài)學測量和功能性測試。形態(tài)學測量有大腿放松圍測量和體重及體成分測試；功能性測試有Lysholm膝關節(jié)評分、單腿下蹲起、等速肌力測試和下肢爆發(fā)力測試。

2.3.1形態(tài)學的測試與評估

2.3.1.1大腿放松圍

測量方法：運動員取坐位，下肢平放，放松伸直，小腿稍微墊高，利用卷尺取髕骨上沿3 cm處進行圍度測量，測量結果如表1所示。

表1　健側、患側大腿圍度對比

2.3.1.2體重及體成分測量

采用韓國產(chǎn)Inbody 3.0體成分分析儀進行測試，所有測試均在早飯前空腹進行，要求受試者穿運動短褲和短衫，測試結果如表2所示。

表2　術后體重及體成分

2.3.2功能性指標測試

2.3.2.1Lysholm膝關節(jié)評分［1］

利用Lysholm膝關節(jié)ACL重建術后的功能癥狀表現(xiàn)來進行評分，動態(tài)監(jiān)控運動員的身體功能情況，如表3所示。

表3　術后康復階段Lysholm評分

2.3.2.2單腿下蹲起測試

動作要求：采用固定的Smiss杠鈴架來完成單腿下蹲起測試，要求雙手握杠，腳后跟位于杠桿的正下方，抬頭挺胸，眼睛平視前方，不同的康復階段測試結果如表4所示。

表4　患側支撐固定式單腿下蹲起評估

2.3.2.3下肢肌力測試

（1）膝關節(jié)屈伸等速肌力測試

采用Iso-Med 2000等速肌力測試系統(tǒng)對膝關節(jié)屈伸肌群進行測試與分析，測試角速度為60°/s，測試結果見表5。

表5　健、患側伸膝肌群等速向心肌力（N.m）比較

表6　健、患側屈膝肌群等速向心肌力（N.m）比較

（2）下肢爆發(fā)力測試與分析

分別采用測力臺和場地測試來評估下肢爆發(fā)力。反向縱跳（CMJ）反映垂直方向上的能力，而立定跳遠和單腿跳距離反映水平方向上的能力，測試結果如表7～9所示。

表7　下肢CMJ能力（cm）比較

表8　立定跳遠（cm）能力比較

表9　健、患側3步單腿跳距離（m）的比較

3　分析

本例足球運動員ACL術后康復過程中，手術醫(yī)生提供了詳細的手術檔案記錄，明確了康復時的運動禁忌癥，并定期復查，為術后的康復提供了臨床上的保障。足球體能教練實時參與到整個康復計劃的制定和實施過程中，尤其結合足球專項特點和技術要求，提高了康復計劃的專項性、科學性和個性化。同時在康復理念和具體康復方法的運用方面，結合了國際上最先進的康復理念，如早期水下有氧訓練、動作模式訓練、減重跑臺訓練，以及把生物電刺激與活動度練習有機結合起來，均有利于早期功能的恢復。整個康復計劃過程劃分細致，目標明確，并嚴格遵循漸進性和康復手段的多樣性。

階段性的測試與評估貫穿于整個康復訓練階段，包括形態(tài)學指標和功能性指標的動態(tài)監(jiān)控。形態(tài)學指標包括大腿放松圍和體成分的測試。在形態(tài)指標上，隨著康復進程的發(fā)展，體脂率由23.9%下降到了20.9%，而體重和肌肉質量均適度增加，同時大腿放松圍度達到40.4 cm，兩側形態(tài)上幾乎沒有差異。在身體功能上，通過Lysholm評分、單腿下蹲起、膝關節(jié)屈伸肌群等速肌力測試，以及下肢爆發(fā)力測試等方法來評估下肢動態(tài)功能。Lysholm評分能夠幫助我們了解運動員的主客觀康復情況，查找存在的主要問題。到術后7個月時，Lysholm評分為99分，僅屈膝活動度稍差于健側，達到了健康水平。患側股四頭肌的形態(tài)和肌力恢復是ACL重建術后是否康復的黃金指標［2］。隨著負重單腿下蹲起能力的不斷提高，從術后3個月開始，膝關節(jié)屈伸峰力矩水平呈現(xiàn)平穩(wěn)上升趨勢，并達到同齡隊員的水平。在術后6～7個月時，患側與健側之間的肌力差距均低于10%，符合兩側均衡性的要求，是正常參與專項訓練的重要依據(jù)之一。另外，通過下肢爆發(fā)力測試包括CMJ、立定跳遠和單腿跳，通過在縱向上與受傷前比較，在橫向上與同齡隊員比較，以及自身兩側對稱性的比較，均達到了健康同齡女足運動員的要求。

本例足球運動員ACL重建術后第7個月能夠完全正常隨隊訓練和比賽，并參加了全運會青年女足的比賽和全國同年齡組的聯(lián)賽，與手術的成功、康復計劃的科學制定、密切結合專項特點的康復訓練以及科學而直觀的階段性評價密不可分。將臨床治療、一般性康復、專項體能康復和體能訓練有機結合起來，遵循科學化、個性化和漸進性康復原則，做到個性化康復訓練有手段，康復成效有評價，確保了該運動員健康重返賽場。

［1］Wright RW.Knee injury outcomes measures.J Am Acad orthop Surg，2009，17（1）：31-39.

［2］Kvist J.Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury：current recommendations for sports participation.Sports Med，2004，34（4）：269-280.

2014.03.01

檀志宗，Email：tanzhz@126.com