邵喜艷　白　璐　李金花　黎　明

(1深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518172；2烏魯木齊市婦幼保健院，新疆 烏魯木齊 830001； 3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630)

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·臨床實(shí)踐·

乳頭狀甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲特征研究

邵喜艷1，3白璐2李金花3黎明1*

(1深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518172；2烏魯木齊市婦幼保健院，新疆 烏魯木齊 830001；3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630)

目的:分析乳頭狀甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)特征，以提高乳頭狀甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲診斷準(zhǔn)確率。方法：將經(jīng)手術(shù)或細(xì)針穿刺病理檢查證實(shí)為乳頭狀甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者45例(128個(gè)淋巴結(jié))作為研究對(duì)象，均經(jīng)彩色超聲檢查，分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲聲像特點(diǎn)。結(jié)果：128個(gè)PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布在Ⅵ區(qū)(43.7%)、Ⅲ區(qū)(26.6%)、Ⅳ區(qū)(16.4%)；長(zhǎng)徑8～38 mm、短徑4～25 mm。PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)彩色超聲檢查常表現(xiàn)為L(zhǎng)/S<2、短徑>8 mm、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏移、邊界清晰銳利、微鈣化或微粗鈣化并存、囊性變、周邊型血管模式、混合型血管模式、動(dòng)脈血流RI>0.7，其發(fā)生比率分別為87.5%、74.2%、68%、26.6%、72.7%、70.3%、43%、47.6%、35.2%、53.1%。結(jié)論：乳頭狀甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲顯像具有一定特征性表現(xiàn)，認(rèn)真綜合分析各項(xiàng)聲像圖特征，能較好地提高頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷正確率。

乳頭狀甲狀腺癌;頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);超聲特征

乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，約占甲狀腺癌的80%，早期極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率20%～90%[1]。頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，對(duì)PTC臨床分期、術(shù)式選擇、手術(shù)范圍確定及術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率的評(píng)估具有重要意義。因此，術(shù)前對(duì)PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確評(píng)估至關(guān)重要。超聲是一種簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)、高敏感性的檢查方法，廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的術(shù)前評(píng)估，深入研究PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲特征，可提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，更好指導(dǎo)臨床，改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集經(jīng)手術(shù)或穿刺病理檢查證實(shí)為PTC并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的45例患者作為研究對(duì)象，其中男7例，女38例；年齡11～73歲，平均年齡39歲；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)128個(gè)。

1.2儀器和方法

采用GE E8和Siemens Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬帶探頭頻率7.0～11.0 MHz，并根據(jù)患者條件，調(diào)節(jié)儀器增益、頻率、深度、低壁濾波、余輝中度、彩色增益適度等以達(dá)到最佳成像質(zhì)量。由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師操作，患者平臥位，頭后仰，充分暴露頸部，進(jìn)行連續(xù)滑行縱、橫、斜多方位及多切面掃查頸部、鎖骨上下區(qū)，胸骨上窩；詳細(xì)記錄淋巴結(jié)的位置、大小(長(zhǎng)徑、短徑)、長(zhǎng)徑與短徑比值(L/S)、外形、邊界、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、囊性變、鈣化、血流分布情況及淋巴結(jié)內(nèi)最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、阻力指數(shù)(RI)。

淋巴結(jié)分區(qū)根據(jù)1991年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金學(xué)會(huì)頸部淋巴結(jié)的分組方法分為六區(qū)：Ⅰ區(qū)(頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié))，Ⅱ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組)，Ⅲ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組)，Ⅳ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組)，Ⅴ區(qū)(副神經(jīng)淋巴鏈和鎖骨上淋巴結(jié)節(jié))，Ⅵ區(qū)(內(nèi)臟周?chē)馨徒Y(jié)或頸前區(qū)淋巴結(jié))。

