陳　磊　董慶龍

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120)

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·臨床研究·

自主呼吸下全憑靜脈麻醉在胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期血流動力學變化的觀察

陳磊*董慶龍

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120)

目的:觀察自主呼吸下全憑靜脈麻醉在胸科手術(shù)圍手術(shù)期血流動力學變化。方法：選擇行胸腔鏡手術(shù)患者40例，以右美托咪定、舒芬太尼和丙泊酚靜脈誘導，以瑞芬太尼、丙泊酚和右美托咪定進行術(shù)中靜脈維持。觀察記錄麻醉前、開胸前、開胸后15 min、30 min、60 min、關(guān)胸時以及關(guān)胸后15 min、30 min患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)、每搏變異度(SVV)。結(jié)果：患者手術(shù)過程中各時間點HR、MAP、CO、CI、SV、SVV、SVI等指標無明顯差異。SPO2開胸后15 min、30 min較開胸前比較有所下降(P<0.05)，RR麻醉后與麻醉前比較減慢(P<0.05)，開胸后60 min與開胸前比較又有所增加(P<0.05)，CVP開胸后所有時間點及關(guān)胸時、關(guān)胸后15 min、30 min較開胸前比較有所增加(P<0.05)。結(jié)論：自主呼吸全憑靜脈麻醉下胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期患者血流動力學指標在手術(shù)和麻醉過程不同時間并無變化。

自主呼吸；胸腔鏡手術(shù)；血流動力學；麻醉，靜脈

近年來伴隨著肺隔離技術(shù)與胸外科麻醉管理技術(shù)的發(fā)展與成熟，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)技術(shù)亦獲得了迅猛發(fā)展，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，對患者機體影響輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已經(jīng)越來越多地運用于胸科各類手術(shù)且手術(shù)時間明顯縮短。但傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉方式基本采用雙腔氣管插管全身麻醉的方式，氣管插管全身麻醉和雙腔氣管導管對患者影響較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥也較多。自2004年P(guān)ompeo等[1]報道了在非氣管內(nèi)插管條件下，采用胸段硬膜外阻滯行VATS肺腫物楔形切除術(shù)取得成功。之后又有報道以相近的麻醉方式下進行了胸交感神經(jīng)切斷術(shù)、肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、肺大泡切除術(shù)、胸膜肺活檢術(shù)、縱膈腫物切除術(shù)以及肺葉切除術(shù)等不斷見諸于報道[2-8]。

與常規(guī)氣管插管機械通氣下胸科手術(shù)時健側(cè)胸腔為正壓不同，自主呼吸下的胸科手術(shù)過程中健側(cè)胸腔仍保持負壓狀態(tài)。由于健側(cè)胸腔負壓狀態(tài)以及術(shù)中患者自主呼吸造成的縱膈擺動，均有可能對血流動力學造成不同程度的影響[9]。那么這種狀態(tài)下對患者血流動力學究竟存在哪些有利或不利影響呢？國內(nèi)外在這方面的研究尚少，本研究將由此著手，通過收集自主呼吸下胸腔鏡手術(shù)患者圍麻醉期血流動力學數(shù)據(jù)，了解該麻醉方式下患者血流動力學的變化，為未來臨床工作做出進一步的指導。

1　資料與方法：

1.1一般資料

選擇2014年11月至2015年10月期間本院胸外科住院患者40例，診斷為肺大泡(16例)，肺癌(19例)，縱膈腫物(5例)，擬行胸腔鏡手術(shù)。其中男性患者22例，女性患者18例，患者ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，BMI18～25,Mallampati分級：Ⅰ～Ⅱ級，氣道分泌少，均無重大的心、腦、肺、腎等疾病。

1.2麻醉方法

患者術(shù)前禁食禁飲8h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5mg，咪達唑侖0.04 mg/kg?；颊呷胧医㈧o脈輸液后，予右美托咪啶0.5μg/kg靜脈泵注10 min，舒芬太尼5μg和丙泊酚靶控輸注(TCI)1.5～2.0 mg/L進行麻醉誘導，誘導后以瑞芬太尼0.02～0.05 μg·kg-1·min-1，丙泊酚TCI 1.0～3.0 μg/mL和右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1進行維持。通過調(diào)整藥物輸注速度使BIS值基本維持在50～70之間。每位患者均行右頸靜脈穿刺及健側(cè)橈動脈穿刺置管測壓。研究過程中，所有患者均放置鼻咽通氣道并面罩吸氧，氧流量3～5 L/min。手術(shù)關(guān)閉胸膜腔后，面罩輔助通氣膨脹肺組織，停止靜脈輸注藥物，轉(zhuǎn)送麻醉恢復(fù)室(PACU)。

