楊明艷唐丹于振國

基層醫(yī)院護士評判性思維能力培養(yǎng)的初步探討*

楊明艷①唐丹①于振國①

目的：探討基層醫(yī)院護士評判性思維能力培養(yǎng)方法。方法：隨機抽取深圳市某綜合性二級甲等內(nèi)科護士40名作為干預(yù)組，另抽取外科護士40名作為對照組。干預(yù)組給予評判性思維相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，然后采用PBL護理查房模式及反思日記法進行評判性思維訓(xùn)練，對照組按照傳統(tǒng)模式進行同頻率的護理查房，訓(xùn)練8個月后采用評判性思維能力測量表（CTDI-CV）對兩組護士評判性思維能力進行評定。結(jié)果：干預(yù)組護士評判性思維總分及各特質(zhì)得分均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)，基層醫(yī)院臨床護士的評判性思維能力得以有效提高。

基層醫(yī)院； 護士； 評判性思維能力； 培養(yǎng)

First-author’s address：Xili People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518055，China

評判性思維亦為批判性思維，是指關(guān)于護理決策、有目的、有意義、自我調(diào)控的判斷過程和反思過程，護理工作上主要體現(xiàn)在護士善于發(fā)現(xiàn)問題及作出臨床決策［1］。國外護理教育學(xué)專家認為，解決問題和反思性思維是評判性思維的主要組成部分。在臨床工作中評判性思維是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，是護理職業(yè)能力的重要組成部分，而評判性思維能力并不會在臨床常規(guī)工作中自然增強，需要通過教育和實踐培訓(xùn)促進該能力的提升［2］?；诖?，課題組利用PBL（以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習方法）護理查房模式和反思日記訓(xùn)練法，以深圳市某二級甲等醫(yī)院綜合內(nèi)科的護士為試點，進行評判性思維能力的培養(yǎng)，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 隨機選取深圳市某二級甲等醫(yī)院綜合病區(qū)內(nèi)、外科護士共80名為研究對象，其中內(nèi)科40名為干預(yù)組，外科40名為對照組。研究對象均為女性，年齡21～42歲；第一學(xué)歷：全日制本科10名，大專32名，中專38名；職稱：主管護師12名，護師40名，護士20名，助理護士8名；護士層級：N0級（輪科培訓(xùn)護士）13名，N1級（初級責任護士）37名，N2級19（責任護士）名，N3級（高級責任護士）11名。兩組的年齡、職稱、學(xué)歷及護士層級等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 對照組護士采用傳統(tǒng)模式進行護理查房，即由主持人講解病例相關(guān)內(nèi)容為主，在查房過程中提出護理問題，參與護理查房的護士對護理問題進行簡要回答，每月2次。干預(yù)組護士首先接受評判性思維相關(guān)理論內(nèi)容培訓(xùn)，內(nèi)容包括評判性思維概念、內(nèi)涵，國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，在護理工作中的重要作用、培養(yǎng)方法、評價方式等。然后采用干預(yù)方法，包括PBL 護理查房模式，即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習法應(yīng)用到臨床護理查房中，將傳統(tǒng)的護理查房方式改進為以問題為基礎(chǔ)的查房法。此外，結(jié)合反思日記法訓(xùn)練評判性思維能力。具體實施方法如下：（1）結(jié)合護理層級管理模式，根據(jù)不同層級護士的工作資歷、業(yè)務(wù)能力等，建立《評判性思維能力培訓(xùn)手冊》，針對干預(yù)組成員級別制定個性化培訓(xùn)方案，要求護士按時填寫，定期檢查，通過記錄看到護士成長，達到培訓(xùn)目的。（2）干預(yù)組護士首先接受PBL教學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)，應(yīng)用PBL教學(xué)模式進行教學(xué)查房實例訓(xùn)練，然后以臨床科室片區(qū)的分布為依據(jù)將40名干預(yù)組護士劃分成8組，設(shè)立組長。組長負責統(tǒng)籌查房過程，督促小組成員按時完成任務(wù)：包括搜集整理病例、查閱相關(guān)資料、PPT制作、討論、記錄、總結(jié)、評價等。干預(yù)組成員在護理查房任務(wù)中輪流擔任不同的角色，護理查房具體方法包括：①護理查房選題：選擇護士感興趣、與護理工作密切相關(guān)、有一定難度、可綜合運用原有知識解決的問題；②分析問題情境：對所提出的問題仔細閱讀，進行分析，在小組內(nèi)進行討論；③分析問題實質(zhì)：在分析問題情境的基礎(chǔ)上，確定問題的本質(zhì)；④提出假設(shè)：提出可能采取的措施、建議或解決方案；⑤交流：形成解決護理問題的方案；⑥匯報：PPT形式匯報護理查房的結(jié)果；⑦評價：以過程評價為主，結(jié)果評價為輔。PBL護理查房每兩周進行1次，每次安排1個組承擔查房任務(wù)，其余組參加最后的匯報和評價過程。（3）反思日記法：要求干預(yù)組成員將自己在臨床工作中親身經(jīng)歷或觀察到的事物、體會和感受以日記的方式記錄在統(tǒng)一發(fā)放的《評判性思維能力培訓(xùn)手冊》上，每周1篇。寫作內(nèi)容包括：說明事件發(fā)生時自己或他人所提供的措施、說明自己的思考過程、說明過去所學(xué)習的知識是否對于處理當時情境有幫助、說明在這個事件中曾使用過的資源及說明為何會想用這些資源、討論自己的優(yōu)缺點、討論“如果同樣的事情發(fā)生你會采取哪些不一樣的措施”等。每周由護理部主持召開1次反思小組討論會，提供一個反思和共享的平臺，找出在日記內(nèi)容中集中反映的典型事例與情景，提出重點及難點問題，展開自由充分的討論，通過書寫總結(jié)和評價記錄成長，此項要求干預(yù)組成員每月參加至少1次。兩組自2015年1月開始進行相應(yīng)干預(yù)，至2015年8月結(jié)束，共持續(xù)8個月。在此期間，干預(yù)組成員完成PBL護理查房16次，每組承擔2次；每組成員寫反思日記各32篇。兩組培訓(xùn)后均采用匿名方式集中發(fā)放問卷調(diào)查，驗證干預(yù)效果，問卷當場收回。

