羅曉東　黃必留　何志明

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528100 )

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·臨床實踐·

手術(shù)治療及非手術(shù)治療肩胛骨骨折58例的療效分析

羅曉東*黃必留何志明

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528100 )

目的:分析肩胛骨骨折的類型和手術(shù)治療方法、效果，為類似病例提供參考。方法：回顧性分析本院2009年4月-2014年3月58例肩胛骨骨折患者的治療情況，其中41例患者根據(jù)骨折類型采用個性化的手術(shù)治療，設(shè)為手術(shù)組，17例保守治療的患者設(shè)為非手術(shù)組，采用Hardegger功能評定評價療效。所有患者均隨訪9～36個月，記錄有無骨折移位、斷釘、鋼板斷裂等手術(shù)并發(fā)癥和非手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：根據(jù)骨折與肩盂位置、肩關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性采用AO分類法，手術(shù)組關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)外骨折穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折的構(gòu)成比例分別為26.83%、34.15%、39.02%;根據(jù)骨折部位的Hardegger分型，手術(shù)組肩胛骨體部骨折、盂緣骨折、外科頸骨折、盂窩骨折、肩胛岡骨折、肩峰骨折、喙突骨折、粉碎性骨的構(gòu)成比例分別為39.02%、19.51%、9.76%、7.32%、9.76%、7.32%、2.44%、4.88%；Milleretal分型手術(shù)組共骨折73處，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型構(gòu)成比例分別為28.77%、28.77%、16.44%和26.03%；3種骨折分類方法手術(shù)組均與非手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組41例患者治療后，根據(jù)末次隨訪評價療效，手術(shù)組平均肌力高于非手術(shù)組，關(guān)節(jié)活動度評分和疼痛評分均低于非手術(shù)組非手術(shù)組(P<0.05)。手術(shù)組優(yōu)秀率為48.78%，優(yōu)良率為85.37%，療效明顯好于非手術(shù)組(P<0.05)。手術(shù)組41例患者中出現(xiàn)關(guān)節(jié)外展受限、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥13例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.71%，明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：肩胛骨骨折類型復(fù)雜，手術(shù)治療具有功能恢復(fù)快，恢復(fù)效果好，并發(fā)癥少的優(yōu)點。只要術(shù)前通過相關(guān)檢查準確分類并制定個性化手術(shù)方案，術(shù)中精細操作可獲得滿意的療效。

肩胛骨骨折；分類；手術(shù)治療；分析

肩胛骨骨折臨床發(fā)病率較低[1]，因此針對此類骨折治療的研究較少，傳統(tǒng)的治療方法以非手術(shù)治療為主，但由于肩胛骨位置特殊，前后均有肌肉包繞，一般情況下不易骨折，僅在高能量暴力作用下才會發(fā)生骨折[2]，而且骨折類型繁多，患者常伴有其他合并創(chuàng)傷，因此保守治療后部分患者恢復(fù)并不理想，還容易出現(xiàn)肩胛骨畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致患肢功能受限，影響患者的生活和工作[3-4]。近年來基于大樣本肩胛骨骨折患者的遠期療效評價，臨床對于該類骨折有了新的認識，手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于肩胛骨骨折的治療中，本組就本院手術(shù)治療的41例患者情況進行回顧性分析，并與同期非手術(shù)治療組進行比較，為肩胛骨骨折的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本院2009年4月-2014年3月58例肩胛骨骨折患者，致傷原因分別為交通事故作33例，直接暴力擊打傷9例，高處墜落物體致傷5例，高處墜落傷11例。其中41例采用手術(shù)治療的患者設(shè)為手術(shù)組，其中男25例，女16例，年齡22～69歲，平均年齡(37.4±10.6)歲，合并同側(cè)上肢骨折14例，同側(cè)鎖骨骨折3例，其他部位骨折6例，顱腦損傷4例；17例保守治療的患者設(shè)為非手術(shù)組，男10例，女7例，年齡21～69歲，平均年齡(37.4±10.6)歲，合并同側(cè)上肢骨折2例，同側(cè)鎖骨骨折1例，其他部位骨折2例；兩組患者在年齡、性別、致傷原因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1非手術(shù)組治療方法17例患者入院后均行肩胛骨正位X線片或CT檢查，采用AO分類法和Hardegger法進行分類，給予相應(yīng)的治療。無移位患者采用上肢懸吊固定4～6周，5例骨折移位<10 mm，骨折周圍重要組織未損傷的患者給予止痛、消腫及對癥治療等，手法復(fù)位后再分別予三角巾、頸腕吊帶或外展架制動，定期X線片檢查，4～6周后開始功能鍛煉，骨折愈合后解除外固定，并繼續(xù)行肩關(guān)節(jié)活動度鍛煉，活動度改善后進行肌力鍛煉，1例粉碎性骨折患者予對癥處理，保守治療。