在麻醉期間，若SpO2逐漸下降并<90%，或PaCO2≥80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)則予以面罩輔助通氣，改善機體氧合情況及輔助氣體交換。若面罩輔助通氣仍不能改善，則中轉(zhuǎn)更改為氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.3監(jiān)測方法

用深圳邁瑞B(yǎng)ene—View8多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測BIS值、有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓力(CVP)，用愛德華vigileo監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心排量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏變異度(SVV)、每搏指數(shù)(SVI)，分別于麻醉前、開胸前、開胸后15 min、30 min、60 min、關(guān)胸時以及關(guān)胸后15 min、30 min各時間點記錄上述監(jiān)測指標。記錄手術(shù)時間，手術(shù)過程中是否出現(xiàn)心律失常、肢體躁動、咳嗽和術(shù)中中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管例數(shù)。

1.4統(tǒng)計方法

2　結(jié)　果

本次研究患者平均年齡(46.48±19.90)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為20.08±2.83，平均麻醉時間(121.5±26.6) min，平均手術(shù)時間(67.07±14.2) min。整個麻醉手術(shù)期間，心電圖監(jiān)測顯示無一例患者出現(xiàn)心律失常。所有患者麻醉方式均不需中轉(zhuǎn)更改為氣管內(nèi)插管麻醉。所有患者未出現(xiàn)躁動、咳嗽現(xiàn)象。

開胸前的HR和MAP與麻醉前比較稍微降低但差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，SpO2基本相同，呼吸減慢幅度約30%及BIS值下降明顯(均P<0.05)。見表1。

表1　麻醉前與開胸前生命體征測定值的比較( ±s，n=40)

注：與麻醉前比較，*P<0.05

開胸后各時間點數(shù)據(jù)中CO、CI和SV開胸后雖有下降但變化程度較輕微(均P>0.05)，CVP上升約77%及呼吸頻率增加約30%(均P<0.05)，SPO2

表2　開胸前后生命體征和血氣分析測定值的比較( ±s，n=40)

注：與開胸前比較,*P<0.05;與開胸后15 min比較，#P<0.05

雖開胸后15 min、30 min較開胸前比較下降(均P<0.05)但下降率僅為2%，且維持在97%以上，其余生命體征及血流動力學參數(shù)變化均不明顯。另外與開胸前相比，胸腔關(guān)閉后除CVP(上升約65%)以外患者生命體征與血流動力學參數(shù)均無明顯差異(均P>0.05)。見表2。

與麻醉前相比，關(guān)胸后15 min的MAP、RR和SpO2已恢復(fù)至麻醉前水平，HR有所增加，患者仍處于淺鎮(zhèn)靜水平，BIS為80.4±10.3。見表3。與開胸前相比患者關(guān)胸后15、30 min各血流動力學參數(shù)均無明顯變化，見表4。

表3　麻醉前與關(guān)胸后15 min生命體征測定值的

注：與麻醉前比較，*P<0.05

表4　開胸前與關(guān)胸后生命體征及血流動力學參數(shù)的

注：與開胸前比較，*P<0.05

3　討　論

VATS是目前臨床胸科手術(shù)中使用最廣泛的手術(shù)方式[9]。和以前傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，該操作具有創(chuàng)口小，術(shù)中出血少，有效緩解術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點，有報道稱這與減少傷口細胞因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)等機制有關(guān)[10]。在這以后，VATS就廣泛應(yīng)用于臨床，過去二十年間，VATS成為了一種普遍的全球公認代替開胸手術(shù)治療各種胸科疾病的方式[11]。

傳統(tǒng)的VATS是在氣管插管全身麻醉下進行的，在很長一段時間里人們普遍認為在氣管插管麻醉下進行胸科手術(shù)是穩(wěn)定、可靠的，是保障患者生命安全的一種重要手段。但是，目前研究表明，盡管這種麻醉方式能夠維持一個很平穩(wěn)的手術(shù)過程，但是氣管插管帶來的風險同樣不可小覷。曾有報道稱在氣管插管手術(shù)下會造成不同程度的呼吸道損傷，甚至會導致氣道的破裂[12]。另外還會造成包括喉炎、咽喉水腫、聲帶麻痹、口腔潰瘍等并發(fā)癥，嚴重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)[13]。

近年來，為了解決氣管插管帶來的相關(guān)的問題，有學者嘗試了在非氣管插管讓患者保留自主呼吸下進行手術(shù)[14-16]。之后臺灣及國內(nèi)的學者也進行了類似的研究并在維持自主呼吸下治療肺癌中取得了不錯效果[8，17]。各種研究已驗證了自主呼吸下進行胸科手術(shù)它的可操作性和安全性。同時還可有效避免氣管插管帶來的問題。但該方式進行VATS術(shù)術(shù)中醫(yī)源性氣胸造成的術(shù)側(cè)胸腔負壓消失，所引起的一系列血流動力學的病理生理改變是否會對患者造成不利的影響國內(nèi)外并未見相關(guān)的報道。本次研究選取了常見胸腔鏡手術(shù)病例作為觀察對象。本組病例的手術(shù)時間為(67.07±14.2) min，而手術(shù)開胸建立醫(yī)源性氣胸到關(guān)胸并建立恢復(fù)胸腔負壓的時間根據(jù)不同手術(shù)種類有所不同，因此基本涵蓋了胸腔鏡手術(shù)氣胸后血流動力學的病理生理改變的特點。

