陳　潔　單　炯　劉世萍　董利軍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

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·醫(yī)學(xué)教育·

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生(住院醫(yī)師)開(kāi)設(shè)急救培訓(xùn)課程的探索

陳潔單炯劉世萍董利軍*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

目的:為我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生(住院醫(yī)師)開(kāi)設(shè)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)基礎(chǔ)生命支持(Basic Life Support，BLS)和高級(jí)心血管生命支持(Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS)國(guó)際認(rèn)證類課程，探索情景模擬教學(xué)的效果。方法：使用AHA指定的統(tǒng)一教材和視頻資料，所有指導(dǎo)老師均取得AHA認(rèn)證的導(dǎo)師資質(zhì)。按照國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)踐和理論考核，比較和分析學(xué)員培訓(xùn)前后考核的成績(jī)；對(duì)學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析學(xué)員對(duì)課程內(nèi)容和效果的感受。結(jié)果：學(xué)員普遍認(rèn)為課程內(nèi)容很適宜，符合臨床實(shí)際的需要；上課形式富有趣味性；通過(guò)培訓(xùn)，不僅學(xué)員的相關(guān)臨床技能得到提高，他們的急救相關(guān)理論考核成績(jī)也有了明顯提高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生(住院醫(yī)師)開(kāi)設(shè)AHA急救培訓(xùn)課程時(shí)機(jī)適宜，成效顯著。

急救培訓(xùn)；基礎(chǔ)生命支持；高級(jí)生命支持

2013年經(jīng)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、教育部批準(zhǔn)，有64所高校試點(diǎn)開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的探索，我校是其中之一。在培養(yǎng)計(jì)劃的制定過(guò)程中，我們認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，與科學(xué)學(xué)位研究生相比而言，如何提高臨床能力是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的重中之重。所以我校的培訓(xùn)學(xué)員除了明顯延長(zhǎng)臨床實(shí)習(xí)期，作為有益和必要的補(bǔ)充，我們還開(kāi)設(shè)了各種形式的情景模擬教學(xué)。情景式教學(xué)(scenario-based learning，SBL)指的是在設(shè)定好的情景中隱藏著幾個(gè)教學(xué)重點(diǎn)，通過(guò)師生間、學(xué)生間或?qū)W生與模擬人間互動(dòng)的教學(xué)方法，讓學(xué)生在該情景中體驗(yàn)并運(yùn)用教學(xué)重點(diǎn)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與性，實(shí)現(xiàn)模擬真實(shí)情況下對(duì)學(xué)生的訓(xùn)練[1]。自2014年起，我們借助上海交大醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)訓(xùn)中心豐富的教學(xué)資源，基于實(shí)用性、科學(xué)性、規(guī)范性等多方面考慮，開(kāi)設(shè)了美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (American Heart Association，AHA)的心血管急救課程，授課內(nèi)容、方式及考核標(biāo)準(zhǔn)等均按照國(guó)際統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，考試合格者給予國(guó)際認(rèn)證的培訓(xùn)證書(shū)。課程內(nèi)容包括基礎(chǔ)生命支持 (Basic Life Support，BLS)、高級(jí)心血管生命支持(Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS)。

1　研究對(duì)象

研究對(duì)象為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2013級(jí)、2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的所有學(xué)員共76名，分為13個(gè)專業(yè)(詳見(jiàn)表1)。這些學(xué)員均為完成國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院臨床類專業(yè)本科教育課程，并取得畢業(yè)資格的應(yīng)屆畢業(yè)生，培訓(xùn)的時(shí)間安排在入學(xué)后半年。所有學(xué)員均參加BLS和ACLS兩項(xiàng)培訓(xùn)課程。

表1　培訓(xùn)對(duì)象?？品植记闆r

2　研究方法

2.1培訓(xùn)方法

按照AHA心血管急救培訓(xùn)課程的規(guī)定,使用AHA指定的統(tǒng)一教材和視頻資料,通過(guò)邊看邊學(xué)、模擬情景練習(xí)等教學(xué)方式,培養(yǎng)學(xué)生臨床操作和分析、以及團(tuán)隊(duì)合作的能力。培訓(xùn)地點(diǎn)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)授權(quán)認(rèn)證的規(guī)范化的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。

