鄭雪峰

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)莆田市腫瘤防治院甲狀腺外科，福建莆田　351100

藥物與臨床

131I治療無(wú)效甲亢患者的手術(shù)開(kāi)展及安全性分析

鄭雪峰

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)莆田市腫瘤防治院甲狀腺外科，福建莆田351100

目的 探究131I治療無(wú)效甲亢患者通過(guò)手術(shù)治療并分析其安全性。方法 方便選取該院2005年1月—2013年12月收期間治的20例131I治療無(wú)效甲亢患者實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)記為觀察組，將手術(shù)臨床資料與同一時(shí)期的23例原發(fā)性甲亢患者，設(shè)定為對(duì)照組。記錄術(shù)中兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后引流量，并調(diào)查患者術(shù)后甲減及并發(fā)癥狀況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6（30.00%），對(duì)照組為6（26.09%）；觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)3例（15.00%），對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（8.70%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論131I治療無(wú)效甲亢患者實(shí)施甲狀腺切除手術(shù)開(kāi)展順利，取得良好療效，是安全有效的手術(shù)方法。

甲亢患者；131I；甲狀腺次全切除術(shù)；安全性

作為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）在人群中患病率約1%～2%，治療甲亢的主要方法為內(nèi)科治療、手術(shù)治療、131I治療以及傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)治療，各種治療方法都有一定療效，但也存在一定的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥［1］。該院外科于2005年1月—2013年12月期間收治20例131I治療無(wú)效甲亢患者均實(shí)施雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)與同期23例原發(fā)性甲亢患者實(shí)施甲狀腺次全切除術(shù)的臨床資料對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

方便選取該院外科期間收治20例131I治療無(wú)效甲亢患者為觀察組，男性患者4例，女性患者16例，年齡范圍為21～46歲，平均年齡為32.6歲。同期23例原發(fā)性甲亢患者為對(duì)照組，男性患者5例，女性患者18例，年齡范圍為22～47歲，平均年齡為33.1歲。兩組患者均有甲狀腺腫大、心悸、消瘦、手顫抖等甲亢癥狀，血清測(cè)定出FT3、FT4升高，TSH降低。除了心率較快，所有病例無(wú)其他明顯病變癥狀，均在口服1～2個(gè)月的他巴唑后，癥狀得到一定控制后入院。等到甲狀腺功能偏低或正常后才確定可以施行手術(shù)。兩組患者的年齡、癥狀等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

術(shù)前準(zhǔn)備：全面體檢和必要的化驗(yàn)檢查，頸椎正側(cè)位片了解氣管有無(wú)移位，喉鏡檢查聲帶功能，了解喉返神經(jīng)有無(wú)損傷，心電圖檢查心臟有否損害，生化全套檢查，了解肝腎功能，鈣，磷等元素是否正常。入院后常規(guī)口服盧戈氏液［批準(zhǔn)文號(hào)：總制字（2011）B02006］自10滴起3次/d，每次增加1～20滴，心率＞90次/min的，加服心得安 （批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023353）。常規(guī)檢測(cè)BMR，做到患者睡眠好，情緒穩(wěn)定，心率＜90次/min，BMR低于20%，才施行手術(shù)。

麻醉方法：全部病例采用氣管插管全麻下手術(shù)，可以避免氣管塌陷，痙攣，而且全麻下頸前肌，胸鎖乳突肌較松弛，易于向外側(cè)牽開(kāi)，可以不必切斷頸前肌暴露甲狀腺。在全麻下病人不能“試發(fā)音”，但在術(shù)中深部止血不用電凝，盡量避免暴露喉返神經(jīng)，甲狀腺楔狀切除后，縫合時(shí)縫針不能過(guò)深，損傷喉返神經(jīng)機(jī)會(huì)很少。全部病例無(wú)喉返神經(jīng)損傷。

手術(shù)方法：取頸領(lǐng)切口，游離上下皮瓣，上皮瓣游離至甲狀腺上極，切開(kāi)頸中線后，向外側(cè)牽開(kāi)頸前肌，全部病例無(wú)切斷頸前肌顯露甲狀腺，先切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，以減少出血，再切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈，甲狀腺下動(dòng)靜脈，緊貼包膜分離，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。觀察組甲狀腺殘留量約12～16 g，對(duì)照組甲狀腺殘留量約6～8 g。兩組均在創(chuàng)面放置小口徑軟管低位引流，術(shù)后24～48 h拔除。