2　結(jié)　果

45例PTC患者中，33例單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、12例雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；17例單個(gè)分區(qū)轉(zhuǎn)移、28例兩個(gè)以上分區(qū)轉(zhuǎn)移。128個(gè)PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布在Ⅵ區(qū)(43.7%)、Ⅲ區(qū)(26.6%)、Ⅳ區(qū)(16.4%)；長(zhǎng)徑8～38 mm、短徑4～25 mm。PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)彩色超聲檢查常表現(xiàn)為L(zhǎng)/S<2、短徑>8 mm、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏移、邊界清晰銳利、微鈣化或微粗鈣化并存(圖1～3)、囊性變、周邊型血管模式(圖4)、混合型血管模式(圖5)、動(dòng)脈血流RI>0.7，其發(fā)生比率分別為87.5%、74.2%、68%、26.6%、72.7%、70.3%、43%、47.6%、35.2%、53.1%。128個(gè)PTC頸部淋巴結(jié)超聲特征見(jiàn)表1。

圖1PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)灰階超聲特征顯示L/S<2、短徑>8 mm、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失、邊界清晰銳利、微鈣化

圖2　PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)灰階超聲特征顯示L/S<2、微粗鈣化并存

圖3　PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)灰階超聲特征顯示囊性變

圖4　PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)彩色多普勒特征顯示周邊型血管模式

圖5　PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)彩色多普勒特征顯示混合型血管模式

3　討　論

PTC常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可降低腫瘤的轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率[2]。超聲、CT、MRI檢查常用于乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)術(shù)前評(píng)估。超聲以其無(wú)輻射、高性?xún)r(jià)比、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，被美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)2009年分化型甲狀腺癌診治指南推薦為甲狀腺癌患者術(shù)前評(píng)估甲狀腺腺體及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況的首選檢查[3]。本研究旨在探討PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲特征，以提高超聲診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確度，更好指導(dǎo)臨床。

甲狀腺側(cè)葉的淋巴引流，主要注入同側(cè)頸深淋巴結(jié)，氣管旁、氣管前淋巴結(jié)，喉前淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)，一些淋巴管經(jīng)頸深淋巴結(jié)后注入同側(cè)副神經(jīng)淋巴結(jié)和下頜淋巴結(jié)，還有一部分淋巴管越過(guò)中線注入對(duì)側(cè)頸深中、下淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)[4]。PTC是典型的親淋巴型腫瘤，最常見(jiàn)于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，當(dāng)癌腫>1 cm或突破甲狀腺包膜、侵犯肌肉是頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯增加[5]。PTC頸部淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移到Ⅵ區(qū)、頸深部(Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為37.5%～95.2%、29.8%～70.8%。其次是Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)，轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25.9%～60.2%和8.4%～22.2%。而I區(qū)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移發(fā)生率4.9%～10.2%[6]。本組病例中頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為Ⅵ(43.7%)、Ⅲ(26.6%)Ⅳ(16.4%)、Ⅱ(8.6%)、Ⅴ(3.9%)、Ⅰ(0.8%)，Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于其他區(qū)，轉(zhuǎn)移規(guī)律與上述報(bào)道相近。有少部分病例發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移(Ⅱ～Ⅴ區(qū)有陽(yáng)性淋巴結(jié)而Ⅵ區(qū)無(wú)轉(zhuǎn)移)，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布與原發(fā)灶的位置相關(guān)，位于上極癌腫首先轉(zhuǎn)移到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，尤其Ⅱ、Ⅲ，下極癌腫轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多分布于Ⅵ區(qū)[7]，因此超聲醫(yī)生在檢查過(guò)程中應(yīng)結(jié)合原發(fā)灶的位置，即使Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陰性，也應(yīng)仔細(xì)掃查Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，以免漏診。

