李錚宇　陳超群　陳　嵩　鄺永龍　朱富達(dá)　黃俊明

(臺(tái)山人民醫(yī)院,廣東臺(tái)山 529200 )

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·臨床實(shí)踐·

肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌對(duì)預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)的意義

李錚宇*陳超群陳嵩鄺永龍朱富達(dá)黃俊明

(臺(tái)山人民醫(yī)院,廣東臺(tái)山 529200 )

目的:探討肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)的臨床效果。方法：回顧性分析2011年01月至2014年01月我院行手術(shù)治療的低位直腸癌患者臨床病歷資料，按照手術(shù)方式分為肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(觀察組)和傳統(tǒng)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(對(duì)照組)，比較兩組患者的近期臨床療效和術(shù)后1年、2年局部腫瘤復(fù)發(fā)率。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骶前引流管引流時(shí)間以及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中穿孔率、術(shù)后環(huán)周切緣陽(yáng)性率低于對(duì)照組，會(huì)陰部切口延遲愈合、切口感染發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后腸梗阻、泌尿生殖系統(tǒng)障礙、會(huì)陰部慢性疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后平均隨訪時(shí)間(1.5±0.7)年，觀察組1年、2年局部腫瘤復(fù)發(fā)率為9.09%、28.26%，分別低于對(duì)照組的21.21%、43.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的近期療效好，安全性高，可明顯降低術(shù)后1年、2年局部腫瘤復(fù)發(fā)率。

肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；低位直腸癌；局部腫瘤復(fù)發(fā)

直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。手術(shù)切除是治療直腸癌的主要方式，對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行根治性的手術(shù)切除可以改善患者生活質(zhì)量，提高生存率[1]。直腸癌中，有70%～75%的患者為低位直腸癌，手術(shù)切除中常無(wú)法保留肛門[2]。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)是目前低位直腸癌治療較為認(rèn)可的方式，但是該手術(shù)具有較高的術(shù)中穿孔率以及術(shù)后病理標(biāo)本的環(huán)周切緣陽(yáng)性率，極易增加患者術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)率，降低遠(yuǎn)期生存率[3]。肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)是2007年由歐洲外科醫(yī)師提出來(lái)的治療低位直腸癌的新方法，它能有效降低手術(shù)過(guò)程中的腸穿孔率和環(huán)周切緣陽(yáng)性率，改善預(yù)后[4]。本研究通過(guò)比較肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)和直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的近期臨床療效和術(shù)后1年、2年局部腫瘤的復(fù)發(fā)率，旨在為臨床選擇最佳術(shù)式提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年01月至2014年01月我院外科收治的經(jīng)手術(shù)治療的低位直腸癌患者的臨床病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT以及MRI檢查，并行病理活檢和電子結(jié)腸鏡檢查證實(shí)為低位直腸癌(腫瘤下緣距離肛緣<5cm)，分期≥T3；②有術(shù)后病理標(biāo)本環(huán)周切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)；③接受肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或者直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療，且無(wú)保肛指征的患者；④未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑤獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；②心功能不全者；③肝、腎功能障礙者；④不合并有其他惡性腫瘤的患者；⑤隨訪資料不全的患者。

共納入符合要求的患者79例，其中接受肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(觀察組)的患者共33例，男21例，女12例；年齡36～75歲，平均(53.8±12.6)歲；腫瘤下緣距離齒狀線距離<5cm，平均距離(3.05±1.18)cm；TNM分期：T期324例，T期49例；合并糖尿病5例，合并高血壓11例。接受直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(對(duì)照組)治療的患者46例，男27例，女19例；年齡31～69歲，平均(51.4±14.0)歲；腫瘤下緣距離齒狀線距離<5cm，平均距離(3.34±1.09)cm；TNM分期：T3期35例，T4期11例；合并糖尿病8例，合并高血壓15例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤下緣距離齒狀線的平均距離、TNM分期以及合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