1.3觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后引流量，并調(diào)查患者術(shù)后甲減及并發(fā)癥狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料表示為［n（%）］，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效分析

兩組手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口總引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)可見(jiàn)表。

表1　兩組臨床療效比較

表1　兩組臨床療效比較

組別　手流量（mL）觀察組（n=20）對(duì)照組（n=23）t P 135.02±8.97 135.61±8.49 0.61＞0.05 70.91±13.68 70.86±13.52 0.02＞0.05 78.83±0.95 78.72±0.89 0.39＞0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后短暫性聲音嘶啞，觀察組1例（5.00%），對(duì)照組2例（8.70%），系插管喉頭水腫所致，霧化吸入治療3～4 d后逐漸恢復(fù)正常；術(shù)后兩手抽搐，觀察組術(shù)后次日胸悶，手指抽搐1例（5.00%），靜滴10%葡萄糖酸鈣10 mL，3 d后癥狀消失；對(duì)照組手抽搐2例（8.70%），經(jīng)同樣處理，2 d后恢復(fù)；術(shù)后嗆咳，對(duì)照組0例（0%），觀察組1例（5.00%）飲水嗆咳為短暫性。全部病例隨訪6個(gè)月～2年，術(shù)后甲狀腺功能降低，觀察組3例（15.00%），對(duì)照組2例 （8.70%）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6（30.00%），對(duì)照組為6（26.09%）；觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)3例（15.00%），對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（8.70%），兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］

3　討論

甲亢是自身免疫性疾病，是由各種原因?qū)е卵褐屑谞钕偎禺惓Ｔ黾幼饔糜谌斫M織器官使機(jī)體的神經(jīng)，循環(huán)，消化等各系統(tǒng)代謝過(guò)度亢進(jìn)，形成甲亢性心臟病，甲亢性眼病，周期性麻痹，嚴(yán)重的可發(fā)生甲狀腺危象［2］。甲亢應(yīng)用何種治療方法須根據(jù)不同情況而定。對(duì)于抗甲亢藥物過(guò)敏，肝功能損害，白血球下降的患者，選擇131I治療較為適當(dāng)。但131I治療存在甲減，突眼和一定的復(fù)發(fā)率［3］。

131I治療后復(fù)發(fā)的患者采用何種方法繼續(xù)治療效果更好，相關(guān)研究并不多。郭偉［4］等認(rèn)為131I治療無(wú)效甲亢患者采用甲狀腺次全切除術(shù)是一種較好的治療方法，接受甲狀腺全切除手術(shù)的86名患者中，平均住院時(shí)間16 d，16名患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，均在治療后恢復(fù)，在3個(gè)月～12年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)狀況。張良清［5］等對(duì)15例經(jīng)131I治療后甲亢復(fù)發(fā)患者與同期16例原發(fā)性甲亢患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥、隨訪6個(gè)月～4年有癥狀甲低、無(wú)癥狀甲低及甲亢復(fù)發(fā)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中測(cè)定甲狀腺密度131I治療甲亢復(fù)發(fā)組為 （1.04±0.07）g/cm3，原發(fā)甲亢組為（1.1±0.02）g/cm3，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此131I治療后復(fù)發(fā)性甲亢施行甲狀腺切除術(shù)是安全有效的治療方法。在該次研究中兩組行甲狀腺次全切除術(shù)治療的患者在手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口總引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥6例（30%），對(duì)照組6（26.09%）例，術(shù)后復(fù)發(fā)3例（15.00%），對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（8.70%），經(jīng)比較（P＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此131I治療無(wú)效甲亢患者實(shí)施甲狀腺切除手術(shù)是安全有效的手術(shù)方法。

131I治療后復(fù)發(fā)的患者［6］，由于131I放射破壞，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，經(jīng)131I治療后，周?chē)M織與甲狀腺組織以及甲狀腺原有二層被膜都有不同程度的局部組織粘連，組織增生，使組織解剖變異，腺體彈性差，質(zhì)地脆硬易撕裂，分離易滲血，并且部分側(cè)支循環(huán)豐富，分離甚至發(fā)生嚴(yán)重出血，手術(shù)中操作要精細(xì)，動(dòng)作盡量輕柔，避免離斷過(guò)多血管引起大出血；131I治療后由于甲狀腺受放射性“切割”，細(xì)胞功能受到破壞，兩側(cè)腺體殘留量應(yīng)比原發(fā)性甲亢患者的腺體殘留量多，同時(shí)結(jié)合甲狀腺大小，甲亢程度，分別掌握殘留量，年齡大者［7］，甲亢癥狀輕的，多保留甲狀腺組織；年齡輕的，甲亢癥狀嚴(yán)重的，殘留量應(yīng)少些。