正常頸部淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為長(zhǎng)橢圓形或扁平狀，L/S>2(頜下及腮腺區(qū)淋巴結(jié)通常形態(tài)較圓)，短徑<5 mm，周邊皮質(zhì)低回聲，中央門(mén)樣結(jié)構(gòu)高回聲,門(mén)樣結(jié)構(gòu)一般由淋巴結(jié)一側(cè)延伸至淋巴結(jié)內(nèi)部，是由髓竇、結(jié)締組織、脂肪及出入淋巴門(mén)的動(dòng)靜脈組形成。當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴結(jié)時(shí)，淋巴結(jié)的正常層次結(jié)構(gòu)被破壞，出現(xiàn)異常的超聲聲像改變。大量腫瘤細(xì)胞增殖，淋巴結(jié)體積增大，長(zhǎng)短徑之比縮小，趨向類(lèi)圓形、圓形；淋巴結(jié)周?chē)緶p少，使淋巴結(jié)與周?chē)M織聲阻抗增加致淋巴結(jié)邊界銳利，腫瘤突破包膜侵及周?chē)M織是，邊界模糊不清；當(dāng)癌細(xì)胞逐漸取代正常淋巴結(jié)門(mén)，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏移以至消失；由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，其內(nèi)血管及纖維組織增生不平衡，局部發(fā)生壞死、液化，乳頭尖端發(fā)生局灶性、進(jìn)行性梗死，引起鈣鹽沉積于死亡細(xì)胞中，從而導(dǎo)致微鈣化。因此轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲檢查時(shí)呈現(xiàn)短徑>8mm、L/S<2、邊界清晰銳利、皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏移、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失、囊性變(具有厚壁、分隔、壁結(jié)節(jié)等復(fù)雜結(jié)構(gòu))、微鈣化的超聲征象。本研究中128個(gè)淋巴結(jié)中，95個(gè)(74.2%)短徑>8 mm，12個(gè)(87.5%)L/S<2，93個(gè)(72.7%)邊界清晰銳利，34個(gè)(26.6%)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏移，87個(gè)(68%)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失，55個(gè)(43%)囊性變，90個(gè)(70.3%)表現(xiàn)為微鈣化或微粗鈣化并存。有報(bào)道顯示，L/S<2、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失、微鈣化、囊性變是診斷PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特征性超聲表現(xiàn)，已具備以上聲像學(xué)特征兩條及兩條以上作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷效能較以單一聲像學(xué)特征提高，敏感度，特異度、準(zhǔn)確率分別提高至92.12%、60.7%、78.7%[8]。癌細(xì)胞浸潤(rùn)開(kāi)始于淋巴結(jié)皮質(zhì)，局部異常增殖變厚，擠壓淋巴結(jié)中央門(mén)樣結(jié)構(gòu)，使淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)變形、偏移。本研究中有34個(gè)(26.6%)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)存在，但偏移，筆者認(rèn)為淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)偏移亦是確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有益的指標(biāo)，短徑>8 mm、邊界銳利清楚可作為診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的灰階超聲參考征象。有研究指出由于癌細(xì)胞產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白在淋巴結(jié)中沉積，PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)皮質(zhì)出現(xiàn)高回聲，且該征象極少出現(xiàn)在良性淋巴結(jié)中，是診斷PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性指標(biāo)[9]。

正常淋巴結(jié)由1～2支淋巴門(mén)動(dòng)脈供血，平均管徑0.14 mm，其在淋巴門(mén)分支出微動(dòng)脈，通過(guò)髓質(zhì)并在其內(nèi)分支，通過(guò)小梁到達(dá)皮質(zhì)的微動(dòng)脈較少。根據(jù)彩色多普勒超聲表現(xiàn)，將淋巴結(jié)的血流分布情況分為以下五種類(lèi)型血管模式：無(wú)血流型、淋巴門(mén)型、中央型、周邊型、混合型。在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，由于腫瘤血管因子對(duì)淋巴門(mén)系統(tǒng)造成破壞，淋巴結(jié)從其邊緣及周?chē)噙B組織血管獲得血供，彩色多普勒表現(xiàn)為周邊型血管模式，轉(zhuǎn)移發(fā)生率約25%；當(dāng)腫瘤巢取代淋巴組織時(shí)，在淋巴結(jié)中央形成與淋巴門(mén)無(wú)明確聯(lián)系的中央血管，表現(xiàn)為混合型血管模式，轉(zhuǎn)移發(fā)生率約35%[10]。本研究128個(gè)PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，混合型61例(47.6%)、周邊型45例(35.2%),與周建橋和詹維偉[10]、吳芳[11]的研究結(jié)果相近，因此彩色多普勒表現(xiàn)為周邊型血管模式、混合型血管模式通常是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