2.2培訓(xùn)教師

所有指導(dǎo)老師均參加過(guò)AHA導(dǎo)師培訓(xùn)課程，并取得導(dǎo)師資質(zhì)。每次課程導(dǎo)師與學(xué)生人數(shù)比至少為1∶6，以保證每位學(xué)員均能得到有效的實(shí)踐和指導(dǎo)。

2.3考核標(biāo)準(zhǔn)

在培訓(xùn)前一周，統(tǒng)一閉卷完成美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2006版高級(jí)心血管生命支持課程課前自我測(cè)試。培訓(xùn)過(guò)程中，按照AHA心血管急救培訓(xùn)的統(tǒng)一要求 ,學(xué)員必須通過(guò)應(yīng)用AED的單人和雙人施救者成人BLS技能測(cè)試、單人和雙人施救者嬰兒BLS技能測(cè)試、呼吸驟停處理球囊面罩通氣測(cè)試、單人施救CPR與AED測(cè)試、ACLS Megacode考試以及BLS和ACLS理論考試，技能考核必須掌握所有的關(guān)鍵點(diǎn)，理論考核必須達(dá)84分以上，才認(rèn)為是通過(guò)考核，每位學(xué)員每項(xiàng)考核(包括理論和技能測(cè)試)均有一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，每位學(xué)員需通過(guò)所有的考核項(xiàng)目才有資格獲得合格證書(shū)。

2.4問(wèn)卷調(diào)查

設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，了解學(xué)員對(duì)整個(gè)課程內(nèi)容、時(shí)間安排、實(shí)用性以及趣味性的評(píng)價(jià)及建議，了解學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中哪些臨床技能得到了明顯提高。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,雙側(cè)P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果分析

3.1問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

發(fā)放培訓(xùn)課程效果反饋表76份，回收76份，回收率100%。我們讓學(xué)員對(duì)培訓(xùn)課程的內(nèi)容、時(shí)間安排、實(shí)用性及趣味性予以評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目最高分為5分(“很滿意”為5分、“滿意”為4分、“一般”為3分、“不滿意”為2分、“很不滿意”為1分)，評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2。學(xué)員普遍認(rèn)為課程內(nèi)容很適宜(4.9±0.3)，符合臨床實(shí)際的需要(4.9±0.3)，上課形式富有趣味性(4.8±0.4)，有助于提升學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

表2　學(xué)員對(duì)培訓(xùn)及效果的反饋情況

同時(shí)，我們讓學(xué)員對(duì)課程中涉及的9項(xiàng)技能(見(jiàn)表3)的培訓(xùn)效果進(jìn)行自評(píng)(收獲最大為9分，沒(méi)有收獲為0分，排序并打分)，詳見(jiàn)表3。結(jié)果顯示：學(xué)員認(rèn)為收獲最大的前三項(xiàng)依次為：CPR技術(shù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、評(píng)估患者病情。但是這幾項(xiàng)的均分僅5分多，優(yōu)勢(shì)不是很明顯，說(shuō)明每個(gè)學(xué)員在培訓(xùn)中的收獲因人而異，這可能跟學(xué)員來(lái)自各個(gè)不同專業(yè)的基地，本身的技能短板不盡相同，感興趣的焦點(diǎn)也各有側(cè)重有關(guān)，但是對(duì)于氣道管理知識(shí)和血管活性藥物的應(yīng)用兩項(xiàng)，學(xué)員普遍覺(jué)得有難度，可能是因?yàn)檫@兩項(xiàng)內(nèi)容有別于其他的單項(xiàng)技能，比較系統(tǒng)化且跟目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際使用習(xí)慣差異較大有關(guān)，事實(shí)上即使是臨床醫(yī)生參加這個(gè)課程，也覺(jué)得這兩項(xiàng)是難點(diǎn)，因此，單靠短短兩三個(gè)半天要掌握這么多知識(shí)確實(shí)有難度，需要在隨后的臨床實(shí)踐中反復(fù)應(yīng)用和強(qiáng)化，并且在兩年后重新參加ACLS培訓(xùn)，對(duì)相關(guān)知識(shí)溫故知新，這也是AHA課程的常規(guī)要求。當(dāng)然，這也督促我們?cè)诮窈蟮呐嘤?xùn)工作中加強(qiáng)備課，把課程講解得更生動(dòng)翔實(shí)，并且加強(qiáng)與臨床帶教老師的溝通，在臨床工作中反復(fù)督促實(shí)踐，加強(qiáng)理解。

