李裕昌　梁藹堅(jiān)　邱曉菊　顧慧東　鄧永鋒　譚錦光

(肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東肇慶 526040)

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·臨床研究·

常頻呼吸機(jī)與高頻呼吸機(jī)在重癥新生兒呼吸衰竭臨床應(yīng)用分析

李裕昌*梁藹堅(jiān)邱曉菊顧慧東鄧永鋒譚錦光

(肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東肇慶 526040)

目的:探討常頻機(jī)械通氣(CMV)與高頻振蕩通氣(HFOV)在重癥新生兒呼吸衰竭治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2014年3月至2015年12月肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院收治的60例新生兒重癥呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為CMV組和HFOV組，每組各30例。對(duì)比兩組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、上機(jī)后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、轉(zhuǎn)歸情況及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果： CMV組通氣總持續(xù)時(shí)間與撤機(jī)后總給氧時(shí)間均高于HFOV組(P<0.05)。上機(jī)后24 h，兩組pH與SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HFOV組PaCO2較CMV組降低(P<0.05)，PaO2、FiO2與OI則明顯高于CMV組(P<0.05)。CMV組和HFOV組患兒生存率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為90.0%和93.3%、13.3%和16.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：與CMV通氣方式相比較而言，HFOV可明顯改善新生兒重癥呼吸衰竭的低氧狀態(tài)，改善呼吸困難癥狀。

常頻呼吸機(jī)；高頻呼吸機(jī)；新生兒；重癥呼衰；應(yīng)用

呼吸衰竭是指呼吸中樞和呼吸器官的原發(fā)性和繼發(fā)性病變，使機(jī)體氣體交換發(fā)生障礙，導(dǎo)致機(jī)體攝入氧氣不足或排出二氧化碳障礙[1]。呼吸衰竭是新生兒的危重癥，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因[2]。適時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，提高患兒血氧濃度，是改善呼吸衰竭、減少后遺癥的重要手段之一[3]。呼吸機(jī)是指以人工方式替代生理通氣功能，使發(fā)生自然呼吸障礙的患者重新建立肺部呼吸，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于重癥新生兒呼吸衰竭的治療[4]。常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)是較為傳統(tǒng)的人工通氣方式，高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)近年來應(yīng)用較多，治療效果較好，但其安全性與有效性仍存在諸多爭(zhēng)議。本研究旨在比較兩種治療方式的療效與安全性，以為此類患兒機(jī)械通氣方式的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版中重癥新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),均取得家屬知情同意,排除合并有先天性心臟病病例。

選取2014年3月至2015年12月我院收治的符合上述研究標(biāo)準(zhǔn)的60例新生兒重癥呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，其中男39例，女21例；胎齡31～34周，平均(32.3±3.4)周；出生體質(zhì)量1845～2585g，平均(2 025±336) g。1分鐘Apgar評(píng)分4.2～9.1分，平均(7.3±2.1)分。將60例患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為CMV組和HFOV組，每組各30例，兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

兩組一般治療措施相同，包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保溫、抗感染治療、營養(yǎng)支持等。護(hù)理應(yīng)注意加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。

1.2.1CMV組選用Bear Cub750 PSV呼吸機(jī),初調(diào)：定壓型A/C(輔助-控制通氣)模式，實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末潮氣量，呼吸頻率為40～60次/min，吸氣時(shí)間0.3～0.5 s，調(diào)節(jié)FiO2(吸入氣氧分?jǐn)?shù))至目標(biāo)SpO2(85%～95%)，PIP(吸氣相最高壓力)為20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PEEP(呼氣末壓力)為5～6 cmH2O。根據(jù)胸部X線片調(diào)整PEEP至肺復(fù)張水平，調(diào)節(jié)吸氣峰壓(PIP)使呼氣末潮氣量保持在5～6 mL/kg。

1.2.2HFOV組選用Sensor Model 3100A呼吸機(jī),初調(diào)：平均氣道壓(MAP)15～20 cmH2O，震動(dòng)壓(ΔP) 40～45 cmH2O，以雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜，頻率為12～15 Hz，調(diào)節(jié)FiO2至目標(biāo)SpO2(85%～95%)。上機(jī)后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、臨床癥狀等調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，低血氧時(shí)適當(dāng)提高FiO2，每次約0.05～0.10，或適當(dāng)提高振幅；高碳酸血癥時(shí)下調(diào)振幅，使PaO2保持在50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2保持在35～45 mmHg。

1.2.3呼吸機(jī)撤離方案(1)一般情況好轉(zhuǎn)，尤其是肌力恢復(fù)較好；(2)呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強(qiáng)，能自主咳嗽排痰，停機(jī)后無缺氧積存及CO2積存；(3)血?dú)夥治稣；蚪咏?，PIP≤18 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4，PEEP=2 cmH2O， RR≤10 bpm；(4)腎功能基本正常，酸堿平衡，水、電解質(zhì)平衡。

1.3觀察指標(biāo)

