朱學斌

連江縣醫(yī)院外一科，福建福州　350500

肝膽結石術后再次手術的原因分析及防治對策

朱學斌

連江縣醫(yī)院外一科，福建福州350500

目的 探尋肝膽結石術后再次手術的原因以及防治措施。方法 回顧性分析2013年1月—2015年12月該院收治的行肝膽結石手術治療后因粘連性腸梗阻行再次手術的50患者臨床資料，統(tǒng)計分析再次手術的原因，總結預防再次手術的對策。結果 肝內膽管結石患者引起粘連性腸梗阻原因為腹腔污染、腹腔出血、腹腔損傷的比例分別為：59.38%、25.0%、15.63%；而膽總管結石則分別為55.56%、27.78%、16.67%，組間對比，P＞0.05；但是在各個原因上，其中腹腔污染原因的占比明顯高于另兩種原因，P＜0.05；在再次手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率上，膽總管結石患者為5.56%，明顯低于肝內膽管結石患者的18.75%，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學意義。結論 肝膽結石患者首次手術治療中應制定科學合理的方案，術中謹慎操作，預防腸梗阻的發(fā)生，預防再次手術，促進患者早日康復。

肝膽結石；再次手術；原因；粘連性腸梗阻；防治

肝膽結石在臨床治療中多采用手術切開取石的方法治療，由于膽道系統(tǒng)較為復雜，解剖變異現(xiàn)象多，故而不少患者在術后出現(xiàn)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，不得不再次手術［1］。而再次手術對患者造成的創(chuàng)傷較大，且手術難度大，患者預后不佳［2］。因此，對于行肝膽結石手術治療的患者，掌握再次手術的原因，并采取有效的措施防治具有十分重要的現(xiàn)實意義。該研究通過回顧性分析該院于2013年1月—2015年12月間收治的50例肝膽結石術后再次手術患者的臨床資料，總結再次手術的原因，并提出防治對策，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究中的50例患者為方便選取該院收治的肝膽結石患者，全部患者接受肝膽手術治療后，術后出現(xiàn)粘連性腸梗阻行再次手術治療。其中男34例，女16例，年齡在38～57歲，平均（47.4±4.3）歲。其中31例患者有1次手術史，13例患者有2次手術史，6例患者有3次手術史。其中肝內膽管結石32例，膽總管結石18例。

1.2方法

實施再次手術前，對患者進行CT、B超等肝膽影像學檢查，必要情況下課行PTC檢查或是ERCP檢查，充分了解病情的基礎上分析再次手術的原因，制定再次手術治療方案。再次手術后對患者行常規(guī)抗感染治療、營養(yǎng)支持治療，患者出院后要求其定期復診，定期行電話隨訪。

1.3統(tǒng)計方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對該研究中的相關數(shù)據(jù)資料進行處理，計數(shù)數(shù)據(jù)的對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1不同類型結石患者術后再次手術的原因

在不同類型手術患者因粘連性腸梗阻而行再次手術的原因上，主要原因為腹腔感染、腹腔出血、腹腔損傷，在三種原因引起的粘連性腸梗阻上，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表1。在肝內膽管結石和膽總管結石術后粘連性腸梗阻的原因上，其中腹腔感染均為主要原因，概率明顯高于腹腔出血和腹腔損傷，P＜0.05。

表1　不同類型結石患者術后再次手術的原因［n（%）］

2.2再次手術后的并發(fā)癥發(fā)生率上

肝內膽管結石患者中，行再次手術后，出現(xiàn)2例切口感染，1例膽漏，3例膽管炎，發(fā)生率為18.75%，膽總管結石患者則僅出現(xiàn)1例切口感染，發(fā)生率為5.56%，明顯低于肝內膽管結石患者，χ2=4.558，P=0.033＜0.05。

3　討論

肝膽結石的再次手術難度較大，而再次手術可以分成計劃性手術和非計劃性手術，前者是患者在首次手術前即出現(xiàn)危急表現(xiàn)，通過首次手術搶救生命，通過再次手術糾正治療。而后者則多是首次手術效果不佳或是出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，不得不行再次手術糾正治療。肝膽結石的再次手術主要原因有：結石殘留或復發(fā)、膽管狹窄、吻合口狹窄、膽道損傷、腸梗阻等［3］。其中粘連性腸梗阻是肝膽結石術后的嚴重并發(fā)癥之一，其對患者的生命安全造成重大影響，必要情況下需行再次手術治療。粘連性腸梗阻的發(fā)生則與腹腔污染程度、腹腔內正常解剖位置改變等相關［4］。

在該研究中，因術后粘連性腸梗阻而行再次手術治療的患者中，主要原因有腹腔污染、腹腔出血和腹腔損傷，其中腹腔污染占比最大。腹腔因受到細菌的污染或是炎癥物質的刺激，腸壁因炎癥而繼發(fā)纖維組織增生，從而出現(xiàn)粘連現(xiàn)象。故而腹腔污染的程度越高，粘連現(xiàn)象越重。而術前檢查的不徹底、術中探查不充分可能導致診斷的失誤，術中操作的不當則可能造成膽道損傷，影響到患者的術后恢復［5］。

