郭禎熊秋云雷秋模

巨乳縮小技術在T2乳腺癌保乳術殘腔修復中的應用*

郭禎①熊秋云①雷秋模①

目的：探討運用巨乳縮小技術修復T2乳腺癌保乳術中殘腔的效果及意義。方法：選取2012年2月-2015年12月本院收治的T2乳腺癌患者39例，應用巨乳縮小技術修復縮小保乳術殘腔，并與對照組20例傳統(tǒng)保乳術患者的臨床資料進行比較，對術后美容效果進行總結分析。結果：術后隨訪6～12個月，治療組總體美容效果優(yōu)于對照組，其中較小腫瘤（2.1～3.9 cm）亞組術后美容效果與對照組相同，較大腫瘤（4.0～5.0 cm）亞組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者局部復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：運用巨乳縮小技術修復T2乳腺癌保乳術殘腔，美容效果良好，或能擴大保乳術適用范圍，使更多較大腫瘤患者受益。

巨乳縮小； 保乳手術； 殘腔

First-author’s address：The No.3 Hospital of Nanchang City，Nanchang 330000，China

保乳手術目前已成為早期乳腺癌的標準手術方式，要求保乳的患者愈來愈多見，其中腫瘤較大（T2）的患者比例日益增大［1-3］。此類患者術中殘腔較大，為提高其保乳成功率，在追求切緣陰性的同時保持乳房外形美觀，本院自2012年1月-2015年12月嘗試在T2乳腺癌保乳中采用巨乳縮小技術修復及縮小殘腔，并評估術后效果，現(xiàn)匯報如下。?

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月-2015年12月本院收治的39例要求保乳的T2乳腺癌患者作為治療組，于術中應用巨乳縮小技術修復殘腔，選擇既往20例傳統(tǒng)保乳術患者作為對照組。治療組患者年齡30～76歲，中位年齡46歲；乳腺癌患病時間0.5～16個月，平均（4.1±0.3）個月；腫瘤直徑2.1～3.9 cm者23例，4.0～5.0 cm者16例；臨床分期：ⅡA期32例，ⅡB期7例。對照組年齡31～78歲，中位年齡45歲；乳腺癌患病時間1～18個月，平均（4.3±0.6）個月；腫瘤直徑2.1～3.9 cm者16例，4.0～5.0 cm者4例；臨床分期：ⅡA期16例，ⅡB期4例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2納入及排除標準 （1）納入標準：所有患者對本組研究完全知情同意，已通過本院倫理道德委員會審核；明確診斷為T2乳腺癌患者；患者無精神系統(tǒng)疾病；機體完全能夠耐受手術；預計生存期在12個月以上；（2）排除標準：合并其他惡性腫瘤患者；多器官功能不全患者；嚴重心腦血管疾病患者；精神疾病患者；慢性傳染性疾?。辉l(fā)性免疫功能異常；凝血機制障礙。

1.3方法

1.3.1切口設計 乳房切口：對照組選擇腫瘤表面切口。治療組根據乳房大小、腫瘤位置、乳暈大小選擇乳房切口。7例選擇乳暈雙環(huán)切口，32例選擇腫塊表面切口。前哨淋巴結活檢術及腋窩淋巴結清掃手術切口均選擇腋窩前皺襞切口。

1.3.2腫瘤切除范圍 以腫瘤為中心，距其邊緣約1 cm為切除范圍，于切緣的上、下、內、外緣、基底部分標記，術中送冰凍切片了解切緣狀況。

1.3.3術中殘腔的修復方法 （1）對照組：按照傳統(tǒng)保乳術方法，不進行術腔整形修復處理，其他操作方法與治療組相同。（2）治療組：所有患者均采用巨乳縮小技術中的真皮帽技術，廣泛游離皮下，根據殘腔大小及位置設計不同修復方式。其中5例殘腔較小，止血后直接鈦夾標記基底及四周切緣，28例應用雙側腺體舌狀瓣旋轉修復，2例采用巨乳縮小下中央單蒂法修復，4例采用巨乳縮小Marchac術式修復。均未完全封閉殘腔，殘腔修復至直徑3 cm以下，放置負壓引流管，術后使用胸帶適壓包扎。

1.3.4腋窩淋巴結的處理 術前影像學檢查提示腋窩淋巴結轉移的患者直接行腋窩淋巴結清掃，提示腋窩淋巴結無轉移患者術中美藍示蹤法進行前哨淋巴結活檢.取染色淋巴結行快速冰凍病理檢查，依據病理結果決定是否附加腋窩淋巴結清掃。