(1)兩組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較，包括通氣總持續(xù)時(shí)間與撤機(jī)后總給氧時(shí)間。停止氧療標(biāo)準(zhǔn)均按臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鰹橐罁?jù)，并對(duì)撤機(jī)失敗需重新上機(jī)病例進(jìn)行對(duì)比分析。(2)兩組上機(jī)后24 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，包括PaCO2、PaO2、SpO2、pH及FiO2與OI(氧合指數(shù))，OI=MAP/PaO2×FiO2×100。(3)兩組患兒存活率及并發(fā)癥發(fā)生率比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較

CMV組通氣總持續(xù)時(shí)間與撤機(jī)后總給氧時(shí)間均高于HFOV組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較

2.2兩組上機(jī)后24 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

上機(jī)后24 h，兩組pH與SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HFOV組PaCO2較CMV組降低(P<0.05)，PaO2、FiO2與OI則明顯高于CMV組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

CMV組和HFOV組患兒生存率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為90.0%和93.3%、13.3%和16.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2　兩組上機(jī)后24 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表3　兩組患兒生存率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)，n=30]

3　討　論

新生兒重癥呼吸衰竭是早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行有效通氣以提高血氧濃度，是改善呼吸困難，防止發(fā)生后遺癥的關(guān)鍵措施[5]。呼吸機(jī)是在各種原因引起急、慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全時(shí)用以替代或輔助呼吸功能，使機(jī)體維持正常氣體交換的裝置[6]。其作用包括：呼吸支持，迅速有效糾正低氧血癥與CO2積存；作為原發(fā)病的輔助治療或?yàn)樵l(fā)病的治療贏得時(shí)間[7]。按照通氣頻率可分為常頻呼吸機(jī)和高頻呼吸機(jī)，關(guān)于二者的有效性及安全性一直存在爭(zhēng)論[8]。本研究結(jié)果顯示，HFOV組PaCO2較CMV組顯著降低,PaO2、FiO2與OI則明顯增高,這提示HFOV在治療新生兒重癥呼吸衰竭方面具有更好的療效。其原因在于采用HFOV通氣方式，可使MAP保持相對(duì)穩(wěn)定，從而防止患兒肺泡發(fā)生萎陷，肺泡內(nèi)氣體得以均勻分布，更有利于改善通氣/血流比值；同時(shí)通過肺復(fù)張策略防止呼氣末肺泡過度塌陷，萎陷的肺泡得以復(fù)張，改善氧合作用[9]。

在呼吸機(jī)使用方面，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置初調(diào)參數(shù)時(shí)，應(yīng)因人、因病而異，一般要求雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰，口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%；在參數(shù)調(diào)節(jié)時(shí)，一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)，血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整，原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能[10]。

近年來，有學(xué)者提出HFOV易造成早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血，進(jìn)而導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)軟化[11]，原因在于早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及生理功能均未發(fā)育成熟，HFOV過程中幾乎恒定的MAP妨礙了正常的顱內(nèi)血液回流，造成顱內(nèi)壓增高[12]。也有報(bào)道提出，由于HFOV的高頻率機(jī)械振蕩，使患兒顱內(nèi)壓大幅度波動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，因此HFOV的安全性備受爭(zhēng)議[13]。但本研究結(jié)果顯示，兩組存活率與并發(fā)癥發(fā)生率比較均未見顯著性差異，確切結(jié)論尚需進(jìn)行大樣本量的研究。值得注意的是，雖然呼吸機(jī)性能逐漸完善，應(yīng)用日益普及，但使用呼吸機(jī)后，除做好相關(guān)監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)積極治療原發(fā)病，創(chuàng)造條件爭(zhēng)取及早撤機(jī)，以避免“呼吸機(jī)依賴”的出現(xiàn)。

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(本文編輯:張輝)

Clinical use of conventional and high-frequency ventilator in critically ill neonates with severe respiratory failure

LiYuchang*,LiangAijian,QiuXiaoju,GuHuidong,DengYongfeng,TanJinguang

(DepartmentofPediatrics,GaoyaoDistrictPeople'sHospital,Zhaoqing526040,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email：Liyuchang607@126.com

Objective:To investigate the value of conventional mechanical ventilation (CMV) vs high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) in clinical treatment of newborns with severe respiratory failure. Methods:Included in this study were 60 newborns with severe respiratory failure treated in Gaoyao District People's Hospital of Zhaoqing City between March 2014 and December 2015. By random number table,the patients were divided into CMV group and HFOV group (n=30 each). The two groups were compared for ventilation time,blood gas analysis during ventilation,prognosis and incidence of complications. Results:The total duration of ventilation and total duration of post-weaning oxygen therapy were longer in the CMV group than those in the HFOV group (P<0.05). At 24h of ventilation,there were no statistically significant differences in pH and SpO2between two groups (P>0.05). Compared with the CMV group,HFOV group showed lower PaCO2level (P<0.05),and significantly higher PaO2,FiO2an

(P<0.05). The rate of survival was 90.0% vs 93.3%,and the rate of complications,13.3% vs 16.7%,in the CMV group vs the HFOV group respectively,with no significant difference between the two groups (P> 0.05). Conclusion:Compared with CMV,HFOV can significantly improve the severe hypoxia and dyspnea in neonates with respiratory failure.

Conventional ventilator; high-frequency ventilator; newborns; severe respiratory failure; application

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.008

Email：Liyuchang607@126.com

R563.8

A

2095-9664(2016)02-0030-03

2016-03-07)