楊明艷唐丹于振國(guó)

基層醫(yī)院護(hù)士評(píng)判性思維能力培養(yǎng)的初步探討*

楊明艷①唐丹①于振國(guó)①

目的：探討基層醫(yī)院護(hù)士評(píng)判性思維能力培養(yǎng)方法。方法：隨機(jī)抽取深圳市某綜合性二級(jí)甲等內(nèi)科護(hù)士40名作為干預(yù)組，另抽取外科護(hù)士40名作為對(duì)照組。干預(yù)組給予評(píng)判性思維相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，然后采用PBL護(hù)理查房模式及反思日記法進(jìn)行評(píng)判性思維訓(xùn)練，對(duì)照組按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行同頻率的護(hù)理查房，訓(xùn)練8個(gè)月后采用評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CTDI-CV）對(duì)兩組護(hù)士評(píng)判性思維能力進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：干預(yù)組護(hù)士評(píng)判性思維總分及各特質(zhì)得分均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)，基層醫(yī)院臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力得以有效提高。

基層醫(yī)院； 護(hù)士； 評(píng)判性思維能力； 培養(yǎng)

First-author’s address：Xili People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518055，China

評(píng)判性思維亦為批判性思維，是指關(guān)于護(hù)理決策、有目的、有意義、自我調(diào)控的判斷過(guò)程和反思過(guò)程，護(hù)理工作上主要體現(xiàn)在護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及作出臨床決策［1］。國(guó)外護(hù)理教育學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，解決問(wèn)題和反思性思維是評(píng)判性思維的主要組成部分。在臨床工作中評(píng)判性思維是臨床決策和解決問(wèn)題的思維基礎(chǔ)，是護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分，而評(píng)判性思維能力并不會(huì)在臨床常規(guī)工作中自然增強(qiáng)，需要通過(guò)教育和實(shí)踐培訓(xùn)促進(jìn)該能力的提升［2］?；诖?，課題組利用PBL（以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法）護(hù)理查房模式和反思日記訓(xùn)練法，以深圳市某二級(jí)甲等醫(yī)院綜合內(nèi)科的護(hù)士為試點(diǎn)，進(jìn)行評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取深圳市某二級(jí)甲等醫(yī)院綜合病區(qū)內(nèi)、外科護(hù)士共80名為研究對(duì)象，其中內(nèi)科40名為干預(yù)組，外科40名為對(duì)照組。研究對(duì)象均為女性，年齡21～42歲；第一學(xué)歷：全日制本科10名，大專(zhuān)32名，中專(zhuān)38名；職稱(chēng)：主管護(hù)師12名，護(hù)師40名，護(hù)士20名，助理護(hù)士8名；護(hù)士層級(jí)：N0級(jí)（輪科培訓(xùn)護(hù)士）13名，N1級(jí)（初級(jí)責(zé)任護(hù)士）37名，N2級(jí)19（責(zé)任護(hù)士）名，N3級(jí)（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）11名。兩組的年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷及護(hù)士層級(jí)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 對(duì)照組護(hù)士采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行護(hù)理查房，即由主持人講解病例相關(guān)內(nèi)容為主，在查房過(guò)程中提出護(hù)理問(wèn)題，參與護(hù)理查房的護(hù)士對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要回答，每月2次。干預(yù)組護(hù)士首先接受評(píng)判性思維相關(guān)理論內(nèi)容培訓(xùn)，內(nèi)容包括評(píng)判性思維概念、內(nèi)涵，國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，在護(hù)理工作中的重要作用、培養(yǎng)方法、評(píng)價(jià)方式等。