1.2.2手術(shù)組治療方法本組41例根據(jù)肩胛骨正位X線片或CT檢查結(jié)果進行分類[5-6]，制定個性化的手術(shù)方案，分別于骨折后3～30 d內(nèi)擇期完成手術(shù)，麻醉方法為頸叢麻醉或氣管內(nèi)插管全麻。具體手術(shù)入路和內(nèi)固定情況如下：①肩胛盂骨折伴有前方骨片者(3例)由前方入路，如三角肌胸大肌進路，利于喙突和盂緣前部骨折的處理。②肩胛岡、體部、盂窩及肩胛頸骨折或后方有骨片者(30例)取側(cè)俯臥位，采用后方入路，切口從肩峰內(nèi)側(cè)起沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，直視下將三角肌后部纖維切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿小圓肌和肩胛下肌間隙進入，其中2例患者由于小圓肌存在變異，間隙難以分離，本組部分劈開肩胛下肌下緣，2例患者肩胛骨體部骨折難以顯露，本組沿內(nèi)緣鈍性剝離岡下肌，使所有患者肩胛骨體部外緣、體部、盂窩及肩胛頸骨折充分顯露。術(shù)中精細操作，注意保護肩胛上神經(jīng)血管及三邊、四邊孔內(nèi)容物。③處理肩峰、盂窩上半或中央橫骨折(3例)采用后上入路。④處理肩峰、鎖骨及肩胛頸的聯(lián)合損傷(5例)采用前后聯(lián)合入路。固定方法根據(jù)骨折類型和部位決定，其中16例肩胛骨體部骨折患者中11例采用重建鋼板固定，5例采用“T”型鋼板固定，3例肩峰骨折患者中1例采用“T”型鋼板固定，2例采用拉力螺釘固定；8例盂緣骨折患者采用可吸收螺釘固定6例，拉力螺釘固定2例；喙突骨折1例采用拉力螺釘固定；肩胛岡骨折患者1例采用張力帶鋼絲固定，3例重建鋼板固定；術(shù)后給予抗生素治療3～7 d，創(chuàng)傷反應(yīng)消失后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后結(jié)合骨傷治療儀等物理治療。

1.3觀察指標

比較兩組肩胛骨骨折患者骨折分類情況，分別采用AO分類法、Milleretal和Hardegger分類法。所有患者均隨訪9～36個月，末次隨訪時行肩胛骨正位X線片,必要時作 CT 檢查。測量盂極角(GPA)，即肩胛盂最高和最低點的連線與肩胛盂最高和最低點連線間的夾角,評價患肢外展肌力(分為2～5級)；疼痛情況(0分：無痛；1分：持重時偶有輕度疼痛；2分：常規(guī)活動偶有疼痛；3分：持續(xù)疼痛)；關(guān)節(jié)活動度(1分：關(guān)節(jié)活動度正常；2分：輕度受限；3分：中度受限；4分：嚴重受限)。同時記錄有無骨折移位、斷釘、鋼板斷裂等手術(shù)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)外展受限、關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4綜合療效判定標準

末次隨訪采用Hardegger 功能評定標準。優(yōu)：持重時肩周無痛，肩關(guān)節(jié)活動度正常，外展肌力5級；良：持重時肩周偶有輕度疼痛，關(guān)節(jié)活動輕度受限(外展障礙<30°)，外展肌力4級；可：常規(guī)活動肩周偶有疼痛，肩關(guān)節(jié)活動中度受限(外展障礙 30°～40°)，外展肌力3級或4級；差：肩周持續(xù)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限(外展功能障礙>40°)，外展肌力2級或3級，出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直或骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[7]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.1骨折類型分析

