李麗妍　張興安　黃金平

(1南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院,廣東 廣州 510010；3佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244)

?

·臨床研究·

不同劑量右美托咪定對(duì)老年患者下肢手術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

李麗妍1,3張興安1,2*黃金平3

(1南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院,廣東 廣州 510010；3佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528244)

目的:探討右美托咪定用于老年患者下肢手術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的適宜劑量和安全性。方法:將2014年1月至2015年12月收治的120例髖部及股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后PCIA患者隨機(jī)分4組：對(duì)照組(S組，舒芬太尼100 μg)和D1組(右美托咪定0.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg)、D2組(右美托咪定1.0 μg/kg+舒芬太尼100 μg)、D3組(右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg)，每組各30例。觀察術(shù)后4、8、24、48 h NRS評(píng)分、術(shù)后48 h按壓次數(shù)及舒芬太尼用量、不良反應(yīng)等。結(jié)果:(1)與S組比較，D1、D2和D3組術(shù)后4、8、24 h靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)；D2、D3組術(shù)后48 h動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)。與D1組比較，D2、D3組術(shù)后4、8、24 h靜態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)； D2、D3組術(shù)后4個(gè)時(shí)相點(diǎn)動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)。S組、D1組術(shù)后4個(gè)時(shí)相點(diǎn)動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較同組靜態(tài)NRS評(píng)分升高(P<0.05)。(2)與S組相比，D1、D2和D3組按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均較少(P<0.05)。與D1組比較，D2、D3組按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均較少(P<0.05)。與D2組比較，D3組按壓次數(shù)和舒芬太尼用量較少(P<0.05)。(3)不同劑量右美托咪定與舒芬太尼用量存在線性負(fù)相關(guān)(r=-0.9879，P<0.05)，但大劑量右美托咪定(1.5 μg/kg)對(duì)減少舒芬太尼用量的效果不再明顯。(4)與S組相比,D1、D2組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論:右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者下肢手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)推薦劑量以1.0 μg/kg為宜，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

右美托咪定；舒芬太尼；量效關(guān)系；老年；自控靜脈鎮(zhèn)痛

由于老年患者存在機(jī)體廣泛的退行性變，生理儲(chǔ)備能力下降，合并癥較多，易導(dǎo)致心腦血管不良事件和呼吸抑制，尤其是在重度或未控制性術(shù)后疼痛的情況下。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，多采用舒芬太尼與鹽酸右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用。有研究結(jié)果顯示，右美托咪定可進(jìn)一步優(yōu)化舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果[1]。本研究通過觀察不同劑量右美托咪定對(duì)舒芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果的影響及術(shù)后不良反應(yīng)等，旨在探討右美托咪定用于舒芬太尼PCIA在老年患者下肢手術(shù)后的適宜劑量和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后自愿行靜脈自控鎮(zhèn)痛治療；②美國醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Soeiety of anesthesiologis，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③年齡70～80歲；④體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～25 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯；②有手術(shù)及椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③對(duì)本試驗(yàn)中所用藥物過敏；④有藥物成癮史；⑤正在服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥；⑥患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑦患有嚴(yán)重慢性呼吸系統(tǒng)疾??；⑧嚴(yán)重心血管疾??；⑨嚴(yán)重肝、腎功能異常。

選擇2014年6月至2016年1月在我院實(shí)施手術(shù)的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者120例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分4組：對(duì)照組(S組)和實(shí)驗(yàn)組(D1、D2、D3組)，每組各30例。4組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1,2。

表1　患者術(shù)前資料的比較

表2　患者術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)及呼吸情況的比較±s，n=30)

注：1 mmHg=0.133 kPa

1.2鎮(zhèn)痛方法

采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前10 min于頸內(nèi)靜脈通路接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵(BCDB-100，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備)行PCIA，持續(xù)使用48 h。S組：舒芬太尼100 μg+0.9%生理鹽水，100 mL；D1組：右美托咪定0.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg+0.9%生理鹽水，100 mL； D2組：右美托咪定1.0 μg/kg+舒芬太尼100 μg+0.9%生理鹽水，100 mL；D3組：右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼100 μg+0.9%生理鹽水，100 mL。電子自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置參數(shù)：首次劑量1 mL，背景劑量1 mL/h，單次追加劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，均使用相同的電子自控鎮(zhèn)痛泵，由同一位麻醉護(hù)士配置并登記。術(shù)后回病房時(shí)均告知患者及其家屬電子自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1PCIA鎮(zhèn)痛效果數(shù)字等級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)結(jié)合“疼痛臉譜”評(píng)分法得到疼痛評(píng)估圖(圖1)；據(jù)疼痛評(píng)估圖計(jì)算術(shù)后4、8、24、48 h動(dòng)態(tài)及靜態(tài)NRS(0～10分)。

1.3.2PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼的總用量PCIA使用48 h后，收回PCIA泵，記錄患者的有效按壓次數(shù)，舒芬太尼的總用量，并記錄PCIA過程中是否使用補(bǔ)救藥物以及使用次數(shù)。

1.3.3不良反應(yīng)觀察記錄患者PCIA使用48 h內(nèi)是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制(RR<10次/min或SpO2<90%)、低血壓(較基礎(chǔ)血壓降低30%以上或收縮壓<80 mmHg)、心動(dòng)過緩(心率<50次/min)、鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評(píng)分>4分)及不良反應(yīng)的處理措施。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.1靜態(tài)及動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分