1.3.5后續(xù)治療 術后根據乳腺癌NCCN指南及患者免疫組化結果給予個體化治療.后續(xù)定期門診隨訪。

1.4術后乳房美容效果評價 根據張保寧等［4-5］采用的美容評定標準，制定保乳術后乳房美學評定標準［6］，每例患者5項得分總和為美學評分，最高10分，其中9～10分為優(yōu)，6～8分為良，3～5分為一般，0～2分為差。優(yōu)和良的結果定義為滿意，由患者和醫(yī)師共同評價，取兩者平均值為最終結果。見表1。

表1　乳腺癌保留乳房術后乳房美學評定標準

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術切緣 兩組各有1例患者術中快速病理提示切緣陽性而做二次切緣者，再次切緣均為陰性，術后病理均無切緣陽性或腫瘤緊靠切緣病例。

2.2美學評估 兩組患者總體乳房美容評分比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.727，P=0.000），見表2。治療組中較小腫瘤（2.1～3.9 cm）亞組術后美容效果與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000）；較大腫瘤（4.0～5.0 cm）亞組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.557，P=0.033），見表3～4。

表2　兩組患者總體美容效果比較 例

表3　較小腫瘤亞組與對照組美容效果比較 例

表4　較大腫瘤亞組與對照組美容效果比較 例

2.3手術并發(fā)癥及術后隨訪 對照組有2例患者發(fā)生術后局部感染，經換藥后好轉。兩組均無術后復發(fā)患者。

3　討論

乳腺癌的發(fā)病率逐年升高［7］，已占全身惡性腫瘤的7%～10%，病死率為女性惡性腫瘤的第二位［8-9］。乳腺癌的治療也經歷了不同的階段，時代的發(fā)展使患者追求更高生活質量、追求術后自身外形美［10-12］，保乳手術順應這一潮流正逐漸取代改良根治術成為早期乳腺癌的標準治療模式。乳腺癌患者對“最小的有效治療”的追求要求臨床醫(yī)生在為患者提供標準腫瘤治療的同時，努力兼顧更好的術后美學效果和更滿意的生活質量。

因人種不同亞洲女性的乳房較小，往往保乳術后外形不滿意。較大的乳房也常常為避免切緣陽性而擴大切除腺體，造成術后明顯畸形。有報道［13］，保乳手術后乳房不對稱、乳房畸形率約35%，腺體組織切除的比例大于20%更易出現(xiàn)乳房畸形［14］。T2期乳腺癌患者特別是腫瘤在4.0～5.0 cm者，術中缺損明顯，若按傳統(tǒng)保乳術進行，術后乳房明顯畸形，常常限制了保乳術在此類病例中的應用。經考慮后運用整形外科巨乳縮小技術修復術中缺損，改善患側乳房的術后美容效果，使更多T2乳腺癌患者從中受益。

乳腺腺體瓣轉移技術常用來進行保乳術后殘腔的修復［15-16］，對于腫塊位于外上、外下、內上及內下的患者，于兩側腺體設計腺體瓣拉攏修復。體會到若是同時結合巨乳縮小術中的“真皮帽技術”即于淺筋膜層進行廣泛游離，必要時乳房后間隙適當游離，使殘留腺體重新分配時有更多的余地，或是避免在皮膚表面形成腺體牽拉造成的凹陷，可最大程度滿足腺體瓣轉移的需要。同時參照巨乳縮小的腺體瓣設計方法，將腺體瓣制成兩側舌狀瓣旋轉，可擴大腺體瓣旋轉角度，明顯縮小保乳殘腔。本組20例患者保乳術后殘腔較大，采用雙側舌狀腺體瓣轉移修復，術后雙乳基本對稱。但真皮帽游離程度應結合殘腔大小、腫塊位置綜合考慮，避免乳腺的過度損傷。

術后殘腔較大且位于乳房中下者，可仿照巨乳縮小Marchac法修復，利用乳腺外下、內下腺體瓣塑形乳房下極，對于腫塊位置偏下者還可重建下皺襞，使術后乳房下極形態(tài)飽滿自然。對于術后殘腔較大且位于乳房中上部者采用巨乳縮小下中央單蒂法修復［17-18］。采取巨乳縮小術的雙環(huán)切口，切開后廣泛游離皮下，以下皺襞的中點到乳頭的連線為軸設計一寬度為10～12 cm的垂直下蒂，包含乳頭乳暈復合體，手術過程中乳頭、乳暈的深面應保留足夠多的乳腺組織，特別是基底部保留的組織要足夠多，注意勿損傷胸廓內動脈和胸外側動脈穿過腺體到達乳頭、乳暈的穿支血管，從而與下蒂共同形成圓錐形基底較寬的下中央單蒂，腫瘤切除后上提下中央單蒂縮小殘腔，患乳術后形態(tài)自然。