根據(jù)骨折與肩盂位置，肩關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性采用AO分類法，手術(shù)組關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)外骨折穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折的構(gòu)成比例分別為26.83%、34.15%、39.02%；根據(jù)骨折部位的Hardegger分型，手術(shù)組肩胛骨體部骨折、盂緣骨折、外科頸骨折、盂窩骨折、肩胛岡骨折、肩峰骨折、喙突骨折、粉碎性骨的構(gòu)成比例分別為39.02%、19.51%、9.76%、7.32%、9.76%、7.32%、2.44%、4.88%；根據(jù)肩胛骨解剖特點，Milleretal分類法分為4大類8小類，手術(shù)組共骨折73處，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型構(gòu)成比例分別為28.77%、28.77%、16.44%和26.03%；3種骨折分類方法手術(shù)組均與非手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1，表2，表3。

表1　兩組肩胛骨骨折患者AO分型比較[例(%)]

2.2療效比較

手術(shù)組患者隨訪9～36個月，平均隨訪(24.7±2.8)月，非手術(shù)組患者隨訪9～36個月，平均隨訪(24.3±2.6)月，末次隨訪檢查結(jié)果顯示，手術(shù)組平均肌力高于非手術(shù)組，關(guān)節(jié)活動度評分和疼痛評分均低于非手術(shù)組非手術(shù)組(P<0.05)。見表4。綜合評價手術(shù)組優(yōu)20例，優(yōu)秀率為48.78%，良15例，優(yōu)良率為85.37%，非手術(shù)組優(yōu)5例，優(yōu)秀率為29.41%，良8例，優(yōu)良率為76.47%，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組(P<0.05)。

表2　兩組肩胛骨骨折患者Hardegger分型比較[例(%)]

表3　兩組肩胛骨骨折患者Miller et al分型比較[例(%)]

表4　兩組患者疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度及肌力評定結(jié)果比較±s)

2.3并發(fā)癥比較

手術(shù)組41例患者中關(guān)節(jié)外展受限11例，關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.71%，非手術(shù)組發(fā)生關(guān)節(jié)外展受限關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥10例，發(fā)生率為58.82%，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　論

肩胛骨骨折發(fā)病率較低，流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅占全身骨折的0.14%～1%，占肩部骨折的3%～5%[8]。但肩胛骨骨折類型復(fù)雜，合并損傷發(fā)生率高，因此目前為止尚無統(tǒng)一的分類標準[9]。本研究分別采用AO分類法、Hardegger分型和Milleretal分類法對手術(shù)組、非手術(shù)組患者進行分類，三種不同的分類方法基本概括肩胛骨骨折的全貌，一方面利于個性化治療方案的確定，另一方面可降低骨折漏診率，特別是合并多發(fā)傷患者可能存在不同類型的骨折，如本組患者中2例肩胛頸骨折患者同時合并同側(cè)鎖骨骨折，如果不詳細分類，盡快制定個性化手術(shù)方案，延誤手術(shù)時間可能導(dǎo)致骨折周圍軟組織粘連，骨痂形成等，給后續(xù)治療造成不必要的困難。

由于肩胛骨血供來源廣，包括肩胛上下動脈、肩胛頸橫動脈、旋肩胛動脈及胸肩峰動脈等[10-11]，并彼此吻合成網(wǎng)，血供豐富，再加之有豐厚的肌肉覆蓋于肩胛骨體部上，對肩胛骨具有保護作用，可避免或減小骨折移位。因此一直以來臨床對于肩胛骨骨折一般采用保守治療，骨折愈合快，而且骨折不愈合的病例罕見[12]。隨著交通運輸業(yè)及工業(yè)的高度發(fā)達，高能量損傷性骨折患者逐年增加，而保守治療的局限性逐漸顯現(xiàn)，相關(guān)調(diào)查顯示，有明顯移位的肩胛骨骨折患者，治療后大多數(shù)有明顯的關(guān)節(jié)功能障礙，約40%左右的患者關(guān)節(jié)伸屈疼痛，50%的患者伸曲乏力，患者的正常生活和工作受到不同程度地影響[13]。