1.3測評工具

1.3.1評判性思維認知調(diào)查問卷 自制評判性思維認知調(diào)查問卷，內(nèi)容包括評判性思維的概念、內(nèi)涵、在護理工作中的重要作用、培養(yǎng)方法、評價方式等，問卷采用半開放形式，了解干預(yù)后干預(yù)組成員對評判性思維的認知情況。

1.3.2評判性思維能力評價量表 采用香港理工大學(xué)彭美慈等［3］翻譯和修訂的中文版評判性思維能力測量表 （California Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）進行調(diào)查。CTDI-CV測量評判性思維的7個特質(zhì)，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認知成熟度。CTDI-CV共70條目，每一特質(zhì)10條目，其中30個正性條目和40個負性條目，從非常贊同、贊同、有些贊同、有些不贊同、不贊同到非常不贊同分為6級，正性項目賦值依次為6～1分，負性項目反向賦值，每個特質(zhì)綜合分為10～60分，30分以下表示負性評判性思維能力，30～40分表示中等評判性思維能力，40分以上表示有很強的正性評判性思維能力；CTDI-CV總分為70～420分，其中＜280分表示評判性思維能力較弱，280～349分表示有正性評判性思維能力，＞350分表示具有很強評判性思維能力。CTDI-CV的綜合效度系數(shù)為0.90，各特質(zhì)效度系數(shù)在0.55～0.77。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1問卷回收有效率 培訓(xùn)前共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷80份；培訓(xùn)過程中兩組各有2名護士流失，故培訓(xùn)后共發(fā)放問卷76份，回收有效問卷76份，兩次回收率均為100%。

2.2培訓(xùn)后兩組護士評判性思維能力比較 干預(yù)組護士評判性思維總分及各特質(zhì)得分均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　培訓(xùn)后兩組護士評判性思維能力比較（） 分

表1　培訓(xùn)后兩組護士評判性思維能力比較（） 分

組別　尋找真相　開放思想　分析能力　系統(tǒng)化能力　自信心　求知欲　認知成熟度　總分干預(yù)組（n=40）　42.13±2.65　41.86±3.18　46.34±2.26　46.76±3.28　43.56±2.76　48.33±5.12　43.88±2.86　312.86±26.78對照組（n=40）　36.43±4.54　32.89±2.34　40.15±6.65　39.62±5.21　41.39±3.46　40.27±5.16　39.69±2.33　270.44±29.53 t值　7.21　4.65　8.54　12.25　3.72　4.55　5.01　10.54 P值　＜0.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05

3　討論

評判性思維能力培訓(xùn)增強了護士對評判性思維的認知，評判性思維是一種能進行理性、審慎性思考，具有自主性和創(chuàng)新性的思維［4］。評判性思維理論于上世紀80年代初被引入我國護理界，并作為護理學(xué)科的理論基礎(chǔ)和哲學(xué)基礎(chǔ)。從護理的角度看，是對臨床護理問題的決策過程，在整理護理的工作過程中起到重要作用［5-9］。但是，我國護理人員評判性思維能力水平整體不高。文獻［10］發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院臨床護士評判性思維知曉率較低，僅有56.7%的護士聽說過評判性思維，盡管75.9%的護士認為評判性思維在護理工作中很重要，由于對評判性思維的概念和內(nèi)涵缺乏足夠認識，會影響她們評判性思維能力的提高和護理工作中評判性思維的應(yīng)用。陳兆燕等［11］研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院護士的評判性思維能力普遍缺乏。由于基層醫(yī)院分科不細化，綜合病區(qū)收治各個專科疾病患者，病種更為復(fù)雜，這要求基層醫(yī)院護士具備更強的臨床實踐能力和評判性思維能力，這樣才能有效處理患者出現(xiàn)的各種復(fù)雜狀況。本研究率先以基層醫(yī)院綜合內(nèi)科為試點，通過對內(nèi)科干預(yù)組護士評判性思維相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，大大提高了護士對評判性思維的認知。