觀察組患者全身麻醉后取截石位，常規(guī)消毒鋪單，氣腹壓力為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，取用五孔法放置套管。行肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療，操作方法分兩步：(1)腹部操作：患者頭低足高以使盆腔暴露，采用中間入路切開腹膜，根部結(jié)扎離斷腸系膜下的動(dòng)脈及靜脈，清掃淋巴結(jié)組織(D3)，分離進(jìn)入Toldts間隙將乙狀結(jié)腸游離，并打開乙狀結(jié)腸直腸兩旁的腹膜，直至膀胱直腸凹陷腹膜折返處；沿著直腸后間隙將直腸后方的系膜分離，至尾骨尖處停止分離直腸系膜，將直腸兩側(cè)分離并切斷其兩側(cè)的直腸側(cè)韌帶，游離直腸直至肛提肌與骨盆附著處，在附著處下方約2 cm處用超聲刀切開肛提肌直至露出坐骨直腸窩脂肪組織，切口向尾骨尖匯合，直腸前方沿Denonvillers筋膜分離，游離到精囊(男性)、宮頸下方(女性)為止，并以Endo-GIA夾閉切斷直腸和乙狀結(jié)腸交界處的腸管，將遠(yuǎn)端的腸管放置在盆腔；對(duì)近端的腸管行單腔造瘺。(2)會(huì)陰部操作：肛周皮膚再次消毒，距離肛緣3 cm，環(huán)繞肛門行梭型切口，切開皮膚、皮下組織，在外括約肌皮下部外側(cè)環(huán)周解剖出肛提肌，直至肛提肌盆壁附著處和腹腔操作平面匯合，然后在直腸后壁切除肛提肌在尾骨的附著點(diǎn)，游離切斷直腸前方兩側(cè)的恥骨直腸肌；直視下分離直腸前方與前列腺或陰道的間隙，剪開會(huì)陰中心腱貫通腹腔，拖出標(biāo)本后仔細(xì)止血，在骶前放置2根硅膠引流管并固定。然后將預(yù)留的盆腔腹膜縫合關(guān)閉，如果缺損過(guò)大，需要用人脫細(xì)胞基質(zhì)生物補(bǔ)片重建盆底，最后縫合皮下組織和皮膚。對(duì)照組患者全身麻醉后平臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪單后行腹腔鏡下經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者的近期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骶前引流管引流時(shí)間以及住院時(shí)間；(2)記錄兩組患者術(shù)中穿孔率，以及術(shù)后并發(fā)癥如環(huán)周切緣陽(yáng)性、會(huì)陰部切口延遲愈合、腸梗阻、切口感染情況；(3)對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括電話和門診隨訪，記錄患者1年、2年的局部腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1　比較兩組患者的近期臨床指標(biāo)±s)

表2　比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2　結(jié)　果

2.1兩組患者的近期臨床指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骶前引流管引流時(shí)間以及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中穿孔率、術(shù)后環(huán)周切緣陽(yáng)性率低于對(duì)照組，陰部切口延遲愈合、切口感染的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后腸梗阻、泌尿生殖系統(tǒng)障礙、會(huì)陰部慢性疼痛的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后1、2年局部腫瘤復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪2年，平均隨訪時(shí)間(1.5±0.7)年，觀察組1年、2年局部腫瘤復(fù)發(fā)率為9.09%、28.26%，分別低于對(duì)照組的21.21%、43.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　比較兩組患者術(shù)后1、2年局部腫瘤復(fù)發(fā)情況[n(%)]

3　討　論

直腸癌的發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌，是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其中發(fā)生率最高的是低位直腸癌。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)是近100年來(lái)臨床上治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是報(bào)道顯示，患者行該手術(shù)后的局部腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)10.0%～20.0%，而5年的生存率只有50.0%～60.0%[5]。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后低位直腸癌患者局部腫瘤復(fù)發(fā)率高與環(huán)周切緣的陽(yáng)性率較高密切相關(guān)[6]?；颊咝懈箷?huì)陰聯(lián)合切除術(shù)時(shí)，盆腔解剖結(jié)構(gòu)的平面在直腸系膜內(nèi)收作用下，到達(dá)肛管的上方，此時(shí)會(huì)陰部的操作將緊貼直腸的肛提肌切斷，并與盆腔的手術(shù)平面匯合，這就形成了狹窄的“外科腰”，而低位直腸腫瘤常位于該系膜的裸露區(qū)。由于直腸系膜在“外科腰”的存在，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中，切除腫瘤周圍組織的量不夠而最終提高了腫瘤的環(huán)周切緣陽(yáng)性率。并且研究也發(fā)現(xiàn)，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中患者的腸穿孔率較高，Eriksen等[7]的研究顯示腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的術(shù)中腸穿孔率為15.4%。并且有報(bào)道稱[8]，術(shù)中腸穿孔率明顯增加了術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和5年生存率。針對(duì)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的不足，有學(xué)者提出了采用肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌，該術(shù)式整塊的切除了肛提肌、低位直腸系膜和肛管，消除了標(biāo)本狹窄的“外科腰”，通過(guò)切除更多癌周組織而降低術(shù)中腸穿孔率，以及術(shù)后環(huán)周切緣的陽(yáng)性率，并最終促進(jìn)預(yù)后，提高患者生存率[9]。已有研究報(bào)道[10]，肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的術(shù)中腸穿孔率為0%，環(huán)周切緣陽(yáng)性率低于6.7%，5年生存率明顯的提高。

肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在兩方面：①更低的環(huán)周切緣陽(yáng)性率；②更低的術(shù)中腸穿孔率。本研究的數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)中穿孔率及環(huán)周切緣陽(yáng)性率分別為0%、6.06%，分別低于對(duì)照組的17.39%、30.43%，這與肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)自身的特點(diǎn)相關(guān)，即手術(shù)能夠切除更多的直腸周圍的組織[11]。本研究中，研究對(duì)象均為T3及以上病理分期的患者，提示分期在T3及以上的患者采用肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，有關(guān)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[12]。同時(shí)，結(jié)果還顯示，觀察組1年、2年局部腫瘤復(fù)發(fā)率為9.09%、21.21%，分別低于對(duì)照組的28.26%、43.48%。這與肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)能夠顯著降低術(shù)中腸穿孔率，術(shù)后環(huán)周切緣陽(yáng)性率有關(guān)[13]。結(jié)果顯示，觀察組會(huì)陰部切口延遲愈合、切口感染的發(fā)生率高于對(duì)照組，這與該術(shù)式切除較大范圍的肛提肌，造成盆底缺損有關(guān)。而泌尿生殖系統(tǒng)障礙發(fā)生率略高于對(duì)照組，可能與術(shù)者注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)有關(guān)。術(shù)后會(huì)陰部慢性疼痛主要是與骶尾骨切除有關(guān)，但本次研究沒(méi)有切除骶尾骨，因此觀察組會(huì)陰部慢性疼痛發(fā)生率無(wú)明顯增多。

