劉家凱　楊炳湖　羅洪海

(惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 惠州 516000)

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·臨床實(shí)踐·

改良小骨窗手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫的效果

劉家凱楊炳湖羅洪海

(惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 惠州 516000)

目的:比較改良小骨窗手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫效果。方法:以我院2013年1月-2014年6月期間收治85例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫患者為例，分為觀察組(n=48)與對(duì)照組(n=47)，對(duì)照組行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，觀察組行改良小骨窗開顱血腫清除術(shù)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間；治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：術(shù)中輸血量[(87.4±30.5)VS(213.7±56.3)] mL，治療有效率[(87.5%)VS(63.8%)]，并發(fā)癥發(fā)生率[(45.8%)VS(75.6%)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:與傳統(tǒng)術(shù)式相比，改良小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫操作難度低、術(shù)后并發(fā)癥少，效果更佳，且手術(shù)效果所受影響因素少，可作為首選手術(shù)方案。

骨窗；高血壓；腦出血；血腫；壓迫

高血壓性腦出血以基底節(jié)區(qū)為好發(fā)部位，目前臨床所統(tǒng)計(jì)幾率在70%左右。該病在神經(jīng)科發(fā)病率較高，其中非手術(shù)病死率高達(dá)40%～70%[1]，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，探尋有效手術(shù)方案以降低病死率意義重大。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，小骨窗開顱手術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床治療中逐漸得到應(yīng)用并被認(rèn)為安全、有效治療方案[2]。本文以我院收治高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫患者為例，對(duì)改良小骨窗手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫效果進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓腦出血標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT檢查確診；③簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③依從性差者。

1.1.3分組資料我院2013年1月—2014年6月期間共收治85例符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=48)與對(duì)照組(n=47)。觀察組男女比例24∶21，年齡49～68歲，中位年齡(56.7±7.5)歲。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間在7～14 h，平均(9.7±3.4) h。出血量36～57 mL，平均(48.6±8.9) mL。GCS評(píng)分在8～9分，評(píng)分(8.7±1.6)分。對(duì)照組男女比例為25∶20，年齡50～67歲,平均(56.9±7.3)歲。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間在6～13h，平均(9.5±3.6) h。出血量38～59 mL，平均(48.5±8.6) mL。GCS評(píng)分在8～9分，GCS評(píng)分(8.6±1.5)分。兩組年齡、性別、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、出血量、GCS評(píng)分差異的比較P>0.05，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：全麻、氣管插管，結(jié)合 CT所示血腫位置做U形皮瓣切口，去除8 cm×8 cm左右骨瓣，硬膜切開并懸吊、電凝。皮層無血管區(qū)穿刺以定位血腫并降低顱內(nèi)壓力，皮層切開并分離至血腫腔，直視下將積血與血腫清除，雙極電凝止住活動(dòng)性出血，檢查無出血即可關(guān)顱。骨瓣不還納，人工補(bǔ)片或自體筋膜修補(bǔ)硬膜。

1.2.2觀察組行改良小骨窗開顱血腫清除術(shù)：由顴弓中點(diǎn)上方3 cm、前方2 cm左右處作馬蹄形切口，切口大?。呵昂? cm、上下5 cm左右。蹄形剪開腦膜并向矢狀竇側(cè)翻。對(duì)于外側(cè)型(腦內(nèi)血腫已突破到腦皮層)患者，以血腫外露點(diǎn)為血腫切入點(diǎn)。內(nèi)側(cè)型、中央型腦內(nèi)血腫患者，以顳上回上緣為切入點(diǎn)縱行切開腦皮層，長(zhǎng)度不超過2 cm。顯微鏡下行血腫清除術(shù)，術(shù)中同時(shí)應(yīng)用雙極電凝鑷子與吸引器以便清除血腫同時(shí)利用腦組織柔軟性小幅度移動(dòng)以維持術(shù)野顯露。止血時(shí)輔以窄腦壓板暴露，一定頻率變換術(shù)者、患者、手術(shù)顯微鏡位置，避免出現(xiàn)視野死角以徹底清除血腫。硬腦膜將腦表面覆蓋或人工硬腦膜減張縫合，硬膜外留置引流管，顳肌疏松縫合、筋膜不縫，以減壓。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量)與住院時(shí)間；②治療有效率，具體應(yīng)用NIHSS[3]予以評(píng)定：手術(shù)前后NIHSS評(píng)分減少91%～100%，為痊愈；NIHSS評(píng)分減少46%～90%，為顯著改善；NIHSS評(píng)分減少18%～45%，為改善；評(píng)分減少不足18%或增加，為無變化及惡化。治療有效率=(痊愈+顯著改善+改善)/該組總例數(shù)×100%；③并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時(shí)間的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；[觀察組VS對(duì)照組]術(shù)中輸血量為[(87.4±30.5)比(213.7±56.3)] mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時(shí)間比較結(jié)果±s)

2.2兩組治療有效率的比較

觀察組與對(duì)照組比較，治療有效率為[(87.5%)比(63.8%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組與對(duì)照組比較，并發(fā)癥發(fā)生率為[(45.8%)比(75.6%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　兩組治療有效率比較結(jié)果[n(%)]

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果[n(%)]