然后采用干預(yù)方法，包括PBL 護(hù)理查房模式，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法應(yīng)用到臨床護(hù)理查房中，將傳統(tǒng)的護(hù)理查房方式改進(jìn)為以問(wèn)題為基礎(chǔ)的查房法。此外，結(jié)合反思日記法訓(xùn)練評(píng)判性思維能力。具體實(shí)施方法如下：（1）結(jié)合護(hù)理層級(jí)管理模式，根據(jù)不同層級(jí)護(hù)士的工作資歷、業(yè)務(wù)能力等，建立《評(píng)判性思維能力培訓(xùn)手冊(cè)》，針對(duì)干預(yù)組成員級(jí)別制定個(gè)性化培訓(xùn)方案，要求護(hù)士按時(shí)填寫(xiě)，定期檢查，通過(guò)記錄看到護(hù)士成長(zhǎng)，達(dá)到培訓(xùn)目的。（2）干預(yù)組護(hù)士首先接受PBL教學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，應(yīng)用PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)查房實(shí)例訓(xùn)練，然后以臨床科室片區(qū)的分布為依據(jù)將40名干預(yù)組護(hù)士劃分成8組，設(shè)立組長(zhǎng)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌查房過(guò)程，督促小組成員按時(shí)完成任務(wù)：包括搜集整理病例、查閱相關(guān)資料、PPT制作、討論、記錄、總結(jié)、評(píng)價(jià)等。干預(yù)組成員在護(hù)理查房任務(wù)中輪流擔(dān)任不同的角色，護(hù)理查房具體方法包括：①護(hù)理查房選題：選擇護(hù)士感興趣、與護(hù)理工作密切相關(guān)、有一定難度、可綜合運(yùn)用原有知識(shí)解決的問(wèn)題；②分析問(wèn)題情境：對(duì)所提出的問(wèn)題仔細(xì)閱讀，進(jìn)行分析，在小組內(nèi)進(jìn)行討論；③分析問(wèn)題實(shí)質(zhì)：在分析問(wèn)題情境的基礎(chǔ)上，確定問(wèn)題的本質(zhì)；④提出假設(shè)：提出可能采取的措施、建議或解決方案；⑤交流：形成解決護(hù)理問(wèn)題的方案；⑥匯報(bào)：PPT形式匯報(bào)護(hù)理查房的結(jié)果；⑦評(píng)價(jià)：以過(guò)程評(píng)價(jià)為主，結(jié)果評(píng)價(jià)為輔。PBL護(hù)理查房每?jī)芍苓M(jìn)行1次，每次安排1個(gè)組承擔(dān)查房任務(wù)，其余組參加最后的匯報(bào)和評(píng)價(jià)過(guò)程。（3）反思日記法：要求干預(yù)組成員將自己在臨床工作中親身經(jīng)歷或觀察到的事物、體會(huì)和感受以日記的方式記錄在統(tǒng)一發(fā)放的《評(píng)判性思維能力培訓(xùn)手冊(cè)》上，每周1篇。寫(xiě)作內(nèi)容包括：說(shuō)明事件發(fā)生時(shí)自己或他人所提供的措施、說(shuō)明自己的思考過(guò)程、說(shuō)明過(guò)去所學(xué)習(xí)的知識(shí)是否對(duì)于處理當(dāng)時(shí)情境有幫助、說(shuō)明在這個(gè)事件中曾使用過(guò)的資源及說(shuō)明為何會(huì)想用這些資源、討論自己的優(yōu)缺點(diǎn)、討論“如果同樣的事情發(fā)生你會(huì)采取哪些不一樣的措施”等。每周由護(hù)理部主持召開(kāi)1次反思小組討論會(huì)，提供一個(gè)反思和共享的平臺(tái)，找出在日記內(nèi)容中集中反映的典型事例與情景，提出重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題，展開(kāi)自由充分的討論，通過(guò)書(shū)寫(xiě)總結(jié)和評(píng)價(jià)記錄成長(zhǎng)，此項(xiàng)要求干預(yù)組成員每月參加至少1次。兩組自2015年1月開(kāi)始進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，至2015年8月結(jié)束，共持續(xù)8個(gè)月。在此期間，干預(yù)組成員完成PBL護(hù)理查房16次，每組承擔(dān)2次；每組成員寫(xiě)反思日記各32篇。兩組培訓(xùn)后均采用匿名方式集中發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，驗(yàn)證干預(yù)效果，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3測(cè)評(píng)工具

1.3.1評(píng)判性思維認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷 自制評(píng)判性思維認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括評(píng)判性思維的概念、內(nèi)涵、在護(hù)理工作中的重要作用、培養(yǎng)方法、評(píng)價(jià)方式等，問(wèn)卷采用半開(kāi)放形式，了解干預(yù)后干預(yù)組成員對(duì)評(píng)判性思維的認(rèn)知情況。