本研究在觀察組中直至手術(shù)完成一直采用截石位，在以往的肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)時(shí)，會(huì)陰組為了便于操作，在腹腔組完成操作后改用折刀俯臥位，這樣會(huì)造成：①操作步驟變繁瑣，需要重新更換體位，重新消毒，增加手術(shù)時(shí)間；②折刀俯臥位壓迫腹部傷口和腸造口；③不利于對(duì)盆底重建和術(shù)野情況的觀察。作者的經(jīng)驗(yàn)是盡量在腹腔操作組直視下切開肛提肌和尾骨肛提肌附著處直到看到坐骨直腸窩脂肪組織為止，直腸前方沿Denonvillers筋膜分離盡量接近會(huì)陰中心腱，為會(huì)陰組操作組提供了最大的便利，避免體位的改變。肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)也有許多不足之處，其中最明顯的是盆底因大范圍的肛提肌缺損，導(dǎo)致盆底重建困難。本研究對(duì)肛提肌切除的范圍采取個(gè)體化處理，酌情減少部分患者肛提肌的切除范圍，主要為超低位直腸癌的患者，瘤體不大，采取縮小肛提肌切除范圍的方法，不在肛提肌盆骨附著處切開肛提肌，而在距離腫瘤上緣約2cm處切開肛提肌，從而減少盆底缺損的面積，可以直接縫合盆底肌肉關(guān)閉盆底，明顯降低關(guān)閉盆底的難度，術(shù)后觀察組環(huán)周切緣陽(yáng)性率沒(méi)有增加。目前，對(duì)盆底缺損巨大，無(wú)法直接縫合的情況，主流的方法是采用人脫細(xì)胞基質(zhì)生物補(bǔ)片重建盆底，但是術(shù)后會(huì)陰部傷口仍有一定的并發(fā)癥，因此肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后盆底的重建方法仍需進(jìn)一步的探討。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骶前引流管引流時(shí)間以及住院時(shí)間無(wú)差異。提示肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌是安全的，這與該手術(shù)方案本身是安全有效的密不可分，同時(shí)也與手術(shù)操作者嫻熟的技術(shù)有關(guān)。

綜上所述，肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)能明顯提高低位直腸癌患者的近期臨床療效，同時(shí)降低患者術(shù)后的局部腫瘤復(fù)發(fā)率。但是由于該研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此建議進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以提供更有力的證據(jù)證實(shí)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的臨床價(jià)值。

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(本文編輯:鄭穎)

Clinical significance of extralevator abdominoperineal excision in preventing local recurrence of low rectal cancer

LiZhengyu*,ChenChaoqun,ChenSong,KuangYonglong,ZhuFuda,HuangJunming

(TaishanMunicipalPeople′sHospital,Taishan529200,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email:xxh52012@sina.com

Objective:To investigate the clinical significance of extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) in preventing local recurrence of low rectal cancer. Methods: A retrospective analysis was performed on medical charts of patients who underwent surgical treatment of low rectal cancer in our hospital between January 2011 and January 2014. According to surgical options,the subjects received ELAPE (study group) or conventional transabdominal perineal resection of rectal cancer (control group). The short-term clinical efficacy,1-year and 2-year local recurrence rates were compared between the two groups. Results: The operation time,blood loss,indwelling time of presacral drainage,and hospital stay were not statistically different between groups (P>0.05). Compared with the control group,the study group had lower rates of intraoperative perforation and positive circumferential resection margin,and higher rates of delayed wound healing and infection of the perineal incision,with statistically significant difference between groups (P<0.05). There were no differences in postoperative ileus,urinary and reproductive disorders,and chronic perineal pain between the two groups (P>0.05). The mean follow-up duration after surgery was (1.5±0.7) years. The 1- and 2-year local recurrence rates were 9.09% and 28.26% in the study group,which was lower that 21.21% and 43.48%,respectively,in the control group with statistically significant difference (P< 0.05). Conclusion: Extralevator abdominoperineal excision provides satisfactory short-term efficacy and good safety for treatment of low rectal cancer,and is associated with significantly lower rates of local recurrence at 1 and 2 years postoperatively.

extralevator abdominoperineal excision; lower rectal cancer; local tumor recurrence

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.014

Email:xxh52012@sina.com

R735.3

A

2095-9664(2016)02-0055-04

2016-03-08)