表3　急救技能學(xué)習(xí)情況反饋

3.2培訓(xùn)前后急救相關(guān)理論知識(shí)考核比較

培訓(xùn)前后急救相關(guān)理論知識(shí)考核成績(jī)對(duì)比，詳見(jiàn)表4。通過(guò)培訓(xùn)，學(xué)員的相關(guān)理論知識(shí)明顯得到強(qiáng)化。AHA理論考核中包含有大量臨床病例和場(chǎng)景，要求學(xué)員根據(jù)自己掌握的理論知識(shí)作出權(quán)衡與判斷，十分考驗(yàn)學(xué)員的綜合能力，同時(shí)測(cè)試中還有很多心電圖判斷題目(大多為嚴(yán)重的致死性心律失常)，要求學(xué)員作出正確的判讀，這是對(duì)學(xué)員基礎(chǔ)技能的考查。培訓(xùn)后，學(xué)員的BLS和ACLS理論考核成績(jī)與培訓(xùn)前相比，均有明顯提高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4　培訓(xùn)前后理論考核成績(jī)比較

3.3學(xué)員獲得證書(shū)及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況

除了2014級(jí)有一名學(xué)員因magacode考試未通過(guò)而未能獲得ACLS證書(shū)外，其余所有學(xué)員均獲得了由AHA頒發(fā)的國(guó)際認(rèn)證的BLS和ACLS培訓(xùn)證書(shū)。并且兩屆所有的76名學(xué)員在2014年下半年國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中全部一次性通過(guò)考核，獲得了國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)。

4　討論

隨著社會(huì)環(huán)境的改變和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的拓新已勢(shì)不可擋，加強(qiáng)技能培訓(xùn)，注重能力培養(yǎng)已成為各種教學(xué)改革的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校在臨床技能培訓(xùn)方面都投入了較大的人力物力，進(jìn)行了各種形式的努力和探索，但是仍然存在一些普遍性的問(wèn)題：(1)課程設(shè)置缺乏系統(tǒng)性。大多是內(nèi)、外、婦、兒學(xué)科的一些單項(xiàng)基本操作技能的培訓(xùn)，內(nèi)容往往局限于某一專業(yè)，形式也比較單調(diào)，側(cè)重于培訓(xùn)學(xué)生的動(dòng)手能力，而缺乏對(duì)學(xué)生隨機(jī)應(yīng)變的臨床能力的綜合培養(yǎng)。(2)培訓(xùn)過(guò)程及考核難以標(biāo)準(zhǔn)化。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床實(shí)際工作往往是醫(yī)師根據(jù)自己個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，形成的一整套臨床工作流程。不同地區(qū)、不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院同一科室的不同醫(yī)師間，均存在著細(xì)節(jié)上的差異，很難有一套大家公認(rèn)的操作流程或評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，這給培訓(xùn)質(zhì)量的統(tǒng)一評(píng)價(jià)帶來(lái)了難題。