保乳術切口可根據腫瘤位置設計。距乳暈較遠可取腫瘤表面弧形切口，距乳暈較近可采取乳暈環(huán)狀切口或雙環(huán)狀切口。本研究采用巨乳縮小Marchac法修復及采用巨乳縮小下中央單蒂法修復的患者均采用乳暈環(huán)狀切口或雙環(huán)狀切口，術中可滿足塑形的需要，且術后瘢痕隱蔽，美容效果良好。

保乳術殘腔修復實際上是乳房腺體重新分配以消除缺損。但是，無論采取何種術式修復，本質上不能避免腺體的減少，即使修復后形態(tài)良好，雙乳的對稱性常常遭到破壞，而對稱是最基本的美感。對于較大缺損，若采用背闊肌皮瓣修復損傷較大，患者也會失去復發(fā)后乳房重建的機會，或是健康乳房接受再次整形，將增加患者的手術次數(shù)及負擔。有學者認為乳房腺體的移位或旋轉可能影響保乳術后的放療。術中消滅殘腔，拉攏腺體瓣縫合致使加強照射區(qū)域由整個術后空腔變?yōu)槟[瘤周邊剩余乳腺組織的切緣，此時標記的鈦夾位置偏移，可能會錯誤引導，導致照射劑量的增大，從而增加了表皮纖維化的機會［19］。為盡量避免上述問題，本研究中殘腔在3 cm以上者，若拉攏縫合明顯縮小乳房而患者又無對側乳房整形意愿時，不強求完全封閉，只將其縮小至不明顯影響雙乳對稱或是不導致明顯凹陷畸形的情況下固定腺體瓣于胸壁，同時在腫塊邊緣于胸大肌表面的投影位置標記鈦夾［20］，以減小術后放療的定位誤差，在維持雙乳對稱的基礎上獲得較好的保乳效果，降低患者術后健側乳房的整形意愿，同時盡量減少對術后放療的影響。本組中殘腔較大患者26例，均未完全封閉殘腔，術后局部輕度凹陷，3～6個月后凹陷畸形明顯緩解，美容效果良好，無一例對側乳房整形。運用巨乳縮小技術修復及縮小保乳術中殘腔，明顯改善了術后美容效果，治療組總體外形效果優(yōu)于對照組。

亞組分析中看到整形技術的運用并未使較小腫瘤患者獲益，考慮較小的缺損本身對術后外形影響不大，整形技術的應用不能是兩組的美容效果產生差異。但在較大腫瘤亞組中治療組乳房術后外形有明顯改善。臨床上常將5 cm左右的腫瘤作為保乳禁忌，擴大切除腫瘤后遺留的術腔常導致乳房明顯畸形，使保乳手術失去意義。故對于直徑在4.0～5.0 cm的腫塊常放棄保乳，除非患者乳房較大，缺失的腺體不會導致明顯的畸形。對照組4例患者腫塊直徑在4.0～5.0 cm，2例因為乳房較大選擇保乳，術后美容效果尚可，2例乳房正常大小，勸其放棄保乳，患者保乳意愿強烈，術后美容效果差?？梢娫趥鹘y(tǒng)保乳術的基礎上，直徑在4.0～5.0 cm的腫塊常常使醫(yī)生不推薦保乳，限制了該術式的推廣。治療組入組16例腫塊直徑4.0～5.0 cm的患者，乳房均在正常大小，借助整形技術修復縮小術腔，術后效果滿意，良好的術后外形可使更多的醫(yī)生和患者接受較大腫瘤的保乳選擇，亞組對比結果提示整形技術的應用主要可使較大腫瘤患者受益，可考慮在保乳適應癥上適當擴大，使更多較大腫瘤患者獲得保乳的機會。但是，若腫瘤過大，即使依賴整形技術可提高保乳率，新輔助化療還是規(guī)范安全的治療選擇。

綜上所述，本院針對T2乳腺癌患者，采取巨乳縮小術式修復縮小保乳術殘腔，重新塑形患側乳房，獲得良好的美容效果，尤其對于腫瘤4.0～5.0 cm 的T2期患者保乳成功且術后外形滿意，以期為適當擴大保乳術的應用范圍提供新的思路。但樣本量較小是本研究的缺陷，且隨訪時間較短，尚需繼續(xù)擴大樣本量探討聯(lián)合巨乳縮小技術擴大保乳適應癥的腫瘤安全性，也需要更長的隨訪時間來驗證遠期的美容效果。

［1］ Singletary S E.Breast cancer management：theroad to today［J］. Cancer，2008，113（7 Suppl）：1844-1849.