隨著對肩關(guān)節(jié)恢復(fù)重要性認識的深入，開放復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定治療肩胛骨骨折方法逐漸應(yīng)用于臨床。賈健[14]對16例肩胛骨骨折患者采用手術(shù)治療，平均隨訪18.6個月，優(yōu)良率為81%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中異位骨化1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25%。林山等[15]比較了35例手術(shù)和17例非手術(shù)治療的肩胛骨骨折患者療效，手術(shù)組優(yōu)良率和非手術(shù)組優(yōu)良率差異無顯著性。本研究根據(jù)肩胛骨正位X線片和CT檢查情況，分別對41例患者制定了個性化的手術(shù)方案，根據(jù)骨折類型分別采用前方入路、后方入路、后上入路及前后聯(lián)合入路，并根據(jù)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性特點分別給予重建鋼板、“T”型鋼板、拉力螺釘、可吸收螺釘、張力帶鋼絲固定，所有患者均獲得滿意的復(fù)位，所有患者均隨訪9～36個月，平均隨訪(24.7±2.8)月，采用 Hardegger 功能評定標準評價結(jié)果顯示，手術(shù)組優(yōu)秀率為48.78%，優(yōu)良率為85.37%，與賈健研究相一致。本研究同時觀察了非手術(shù)組療效，優(yōu)秀率為29.41%，優(yōu)良率為76.47%，療效明顯不及手術(shù)組，可能與本研究病例的選擇有關(guān)。

對于肩胛骨骨折患者給予手術(shù)治療可確保期精確復(fù)位，最大限度地恢復(fù)肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，同時對其他合并傷進行修復(fù)，內(nèi)固定物可牢固固定骨折，術(shù)后早期積極功能操練可使上肢功獲得良好的恢復(fù)，同時還可減輕肩胸關(guān)節(jié)癥狀，從手術(shù)組患者肌力、關(guān)節(jié)活動度和疼痛情況評價顯著，手術(shù)組平均肌力明顯高于非手術(shù)組，疼痛評分和肩關(guān)節(jié)活動度評分明顯低于非手術(shù)組，兩組比較差異具有顯著性。而非手術(shù)組患者中移位較明顯的，由于復(fù)位后沒有牢固的內(nèi)固定，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合，肩關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性和正常的對應(yīng)關(guān)系，末次隨訪時部分患者活動時常伴有疼痛，外展無力等，因此療效不及手術(shù)組。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較顯示，手術(shù)組41例患者中關(guān)節(jié)外展受限11例，關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.71%，非手術(shù)組發(fā)生關(guān)節(jié)外展受限關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥10例，發(fā)生率為58.82%，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，隨著現(xiàn)代高能量損傷病例的增加，肩胛骨骨折患者以不穩(wěn)定骨折者居多，醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變使臨床對于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)關(guān)注度明顯提高。隨著影像技術(shù)水平的提高，在必要的情況下術(shù)前可進行CT三維重建[16]，制定個性化手術(shù)方案，術(shù)中精細操作可獲得更為滿意的療效。

[1] 楊凱,屈鐵男,薛清佩,等. 后入路手術(shù)治療肩胛骨骨折14例療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志,2008,16(22):1692-1694.

[2] 胡孔和,吳強,席新華,等. 改良肩后入路的解剖及不穩(wěn)定肩胛骨骨折中的應(yīng)用[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志,2009,27(3):354-356.

[3] 潘垚,陳云豐,張長青,等. 肩胛骨骨折的手術(shù)治療效果[J]. 臨床骨科雜志,2010,13(1):59-61.

[4] 盧國強,孟琳,李新志,等. 肩胛骨骨折手術(shù)臨床療效研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(8):1268-1270.

[5] Cal boun PS,Kuszyk BS,Heatb DG,el al,Three-dimensional Volume Rendering of Spiral CT Data:Theory ond Method[J],Radiographcs,1999,19(3):745.[6] Medina ST,Three-dimensional CT Masimum Intensity Proiectons of the Colvaria:A New Approach for D iagnosis of Craniosynostosis and Fracturee[J],ATNR. 2000. 21(9):1951.

[7] 郭上,張長青. 肩胛骨骨折手術(shù)治療相關(guān)研究進展[J].國際骨科學(xué)雜志,2014,35(1):41-43.