PBL護理查房模式和反思日記法有效提高了護士的評判性思維能力，護理評判性思維是護理實踐者檢驗觀點、假設(shè)、原則、結(jié)論、信念和對護理實踐情景中的行為進行有目的思維和反思推理的過程［12］。評判性思維是一種抽象的、概念性很強的思維技巧，在培養(yǎng)過程中很難按照常規(guī)的課堂授課方法進行傳授，需要護士親自參與試驗，并反復(fù)練習和使用才能得以增強。國內(nèi)對臨床護士評判性思維的培養(yǎng)方法研究較少，還并未形成體系，而針對基層醫(yī)院護士評判性思維能力培養(yǎng)模式的研究則更少。因此本文開創(chuàng)性的采用PBL查房法和反思日記訓(xùn)練法，率先以內(nèi)科病區(qū)護士為試點進行評判性思維能力培訓(xùn)。PBL護理查房模式目前被認為是一種較好的促進學(xué)習者評判性思維能力提高的方法［13］。在干預(yù)措施中，本研究應(yīng)用PBL護理查房模式，組員在承擔查房任務(wù)時，每次獲得的任務(wù)都不同，這有利于每個成員積極參與到護理查房的每個環(huán)節(jié)中來，可充分調(diào)動護士的積極性，讓她們將學(xué)習和工作緊密結(jié)合起來。這樣既提高了護士分析問題、解決問題、做出正確決策的能力，又發(fā)揮了護士的主觀能動性，增加了護理團隊的凝聚力，具有積極意義［14-16］。

反思日記是通過讓護士在臨床實踐中以記錄日記的方式對所學(xué)知識和所獲得的經(jīng)驗進行反思［17-18］。反思日記則是一種有效的導(dǎo)向工具，寫作訓(xùn)練有助于概念闡述，提高分析、總結(jié)、解釋能力，理解實踐中所學(xué)知識與概念。反思日記法是一種簡便易行的訓(xùn)練方法，本研究即采用這種方法，讓干預(yù)組護士以日記的方式記錄自己臨床實踐或生活中的所見所聞、所感所想。通過自我反思展現(xiàn)自己的認知和思維活動過程，學(xué)會運用分析、綜合、評價等評判性思維技巧，促進有意義的臨床學(xué)習，以適應(yīng)臨床實踐中的各種復(fù)雜情況，有助于促進評判性思維能力的培養(yǎng)［19-21］。

經(jīng)過為期8個月的評判性思維能力培訓(xùn)，干預(yù)組護士的評判性思維能力水平得到明顯改善，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組各層級護士的尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、認知成熟度等各種特質(zhì)得分及評判性思維總分均明顯高于對照組（P＜0.05），這說明通過系統(tǒng)的干預(yù)，護士的分析評價能力及臨床實踐與理論相結(jié)合的能力得到一定地提高，這對提高護理質(zhì)量、促進護士自我價值的實現(xiàn)、提高患者的護理滿意度具有重要意義。

本文只是對基層醫(yī)院護士評判性思維能力培養(yǎng)的初步探索，下一步將結(jié)合護士層級管理模式，應(yīng)用PBL護理查房、反思日記法、情景模式訓(xùn)練等方法，重點培養(yǎng)中初級護士的評判性思維能力。

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Preliminary Study on Cultivating Nurses Critical Thinking Ability in Primary Hospital/

YANG Mingyan，TANG Dan，YU Zhen-guo.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：068-071

Objective：To explore the methods of nurses critical thinking ability in primary hospital. Method：A total of 40 nurses in comprehensivemedical department in a II-A hospital in Shenzhen city were randomly selected as the intervention group， while another 40 nurses in surgical department as the control group. The intervention group was given training related critical thinking first，then PBL model and reflective diary nursing rounds were used to cultivate their critical thinking ability.After training for 8 months，CTDI-CV was used to assess the intervention results.Result：The total score of critical thinking and each speciality score in intervention group was higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Through systematic training，critical thinking ability of nurses in primary hospital can effectively improve.

Primary hospital； Nurses； Critical thinking ability； Cultivation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.019

2016-01-12） （本文編輯：李穎）

深圳市科創(chuàng)委資助課題項目

（JCYJ201404110952307338）

①廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院 廣東 深圳 518055通訊作者：楊明艷