3　討　論

高血壓腦出血為高血壓晚期主要表現(xiàn)，具有較高致殘與致死率[4]?；颊哐獕洪L(zhǎng)期升高以致腦底小動(dòng)脈壁發(fā)生纖維樣變或玻璃樣變，引發(fā)局灶性出血、缺血及壞死等問題，致機(jī)體處于危險(xiǎn)狀態(tài)[5]。受到應(yīng)激、情緒激動(dòng)、過度疲勞等因素影響，病變腦血管可能破裂出血而形成血腫[6]。血腫的出現(xiàn)會(huì)伴隨出現(xiàn)水腫以致周圍腦組織受到壓迫發(fā)生壞死，引起不可逆損害，及時(shí)清除血腫以緩解周圍組織受壓對(duì)提高治療效果非常關(guān)鍵[7-8]。

本文兩組患者分別行傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)與改良小骨窗開顱血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示后者效果更優(yōu)，在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫患者中有更大應(yīng)用價(jià)值。大骨瓣開顱術(shù)可充分暴露患者血腫部位情況，于直視下將積血與血腫徹底清除，且易于止血、不受時(shí)間窗限制、減壓有效[9]。但缺點(diǎn)是會(huì)造成較大損傷，且長(zhǎng)時(shí)間暴露也會(huì)易引發(fā)術(shù)后嚴(yán)重腦水腫反應(yīng)等并發(fā)癥[10]，為保障患者安全往往需行二次手術(shù)對(duì)顱骨進(jìn)行修補(bǔ)。小骨窗開顱術(shù)為在大骨瓣術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，其優(yōu)點(diǎn)可總結(jié)如下[11]：①由血腫最表淺位置鉆孔開骨窗，切口直、骨窗小，因此可顯著減輕手術(shù)所造成創(chuàng)傷，術(shù)中輸血量因此得以減少。本研究中小骨窗開顱術(shù)組術(shù)中輸血量為(87.4±30.5) mL，低于傳統(tǒng)手術(shù)組。②術(shù)顯微鏡可提供清晰術(shù)野，讓術(shù)者直視深部結(jié)構(gòu)，進(jìn)入血腫腔后于直視下止血并將積血與血腫塊清除，穿刺時(shí)可避開腦部大血管及重要功能區(qū)，血腫位于皮層或接近皮層者效果尤佳，可避免發(fā)生正常腦組織、血管在穿刺過程中受到誤傷情況，同時(shí)充分清除血腫，術(shù)后神經(jīng)功能障礙、感染、腦組織水腫發(fā)生率也可因此得以大幅降低，安全性更高。本組中改良小骨窗開顱血腫清除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為45.8%，明顯低于大骨瓣開顱術(shù)。③止血徹底，術(shù)后再出血幾率更低，不需行二期顱骨修補(bǔ)術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④可結(jié)合術(shù)中情況靈活確定是否擴(kuò)大骨窗，血腫清除后患者腦壓依然較高情況可通過擴(kuò)大切口及骨窗、行顳肌下減壓術(shù)予以解決。⑤此外，該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，不受患者病情嚴(yán)重程度、年齡、全身情況等條件限制。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，高血壓腦出血手術(shù)方式較多，目前國內(nèi)以大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)、小骨窗血腫開顱顱血腫清除術(shù)為主。其中立體定向血腫抽吸術(shù)自被應(yīng)用依賴一直受到臨床醫(yī)師肯定，但需受到手術(shù)時(shí)間窗限制，且與開顱清除術(shù)相比，在血腫清除與減壓方面并無太大優(yōu)勢(shì)，同時(shí)術(shù)后顱內(nèi)感染、再出血發(fā)生率較高。呂新兵[13]等對(duì)立體定向穿刺手術(shù)與微創(chuàng)開顱術(shù)療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示在術(shù)后病死率方面，二者無顯著差異，但立體定向穿刺手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到19.7%，微創(chuàng)開顱組為8.7%。

綜上所述，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，改良小骨窗開顱術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫具有更佳效果，操作難度低，術(shù)后并發(fā)癥少，為理想手術(shù)方案。

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(本文編輯:鄭穎)

Efficacy of modified small-window craniotomy versus conventional craniotomy for evacuation of hematoma in hypertensive basal ganglia hemorrhage

LiuJiakai*,YangBinghu,LuoHonghai

(DepartmentofNeurosurgery,HuizhouCentralPeople'sHospital,Huizhou516000,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email:49177318@qq.com

Objective:To compare the efficacy of modified small-window craniotomy versus conventional craniotomy for evacuation of hematoma in hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods: Included in this study were 85 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage treated in our hospital between January 2013 and June 2014,who were divided into the study group (n=48) and control group (n=47). The patients in control group received hematoma evacuation via large bone flap craniotomy,while those in the study group via modified small-window craniotomy. The two groups were compared for surgery-related indicators,hospital stay,treatment efficacy,and complication rate. Results: The operative time and hospital stay were not statistically different between groups (P>0.05). Intraoperative blood transfusion was (87.4±30.5) mL vs (213.7±56.3) mL,rate of treatment efficacy was (87.5% vs 63.8%,and rate of complication was 45.8% vs 75.6%,in the study group vs the control group with statistically significant differences (allP<0.05). Conclusion: Compared with conventional surgery,the modified small-window craniotomy appears to be less operatively difficult,with fewer postoperative complications and better efficacy. Moreover,the treatment outcomes of this surgery are less affected by other factors. Therefore,the modified small-window craniotomy can be used as the first-line choice of surgical option.

bone window; hypertension; cerebral hemorrhage; hematoma; compression

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.015

Email:49177318@qq.com

R743.34

A

2095-9664(2016)02-0059-04

2015-05-15)