[8] 夏良平,柳惠江,林佩達,等. 改良Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折36例分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué),2014,36(11):963-964.

[9] 陳昌勝,徐明勇,徐眾華,等. 肩關(guān)節(jié)后方入路手術(shù)治療肩胛骨骨折24例療效觀察[J]. 東南國防醫(yī)藥,2013,15(4):401-402,404.

[10] 陳廣儒. 改良Judet手術(shù)人路治療肩胛骨骨折療效比較[J].河北醫(yī)藥,2011,33(22):3395-3396.

[11] 趙忠剛. 30例肩胛骨骨折的臨床手術(shù)治療及分析[J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,20(10):814-815.

[12] 覃武鵬,蘇 偉. 肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J]. 廣西醫(yī)學(xué),2012,34(2):195-197.

[13] 馮俊文. 肩關(guān)節(jié)后方入路手術(shù)治療肩胛骨骨折21例臨床觀察[J]. 實用骨科雜志,2011,17(4):351-353.

[14] 賈健. 肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J]. 中華骨科雜志,2003,2(23):100-104.

[15] 林山,練克儉,陳長青,等. 非手術(shù)與手術(shù)治療肩胛骨骨折的臨床對照研究[J]. 中國骨傷,2009,2(21):91-93.

[16] 練旭輝,陳忠,等,肩胛骨骨折的螺旋CT多平面和三維重建診斷[J]. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2005,11(6):490

(本文編輯：王馨)

Therapeutic efficacy of surgical vs non-surgical treatment of scapular fractures in 58 patients

LuoXiaodong*,HuangBiliu,HeZhiming

(DepartmentofTraumaticOrthopedics,SanshuiDistrictPeople'sHospital,Foshan528100,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email:375650930@qq.com

Objective:To summarize on the types,surgical treatment,and patient outcomes of scapular fractures,so as to provide a reference for patients with similar condition. Methods:This was a retrospective analysis of 58 scapular fracture patients in our hospital between April 2009 and March 2014. The surgical group consisted of 41 patients who received personalized surgery according to the type of fracture. The non-surgical group consisted of 17 patients who received conservative treatment. Hardegger classification was used for functional evaluation. All patients were followed up for 9-36 months,and recorded for re-displacement,screw breakage,plate rupture and other surgical or non-surgical treatment-related complications. Results:By AO classification according to the location of fracture to the glenoid and the overall stability of the shoulder joint,intra-articular fracture,stable extra-articular fracture and unstable extra-articular fracture accounted for 26.83%,34.15% and 39.02%,respectively of patients in the surgical group. By Hardegger classification according to the site of fracture,scapular body fractures,glenoid rim fracture,surgical neck fractures,glenoid fossa fractures,scapular spine fractures,acromion fractures,and comminuted fracture of coracoid process accounted for 39.02%,19.51 %,9.76%,7.32%,9.76%,7.32%,2.44% and 4.88%,respectively,of patients in the surgical group. By Miller’s classification,there were 73 sites of fractures,with types I,Ⅱ,Ⅲ and IV fractures accounting for 28.77%,28.77%,16.44% and 26.03%,respectively,of patients in the surgical group. The three systems of fracture classification did not yield significant difference between surgical and non-surgical groups (P>0.05). After treatment,the 41 patients in the surgical group showed higher muscle strength,lower joint motion scores and pain scores than the non-surgical group,as evaluated in the last follow-up (P<0.05). The efficacy was excellent in 48.78%,or good in 85.37%,of patients in the surgical group,which was significantly better compared with the non-surgical group (P<0.05). Of the 41 patients in the surgical group,13 experienced joint abduction,arthritis or other complications,corresponding to a complication rate of 31.71% which was significantly lower compared with the control group (P<0.05).Conclusion:Scapular fracture is complicated by types. Advantages of surgery include quick,excellent recovery,and fewer complications. Accurate classification and pre-surgical planning for personalized options through proper examinations,along with dedicate intraoperative manipulations,may lead to satisfactory outcomes.

scapular fracture; classification; surgery; analysis

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.021

Email:375650930@qq.com

R687.3

A

2095-9664(2016)02-0079-05

2015-09-08)