1.3.2評(píng)判性思維能力評(píng)價(jià)量表 采用香港理工大學(xué)彭美慈等［3］翻譯和修訂的中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表 （California Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）進(jìn)行調(diào)查。CTDI-CV測(cè)量評(píng)判性思維的7個(gè)特質(zhì)，即尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。CTDI-CV共70條目，每一特質(zhì)10條目，其中30個(gè)正性條目和40個(gè)負(fù)性條目，從非常贊同、贊同、有些贊同、有些不贊同、不贊同到非常不贊同分為6級(jí)，正性項(xiàng)目賦值依次為6～1分，負(fù)性項(xiàng)目反向賦值，每個(gè)特質(zhì)綜合分為10～60分，30分以下表示負(fù)性評(píng)判性思維能力，30～40分表示中等評(píng)判性思維能力，40分以上表示有很強(qiáng)的正性評(píng)判性思維能力；CTDI-CV總分為70～420分，其中＜280分表示評(píng)判性思維能力較弱，280～349分表示有正性評(píng)判性思維能力，＞350分表示具有很強(qiáng)評(píng)判性思維能力。CTDI-CV的綜合效度系數(shù)為0.90，各特質(zhì)效度系數(shù)在0.55～0.77。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1問(wèn)卷回收有效率 培訓(xùn)前共發(fā)放問(wèn)卷80份，回收有效問(wèn)卷80份；培訓(xùn)過(guò)程中兩組各有2名護(hù)士流失，故培訓(xùn)后共發(fā)放問(wèn)卷76份，回收有效問(wèn)卷76份，兩次回收率均為100%。

2.2培訓(xùn)后兩組護(hù)士評(píng)判性思維能力比較 干預(yù)組護(hù)士評(píng)判性思維總分及各特質(zhì)得分均明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　培訓(xùn)后兩組護(hù)士評(píng)判性思維能力比較（） 分

表1　培訓(xùn)后兩組護(hù)士評(píng)判性思維能力比較（） 分

組別　尋找真相　開(kāi)放思想　分析能力　系統(tǒng)化能力　自信心　求知欲　認(rèn)知成熟度　總分干預(yù)組（n=40）　42.13±2.65　41.86±3.18　46.34±2.26　46.76±3.28　43.56±2.76　48.33±5.12　43.88±2.86　312.86±26.78對(duì)照組（n=40）　36.43±4.54　32.89±2.34　40.15±6.65　39.62±5.21　41.39±3.46　40.27±5.16　39.69±2.33　270.44±29.53 t值　7.21　4.65　8.54　12.25　3.72　4.55　5.01　10.54 P值　＜0.05?。?.05　＜0.05?。?.05?。?.05?。?.05　＜0.05?。?.05

3　討論

評(píng)判性思維能力培訓(xùn)增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)評(píng)判性思維的認(rèn)知，評(píng)判性思維是一種能進(jìn)行理性、審慎性思考，具有自主性和創(chuàng)新性的思維［4］。評(píng)判性思維理論于上世紀(jì)80年代初被引入我國(guó)護(hù)理界，并作為護(hù)理學(xué)科的理論基礎(chǔ)和哲學(xué)基礎(chǔ)。從護(hù)理的角度看，是對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題的決策過(guò)程，在整理護(hù)理的工作過(guò)程中起到重要作用［5-9］。但是，我國(guó)護(hù)理人員評(píng)判性思維能力水平整體不高。文獻(xiàn)［10］發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士評(píng)判性思維知曉率較低，僅有56.7%的護(hù)士聽(tīng)說(shuō)過(guò)評(píng)判性思維，盡管75.9%的護(hù)士認(rèn)為評(píng)判性思維在護(hù)理工作中很重要，由于對(duì)評(píng)判性思維的概念和內(nèi)涵缺乏足夠認(rèn)識(shí)，會(huì)影響她們?cè)u(píng)判性思維能力的提高和護(hù)理工作中評(píng)判性思維的應(yīng)用。陳兆燕等［11］研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院護(hù)士的評(píng)判性思維能力普遍缺乏。由于基層醫(yī)院分科不細(xì)化，綜合病區(qū)收治各個(gè)專(zhuān)科疾病患者，病種更為復(fù)雜，這要求基層醫(yī)院護(hù)士具備更強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力和評(píng)判性思維能力，這樣才能有效處理患者出現(xiàn)的各種復(fù)雜狀況。本研究率先以基層醫(yī)院綜合內(nèi)科為試點(diǎn)，通過(guò)對(duì)內(nèi)科干預(yù)組護(hù)士評(píng)判性思維相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)，大大提高了護(hù)士對(duì)評(píng)判性思維的認(rèn)知。