瘤細(xì)胞侵犯小血管壁使血管變細(xì)紊亂、狹窄或血管內(nèi)瘤細(xì)胞阻塞，新生血管較多且發(fā)育不良，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)動(dòng)脈血流通常處于高阻力狀態(tài)；有研究表明頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)RI>0.6[12]；另有研究表明PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈血流通常RI>0.7，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)動(dòng)脈血流通常RI<0.7[13]。以往有學(xué)者得出相反的結(jié)論，認(rèn)為腫瘤血管的管腔較粗，管壁厚，缺少肌層，有雜亂的吻合及動(dòng)靜脈短路，因此惡性淋巴結(jié)的血流為高速低阻，RI≤0.6[8]。本研究128個(gè)PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中大部分(約53.1%)的動(dòng)脈血流RI>0.7，與胡麗艷的[13]觀點(diǎn)一致。

需要注意的是，在臨床工作中，不能僅憑1種或者2種特征超聲特征來(lái)診斷頸部淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性，還應(yīng)在熟悉頸部淋巴結(jié)的分布引流及熟練恰當(dāng)調(diào)節(jié)儀器，密切結(jié)合病史，全面了解病情的基礎(chǔ)上，根據(jù)L/S<2、短徑>8 mm、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏心或消失、微鈣化、囊性變、邊界銳利清晰、周邊型或混合型血管模式、RI>0.7多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，作出更準(zhǔn)確，更科學(xué)、客觀的診斷，可很大程度減少手術(shù)的盲目性和再次手術(shù)的發(fā)生率。

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(本文編輯:張輝)

Ultrasonographic characteristics of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma

ShaoXiyan1,3,BaiLu2,LiJinhua3,LiMing1*

(1DepartmentofUltrasonography,LonggangDistrictPeople'sHospital,Shenzhen518172,Guangdong;2UrumqiMaternalandChildHealthHospital,Urumqi830001,Xinjiang;2DepartmentofUltrasonography,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email：SZLM2001@163.com

Objective:To analyze the ultrasonographic characteristics of metastatic cervical lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma (PTC),so as to improve the diagnostic accuracy of ultrasound cervical lymph node metastasis of PTC. Methods:Included in this study were 45 PTC patients with cervical lymph node metastasis (128 lymph nodes) as confirmed by surgery or fine-needle aspiration biopsy. All patients underwent color Doppler ultrasonography. We analyzed the sonographic features of lymph node metastasis in these patients. Results:A total of 128 metastatic cervical lymph nodes were identified,which were chiefly located at the levels VI (43.7%),Ⅲ (26.6%) and IV (16.4%). The size of lymph nodes measured 8～38 mm by long diameter,and 4～25 mm by short diameter. On Doppler ultrasonography,cervical lymph node metastasis of PTC were mostly presented as:L/S<2 (87.5%),short diameter>8 mm (74.2%),loss (68%) or shifting (26.6%) of lymph hilum,clear boundary (72.7%),microcalcifications with or without macrocalcifications (70.3%),cystic degeneration (43%),peripheral vascular pattern (47.6%),mixed vascular pattern (35.2%),arterial blood flow RI>0.7 (53.1%). Conclusion:Cervical lymph node metastasis in PTC can be characteristic on ultrasound imaging. Comprehensive and careful analysis of the sonographic features may help improve diagnostic accuracy of cervical lymph node metastasis.

papillary thyroid carcinoma; metastatic cervical lymph node; ultrasonography characteristics

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.017

Email： SZLM2001@163.com

R445.1

A

2095-9664(2016)02-0067-04

2016-02-23)