在行甲狀腺次全切除手術(shù)后，131I治療后復(fù)發(fā)的患者易滲血，創(chuàng)面引流至關(guān)重要，通常術(shù)后第1日引流量較多，可達(dá)60～80 mL，一般采用小口徑軟膠管，分別從切口兩端引出，連接低位負(fù)壓引流，術(shù)后不僅能及時(shí)引流，且能了解滲液的性質(zhì)及量，有效引流避免直接壓迫造成神經(jīng)體液反射對(duì)呼吸心跳的影響，如有出血，能防止血腫壓迫，減少滲液的纖維化對(duì)喉區(qū)神經(jīng)的浸潤(rùn)牽涉，負(fù)壓持續(xù)引流可使創(chuàng)腔壁塌陷，促進(jìn)愈合，去除感染誘因［8］。

兩組術(shù)后無(wú)切口感染，無(wú)血腫壓迫影響呼吸困難出現(xiàn)，兩組隨訪6個(gè)月～2年無(wú)甲亢復(fù)發(fā)。綜上所述，131I治療無(wú)效復(fù)發(fā)性甲亢，應(yīng)用甲狀腺次全切除術(shù)治療，是安全有效的手術(shù)方法。術(shù)前充分準(zhǔn)備，選擇適當(dāng)麻醉，術(shù)中細(xì)心操作，治療中應(yīng)確保合適的甲狀腺殘留量，重視術(shù)后引流，對(duì)于避免術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)具有重要作用。

［1］石峰，柴文文.甲狀腺功能亢進(jìn)131I治療進(jìn)展及爭(zhēng)議［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（18）：12-15.

［2］周俐.放射性核素131碘治療甲亢的臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2013，32（27）：95，97.

［3］鄭厚軍，江波.碘131治療甲亢100例的臨床分析［J］.大家健康，2014，8（7中旬版）：140-141.

［4］郭偉，潭介恒，吳文其，等.甲亢131I治療后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療（附86例分析）［J］廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007.24（5）：808.

［5］張良清，高海鴻，吳浩源，等.甲亢131I治療后復(fù)發(fā)15例手術(shù)治療的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（18）：11-13.

［6］王任飛，譚建，張桂芝，等.2125例甲狀腺功能亢進(jìn)患者131I治療的回顧性分析［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2015，31（5）：421-426.

［7］李曉敏，晉建華，武志芳，等.放射性131I治療老年Graves病的療效及其影響因素［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（5）：1169-1171.

［8］覃堅(jiān).放射性131碘在老年人甲亢治療中的臨床研究［J］.中外醫(yī)療，2015，34（17）：21-22.

Operation and Safety Analysis of 131I in Patients with Hyperthyroidism

ZHENG Xue-feng
Department of thyroid surgery，Affiliated Hospital of Putian College，Putian medical group，Putian，F(xiàn)ujian Province，351100 China

［Abstract］Objective To explore the safety of 131I therapy in patients with hyperthyroidism treated by surgery.Methods Convenient selection in our hospital from January 2005 to December 2013 received during the treatment of 20 cases of 131I treatment is ineffective implementation of the hyperthyroidism patients with subtotal resection of thyroid，labeled in the observation group，the surgery clinical data with the same period of 23 cases of primary hyperthyroidism，set as the control group.Record the volume and patients in both two groups of patients with operation time，bleeding after drainage，and investigate the status of patients with postoperative complications and hypothyroidism.Results The operation time，bleeding volume and postoperative lead flow rate of the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.Observation group，the total complication rate was 6（30.00%），6（26.09%）in the control group.The observation group of patients with postoperative recurrence in 3 cases（15.00%），and the control group，the recurrence in 2 cases（8.70%）.Two groups had no statistically significance（P＞0.05），the difference between the two groups had no statistical significance（P＞0.05）.Conclusion 131I is safe and effective in the treatment of patients with hyperthyroidism，which is a safe and effective method for the treatment of patients with hyperthyroidism.
［Key words］Hyperthyroidism patients；131I；Subtotal thyroidectomy；Safety

R5

A

1674-0742（2016）08（c）－0134-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.134

2016-05-28）

鄭雪峰（1975.11-），男，福建莆田人，本科，主治醫(yī)師，主要從事：甲狀腺外科手術(shù)。