PBL護(hù)理查房模式和反思日記法有效提高了護(hù)士的評(píng)判性思維能力，護(hù)理評(píng)判性思維是護(hù)理實(shí)踐者檢驗(yàn)觀點(diǎn)、假設(shè)、原則、結(jié)論、信念和對(duì)護(hù)理實(shí)踐情景中的行為進(jìn)行有目的思維和反思推理的過(guò)程［12］。評(píng)判性思維是一種抽象的、概念性很強(qiáng)的思維技巧，在培養(yǎng)過(guò)程中很難按照常規(guī)的課堂授課方法進(jìn)行傳授，需要護(hù)士親自參與試驗(yàn)，并反復(fù)練習(xí)和使用才能得以增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)對(duì)臨床護(hù)士評(píng)判性思維的培養(yǎng)方法研究較少，還并未形成體系，而針對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士評(píng)判性思維能力培養(yǎng)模式的研究則更少。因此本文開(kāi)創(chuàng)性的采用PBL查房法和反思日記訓(xùn)練法，率先以內(nèi)科病區(qū)護(hù)士為試點(diǎn)進(jìn)行評(píng)判性思維能力培訓(xùn)。PBL護(hù)理查房模式目前被認(rèn)為是一種較好的促進(jìn)學(xué)習(xí)者評(píng)判性思維能力提高的方法［13］。在干預(yù)措施中，本研究應(yīng)用PBL護(hù)理查房模式，組員在承擔(dān)查房任務(wù)時(shí)，每次獲得的任務(wù)都不同，這有利于每個(gè)成員積極參與到護(hù)理查房的每個(gè)環(huán)節(jié)中來(lái)，可充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，讓她們將學(xué)習(xí)和工作緊密結(jié)合起來(lái)。這樣既提高了護(hù)士分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、做出正確決策的能力，又發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，增加了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力，具有積極意義［14-16］。

反思日記是通過(guò)讓護(hù)士在臨床實(shí)踐中以記錄日記的方式對(duì)所學(xué)知識(shí)和所獲得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行反思［17-18］。反思日記則是一種有效的導(dǎo)向工具，寫(xiě)作訓(xùn)練有助于概念闡述，提高分析、總結(jié)、解釋能力，理解實(shí)踐中所學(xué)知識(shí)與概念。反思日記法是一種簡(jiǎn)便易行的訓(xùn)練方法，本研究即采用這種方法，讓干預(yù)組護(hù)士以日記的方式記錄自己臨床實(shí)踐或生活中的所見(jiàn)所聞、所感所想。通過(guò)自我反思展現(xiàn)自己的認(rèn)知和思維活動(dòng)過(guò)程，學(xué)會(huì)運(yùn)用分析、綜合、評(píng)價(jià)等評(píng)判性思維技巧，促進(jìn)有意義的臨床學(xué)習(xí)，以適應(yīng)臨床實(shí)踐中的各種復(fù)雜情況，有助于促進(jìn)評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)［19-21］。

經(jīng)過(guò)為期8個(gè)月的評(píng)判性思維能力培訓(xùn)，干預(yù)組護(hù)士的評(píng)判性思維能力水平得到明顯改善，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組各層級(jí)護(hù)士的尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度等各種特質(zhì)得分及評(píng)判性思維總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明通過(guò)系統(tǒng)的干預(yù)，護(hù)士的分析評(píng)價(jià)能力及臨床實(shí)踐與理論相結(jié)合的能力得到一定地提高，這對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)士自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)、提高患者的護(hù)理滿意度具有重要意義。

本文只是對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士評(píng)判性思維能力培養(yǎng)的初步探索，下一步將結(jié)合護(hù)士層級(jí)管理模式，應(yīng)用PBL護(hù)理查房、反思日記法、情景模式訓(xùn)練等方法，重點(diǎn)培養(yǎng)中初級(jí)護(hù)士的評(píng)判性思維能力。

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Preliminary Study on Cultivating Nurses Critical Thinking Ability in Primary Hospital/

YANG Mingyan，TANG Dan，YU Zhen-guo.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：068-071

Objective：To explore the methods of nurses critical thinking ability in primary hospital. Method：A total of 40 nurses in comprehensivemedical department in a II-A hospital in Shenzhen city were randomly selected as the intervention group， while another 40 nurses in surgical department as the control group. The intervention group was given training related critical thinking first，then PBL model and reflective diary nursing rounds were used to cultivate their critical thinking ability.After training for 8 months，CTDI-CV was used to assess the intervention results.Result：The total score of critical thinking and each speciality score in intervention group was higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Through systematic training，critical thinking ability of nurses in primary hospital can effectively improve.

Primary hospital； Nurses； Critical thinking ability； Cultivation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.019

2016-01-12） （本文編輯：李穎）

深圳市科創(chuàng)委資助課題項(xiàng)目

（JCYJ201404110952307338）

①?gòu)V東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院 廣東 深圳 518055通訊作者：楊明艷