本研究嚴格選擇心肺功能良好的非困難氣道患者。麻醉過程中采用面罩吸氧，患者脈搏血氧飽和度均維持在97%以上。觀察結(jié)果顯示，在麻醉效果完善以及給予TCI鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后，患者呼吸減慢，術(shù)側(cè)醫(yī)源性氣胸出現(xiàn)后，呼吸頻率代償性增加，但包括HR、MAP及CO、CI、SV等心功能在內(nèi)的血流動力學參數(shù)基本穩(wěn)定在正常范圍，連續(xù)ECG監(jiān)測未見心律失常，表明胸腔負壓改變及縱膈擺動并未對循環(huán)造成明顯影響，CVP的上升，可能與一側(cè)胸腔負壓消失致靜脈回流減慢，因而出現(xiàn)代償性升高有關(guān)。手術(shù)關(guān)胸、膨脹肺部并建立胸腔負壓引流后，患者恢復(fù)雙肺呼吸，關(guān)胸時及關(guān)胸后15、30 min患者各血流動力學指標仍然維持穩(wěn)定。

雖然醫(yī)源性氣胸可造成一側(cè)胸腔負壓消失，縱膈擺動增加而對血流動力學產(chǎn)生影響。據(jù)現(xiàn)有研究所示，這種醫(yī)源性氣胸會造成的縱隔移位，大血管迂曲，繼而使得心臟的后負荷增加[18]。另外還有研究顯示，術(shù)中患側(cè)肺塌陷健側(cè)肺通氣，可造成低氧血癥以及高碳酸血癥，由于通氣側(cè)肺的代償，肺內(nèi)的血流分配也會發(fā)生改變，由此也可造成血流動力學的指標發(fā)生一定程度的改變[19]。但本次研究結(jié)果初步表明，自主呼吸全憑靜脈麻醉下胸腔鏡手術(shù)術(shù)中患者血流動力學是穩(wěn)定的，醫(yī)源性氣胸造成的胸腔壓力變化及縱膈擺動的病理生理改變并未對患者血流動力學造成不良的影響。

總之，自主呼吸全憑靜脈麻醉下胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期患者血流動力學穩(wěn)定安全，醫(yī)源性氣胸及患者單肺自主呼吸下的病理生理改變并未對患者血流動力學造成不良的影響。

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(本文編輯：劉新艷)

Hemodynamics changes in patients underwent video-assisted thoracoscopic surgery with total intravenous anesthesia under spontaneous breathing during perioperative period

ChenLei*,DongQinglong

(DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510120,China)

*Correspondingauthor:Email:64803975@qq.com

Objective:To investigate the hemodynamic changes in patients underwent video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with total intravenous anesthesia under spontaneous breathing during perioperative period.Methods:Forty patients underwent VATS were included in the study. Intravenous anesthesia was induced with Dexmedetomidine,Sufentanil and Propofol,and maintained with Remifentanil,Propofol and Dexmedetomidine. The heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),respiratory rate (RR),SpO2,bispectral index (BIS),central venous pressure (CVP),cardiac output (CO),cardiac index (CI),stroke volume (SV),stroke volume index (SVI),stroke volume variation (SVV) were determined and recorded before the anesthesia,before the thoracotomy,and at 15 min,30 min and 60 min after the thoracotomy; during the sternal closure; and at 15 min and 30 min after the sternal closure,respectively. Results:There were no significant differences in HR,MAP,CO,CI,SV,SVV and SVI at each time point during the operaion. SpO2was decreased at 15 min and 30 min after the thoracotomy compared with that before the thoracotomy (P<0.05). RR was decreased after the anesthesia compared with that before the anesthesia (P<0.05),whereas increased at 60 min after the thoracotomy compared with that before the thoracotomy (P<0.05). CVP at each time points after the thoracotomy,during the sternal closure,and at 15 min and 30 min after the sternal closure was increased compared with that before the thoracotomy (P<0.05). Conclusion:No changes of hemodynamic parameters are found in patients underwent VATS with total intravenous anesthesia under spontaneous breathing during perioperative period.

spontaneous breathing; video-assisted thoracoscopic surgery; hemodynamics; anesthesia,intravenous

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.012

Email:64803975@qq.com

R614.2+4

A

2095-9664(2016)02-0045-04

2016-02-03)