為預防肝膽手術后的再次手術，預防粘連性腸梗阻，臨床上應做好如下幾點防治工作。①加強術前的準備，進行全面、正確的診斷，全面分析了解患者的病情，通過超聲檢查等方法了解患者的結石情況，對于解剖結構不清晰、高度懷疑有癌變的肝內膽管結石患者則可行MSCT檢查。而在肝外膽管結石診斷上，可通過ERCP進行探查，了解肝膽管樹的情況，確定肝總管、胰管的位置關系，確定結石的部位、膽管是否有狹窄、有無膽管畸形、是否合并膽管癌變等現(xiàn)象，從而根據(jù)患者的病情特點制定科學的手術方案，合理選擇手術時機和手術方式，對于炎癥明顯、因粘連導致膽囊三角區(qū)解剖不清晰的患者，不得采用腹腔鏡手術。對于合并肝內膽管結石的患者在術前做好抗感染治療，在患者身體條件合適的情況下行手術治療，預防腹腔的嚴重感染，預防術后粘連性腸梗阻的發(fā)生［6］。②術中謹慎操作，避免出現(xiàn)因解剖結構不清晰而到來的醫(yī)源性腹腔損傷等情況，預防術后腹腔出血和腹腔損傷，保證手術效果。③術后加強綜合治療，對于留置T管的患者，術后6周左右行常規(guī)膽道鏡檢查或是經(jīng)T管造影檢查，確認無殘留結石厚樸拔管。若術后發(fā)現(xiàn)患者有醫(yī)源性膽道損傷，則延長T管的留置時間，延長至6個月以上。術后加強對患者的抗感染治療，減輕手術操作帶來的腹腔污染程度，預防粘連性腸梗阻的發(fā)生［7］。

肝內膽管結石患者膽總管結石患者的再次手術術后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。指出在再次手術治療中，肝內膽管結石患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，這可能與肝膽結石的復發(fā)等因素有關?？敌赖龋?］人的研究發(fā)現(xiàn)：在再次手術中，肝內膽管結石再次手術患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于膽總管結石和膽囊結石的再次手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，認為在首次手術前必須明確診斷，明確病灶的局部位置，并制定科學的手術方案，加強圍術期的處理，預防醫(yī)源性感染，確保首次手術的成功。

綜上所述，對肝膽結石患者做好術前的準備工作，明確結石位置、類型等，制定科學合理的方案，并在術中謹慎操作，盡量縮短手術時間，術后進行綜合治療，有助于預防粘連性腸梗阻的發(fā)生，預防再次手術，促進患者的早日康復。

［1］歐陽榮.肝膽結石患者術后再次手術的主要原因以及治防策略［J］.中外醫(yī)療，2014（24）：91-92.

［2］肖東霖.27例肝膽結石術后再次手術的原因及治療方法［J］.中國衛(wèi)生產業(yè)，2013（2）：153.

［3］王曦晨.肝膽結石患者再次手術治療臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2015（14）：161-162.

［4］高峰，馬樹民，薛峰，等.肝內外膽管結石術后再次手術的原因分析及防治對策［J］.中國基層醫(yī)藥，2014（21）：3273-3274，3275.

［5］周德良.分析肝膽結石術后再次手術的因素與治療措施［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015（10）：29-29.

［6］邢通潮，任斌，王瑜鵬，等.纖維膽道鏡輔助肝內外膽道結石再次手術治療的效果分析［J］.臨床肝膽病雜志，2015，31（8）：1325-1327.

［7］謝敖文，吳新軍，彭欣然，等.肝膽管結石再次手術膽管-空腸吻合術的應用體會［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26（5）：418-420.

［8］康欣，楊興建，徐茂林，等.117例肝膽結石術后再次手術的原因分析及防治對策［J］.中國醫(yī)藥指南，2013（17）：409-410.

Analysis of the Causes of Reoperation and Prevention Measures of Postoperative Biliary Stone

ZHU Xue-bin
The first Department of general surgery，LianJiang Hospital，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，350500 China

［Abstract］Objective To explore the liver and gallbladder stones after reoperation causes and prevention measures.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 88 patients from January 2013 to December 2015 admitted to our hospital for liver gallstones surgery due to adhesive intestinal obstruction for reoperation.Statistical analysis of the cause of the reoperation，summarizes the countermeasures to prevent reoperation.Results The causes of intestinal obstruction in patients with intrahepatic bile duct stones were as follows：59.38%.25.0%，and 15.63%respectively；The common bile duct stones were 55.56%.27.78%，and16.67%respectively，comparison between groups，P＞0.05；But in every reason，the proportion of celiac pollution reason was obviously higher than that of the other two reasons，P＜0.05；In reoperation rate of postoperative complications，patients with choledocholithiasis was 5.56%，was significantly lower than that of intrahepatic bile duct stones in patients with 18.75%，P＜0.05 the difference was statistically significant.Conclusion The scientific and reasonable plan should be made in the first operation for the patients with liver and gallbladder stones.The operation should be careful in the operation，prevent the occurrence of intestinal obstruction，prevent reoperation，and promote the recovery of patients.
［Key words］Liver And Gallbladder Stones；Reoperation；Causes；Adhesive Intestinal Obstruction；Prevention And Treatment

R657.4

A

1674-0742（2016）08（c）－0105-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.105

2016-05-27）

朱學斌（1969.2-），男，福州連江縣人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：從事外科臨床工作。