［2］鄒天寧，唐一吟，張季，等.乳腺癌保乳術局部缺損即刻整形修復的臨床研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2011，19（5）：906-908.

［3］ Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy，and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］.New England Journal of Medicine，2002，347（16）：1233-1241.

［4］張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保留乳房治療的前瞻性多中心研究［J］.中華腫瘤雜志，2005，27（11）：680-684.

［5］徐曙光，殷志強.乳腺癌術后輔助化療的進展［J］.外科理論與實踐，2006，11（2）：165-168.

［6］史立波，李衛(wèi)東，高桂艷.分層切口與腺體瓣轉移技術在T1期乳腺癌保留乳房手術中的應用［J］.中華乳腺病雜志（電子版），2015，9（3）：217-219.

［7］劉立，劉國文，譚米多.乳腺癌的綜合治療現(xiàn)狀［J］.中國腫瘤外科雜志，2013，5（1）：60-63.

［8］黎艷萍，陳衛(wèi)東，廖玲霞.早期乳腺癌保乳術及術后治療的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（1）：69-71.

［9］周圍，王澤強，郭瓊，等.殘留腺體轉位整形法在乳腺癌保乳手術中的應用［J］.中國普通外科雜志，2012，21（11）：1338-1341

［10］王連英，劉麗，陶旻楓，等.運動對女性乳腺癌發(fā)病的影響［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10（11）：1771.

［11］徐衛(wèi)英，黃誠.乳腺癌術后運動計劃護理效果觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（6）：67-69

［12］紀彩香，汪小浪.早期乳腺癌保乳術加放射治療與改良根治術患者的相關心理問題的對照研究［J］.實用臨床醫(yī)學，2012，13（7）：81-83.

［13］ Jatoi I，Proschan M A.Randomized trials of breast-conserving therapy versus mastectory for primary breast cancer：a pooled analysis of updated results［J］.Am J Clin Oncol，2005，28（3）：289-294.

［14］ Bulstrode N W，Shrotria S.Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements［J］.Breast，2001，10（2）：124-126.

［15］ Lebovic G S.Oncoplastic surgery：a creative approach to breast cancer management［J］.Surgical Oncology Clinics of North America，2010，19（3）：567-580.

［16］ Tan M，Ung 0.Alternative approaches for oncoplastic breast surgery［J］.Ann Surg Oncol，2011， 18（1）：297-299.

［17］顧玉芳，趙宇，Deutinger M.下中央蒂乳房縮小術的臨床應用［J］.中華整形外科雜志，2014，30（3）：220-223.

［18］袁永熙，蔡子浩，汪潔，等.縮小整形與保乳術相結合在乳腺癌伴巨乳癥患者中的臨床應用［J］.外科理論與實踐，2006，11（2）：127-129.

［19］ Gomez A，Montero A J，Hurley J.Clinical outcomes in breast cancer patients with HIV/AIDS： a retrospective study［J］. Breast cancer research and treatment，2015，149（3）：781-788.

［20］ Collette S，Collette L，Budiharto T，et al.Predictors of the risk of fibrosis at 10 years after breast conserving therapy for early breast cancer： a study based on the EORTC Trial 22881-10882“boost versus no boost”［J］.European Journal of Cancer，2008，44（17）：2587-2599.

Application of the Technology of Mammoplasty for Narrowing to Repair Residual Cavity in T2 Breast Cancer Conserving Surgery/

GUO Zhen，XIONG Qiu-yun，LEI Qiu-mo.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：028-031

Objective：To study the clinical effect of the mammoplasty narrowing technology repair residual cavity in T2 breast cancer conserving surgery.Method：From January 2012 to december 2015，39 cases of T2 breast cancer patients by application of mammoplasty for narrowing technology the residual cavity in our hospital were selected，20 cases were applied in traditional breast cancer conserving surgery，20 cases of control group patients with the clinical data were retrospectively analyzed，the postoperative cosmetic effect were compared. Result：Postoperative follow-up of 6 to 12 months， the breast cosmetic effect of the treatment group was better than that of the control group，smaller tumor （2.1-3.9 cm） group had the same postoperative cosmetic effect，larger tumors （4.0-5.0 cm） group was compared with the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.There was no statistically significant difference in local recurrence rate comparison（P＞0.05）. Conclusion：Use them to reduce the technical repair T2 breast cancer confirmed breast augmentation residual cavity，cosmetic effect is good，may expand the scope of cover breast augmentation，benefit for more breast cancer pations with bigger tumor.

Mammoplasty for narrowing the technology； Breast conserving surgery； Residual cavity

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.008

2016-06-17） （本文編輯：蔡元元）

江西省科技廳項目（20133BBA13037）

①南昌市第三醫(yī)院 江西 南昌 330000

郭禎