而我們選擇的BLS、ACLS這套課程是由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Hraet Association, AHA)聯(lián)合急診心臟救護(hù)(Emergency Cardiac Care, ECC)于1973年面向醫(yī)務(wù)人員推出的一套標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程，采用虛擬案例和簡(jiǎn)單實(shí)用的流程圖為主要的教學(xué)方法，并鼓勵(lì)學(xué)員“靈活性”運(yùn)用所學(xué)知識(shí)[2]。自2000年起，在AHA的主導(dǎo)下，每5年都會(huì)邀請(qǐng)各國(guó)專家，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)課程中的處理流程和臨床路徑進(jìn)行修訂，使這套課程更具世界性和科學(xué)性[3]。整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，尤其強(qiáng)調(diào)實(shí)際操作(hands-on practice)和模擬訓(xùn)練(simutation training),通過(guò)學(xué)員與導(dǎo)師、學(xué)員之間的互動(dòng)，學(xué)員獲得了臨床急救思維及團(tuán)隊(duì)合作能力的訓(xùn)練；在內(nèi)容上，課程涵蓋了各種致死性的心腦血管疾病、氣道阻塞的評(píng)估與處理、心電圖的判讀、氣道管理的各項(xiàng)措施、抗心律失常藥物的應(yīng)用等等；整個(gè)培訓(xùn)從形式到內(nèi)容體現(xiàn)了立體的多系統(tǒng)交叉，包含了眾多的知識(shí)點(diǎn)和技能。對(duì)專業(yè)型研究生(住院醫(yī)師)而言，他們已經(jīng)完成了本科階段所有理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，而進(jìn)入培訓(xùn)基地后，不論他們各自從屬什么專業(yè)，都有可能隨時(shí)面臨患者病情的驟變，而由于個(gè)人臨床應(yīng)變經(jīng)驗(yàn)的匱乏，他們常常感到束手無(wú)策，因此，在這個(gè)階段開(kāi)設(shè)急救相關(guān)的AHA培訓(xùn)，是適逢其時(shí)。從我們課程開(kāi)展的情況來(lái)看，學(xué)員們往往表現(xiàn)出很高的學(xué)習(xí)積極性和興趣，課堂上結(jié)合各自的經(jīng)歷，踴躍的提問(wèn)、討論，氣氛十分熱烈。從培訓(xùn)效果來(lái)看，無(wú)論是主觀感受還是客觀考核，無(wú)論是實(shí)踐還是理論，學(xué)員們的收獲都是十分巨大的，尤其是臨床思維和團(tuán)隊(duì)合作能力，學(xué)員們普遍認(rèn)為有了明顯提高，而這兩項(xiàng)能力的培養(yǎng)可以說(shuō)是傳統(tǒng)教學(xué)的軟肋，也是學(xué)生迫切需要提高的技能。另外，兩屆學(xué)員能夠全部一次性通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，也是對(duì)我們這次培訓(xùn)課程的極大鼓勵(lì)(這項(xiàng)考試往年的及格率一般為70%左右)?？傊?，這次探索課程的效果是令人鼓舞的。

同時(shí)在我們的實(shí)踐課程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。整個(gè)培訓(xùn)課程時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20余學(xué)時(shí)，所有老師都必須是AHA認(rèn)證的有資質(zhì)的導(dǎo)師，且每次課程導(dǎo)師與學(xué)生人數(shù)比至少為1∶6，所以，如果要將課程廣泛的推廣，尚需要培養(yǎng)一支訓(xùn)練有素的、高素質(zhì)的臨床教學(xué)隊(duì)伍。而目前臨床醫(yī)師大多忙于應(yīng)付繁雜的臨床任務(wù)和科研實(shí)踐，對(duì)教學(xué)工作實(shí)在力不從心，臨床教學(xué)力量的短缺和不穩(wěn)定也是各教學(xué)醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，相比于相對(duì)簡(jiǎn)單的單項(xiàng)技能培訓(xùn)，這種長(zhǎng)周期的培訓(xùn)教師就更難保證了。

盡管我們的探索課程取得了令人鼓舞的效果，但是要將這個(gè)課程全面、系統(tǒng)、規(guī)模化推廣，還存在一定的困難和問(wèn)題，需要我們不斷地努力和探索。

(本文編輯:董莉)

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.028

2014年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教育研究項(xiàng)目(YB140926)

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2095-9664(2016)02-0104-03

2015-12-15)

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