4組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)NRS、動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均<6分，未出現(xiàn)重度疼痛。與S組比較，D1、D2和D3組術(shù)后4、8、24 h靜態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)；與D1組比較，D2、D3組術(shù)后4、8、24 h靜態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)。與S組比較，D1、D2和D3組術(shù)后4、8、24 h動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)；D2、D3組術(shù)后48 h動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均低于S組(P<0.05)；與D1組比較，D2、D3組術(shù)后4個(gè)時(shí)相點(diǎn)動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較低(P<0.05)。S組、D1組術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較同組靜態(tài)NRS評(píng)分升高(P<0.05)。見表3。

圖1　數(shù)字等級(jí)評(píng)分法結(jié)合"疼痛臉譜"評(píng)分法(疼痛評(píng)估圖)

注：與S組比較,*P<0.05；與D1組比較,#P<0.05；與同組靜態(tài)NRS比較，ΔP<0.05。

表4　4組患者術(shù)后48 h PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量比較

注：與S組比較，*P<0.05；與D1組比較,#P<0.05；與D2組比較,ΔP<0.05。

2.2PCIA術(shù)后48 h按壓次數(shù)及舒芬太尼的用量

與S組相比，D1組、D2組及D3組按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均較少(P<0.05)；與D1組比較，D2組、D3組按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均較少(P<0.05)；與D2組比較，D3組按壓次數(shù)和舒芬太尼用量較少(P<0.05)，見表4。各組患者PCIA使用過程中均沒有使用曲馬多補(bǔ)救。

2.3 不同劑量右美托咪定與舒芬太尼用量相關(guān)性分析

不同劑量右美托咪定與舒芬太尼用量存在線性負(fù)相關(guān)(r=-0.9879，P<0.05)，但大劑量右美托咪定(1.5 μg/kg)對(duì)減少舒芬太尼用量效果不再明顯，見圖2。

908580757065605550Y00.51.01.52.0XY值Y=81.13-18.24XRsqLinear=-0.9879Y舒芬太尼用量(μg)X右美托咪定劑量(μg/kg)

圖2　術(shù)后48 h PCIA舒芬太尼用量與右美托咪定劑量關(guān)系

注：與S組比較，*P<0.05。

3　討論

右美托咪定是一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于分布在大腦內(nèi)的a2A受體，參與抗傷害性感受、鎮(zhèn)靜催眠、抗交感活性、低溫等生理功能[2]。有研究證實(shí)，右美托咪定術(shù)后輸注可改善阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果并可減少阿片類藥物的用量[3]。本研究結(jié)果顯示：①各實(shí)驗(yàn)組術(shù)后靜態(tài)及動(dòng)態(tài)NRS均較對(duì)照組降低，表明0.5～1.5 μg/kg右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，其中1.0、1.5 μg/kg右美托咪定組的鎮(zhèn)痛效果更顯著，1.0、1.5 μg/kg右美托咪定組更能改善術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛，有利于患者術(shù)后功能運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)。②PCIA術(shù)后48 h，實(shí)驗(yàn)組按壓次數(shù)及舒芬太尼的用量均較對(duì)照組減少，其中0.5、1.0 μg/kg右美托咪定組舒芬太尼用量減少更為顯著，表明實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后所需控制疼痛的用藥較少，這也間接表明實(shí)驗(yàn)組的鎮(zhèn)痛效果更顯著。

右美托咪定使舒芬太尼PCIA的鎮(zhèn)痛效果更顯著，其原因可能與右美托咪定有中度鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。有研究表明，脊髓及外周神經(jīng)上的a2AAR,a2CAR均參與鎮(zhèn)痛作用，而脊髓及其外周的a2腎上腺素能受體是右美托咪定鎮(zhèn)痛作用的主要受體[4,5]。右美托咪定作用于脊髓后角的突觸前膜和中間神經(jīng)元的突觸后膜a2受體，使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，抑制向大腦傳遞疼痛信號(hào)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[6]；作用于藍(lán)斑核(中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)α2受體最密集的部位)，可提高神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控，抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞[7]。一項(xiàng)研究顯示，靜脈用DEX對(duì)冷加壓試驗(yàn)有輕至中度鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對(duì)電痛、熱痛等急性疼痛的鎮(zhèn)痛作用有限，但可減輕疼痛引起的不愉快的感情成分[8]。

有研究結(jié)果顯示，右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)[9]，不能取代阿片類藥物直接用于鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，從不同劑量右美托咪定與舒芬太尼用量相關(guān)性分析來看，右美托咪定的劑量與舒芬太尼的用量呈線性負(fù)相關(guān)，即隨著右美托咪定的劑量增加舒芬太尼的用量減少，說明在術(shù)后鎮(zhèn)痛中右美托咪定對(duì)舒芬太尼呈協(xié)同作用，因而能減少舒芬太尼的使用量。但是在1.5 μg/kg右美托咪定組舒芬太尼用量的減少幅度不再明顯，此結(jié)果用右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)可以得到解釋。

由于右美托咪定可降低交感神經(jīng)活性，故低血壓和心動(dòng)過緩是常見的不良反應(yīng)。有研究顯示，若患者輸注右美托咪定后心率下降大于基礎(chǔ)心率的30%，則有更高的發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩的可能性，甚至出現(xiàn)心臟驟停[10]。本研究結(jié)果顯示，0.5～1.5 μg/kg右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，隨著右美托咪定劑量增高，患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛改善明顯；此外，還可減少舒芬太尼使用量，降低舒芬太尼不良反應(yīng)。但1.5 μg/kg右美托咪定組低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率相對(duì)較高。綜合來看，1.0 μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)少，因此推薦使用劑量為1.0 μg/kg。

[1] Kitamura H，Kitayama M，Tanimo T，et al. Successful anes-thetic management in a patient with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) using dexmedetomidine and combined spinal-epidural anesthesia for low anterior resection of the rectum[J].Masui，2012，61(8):840-843.

[2]朱卓麗鄧玉萍黃煥森不同劑量右美托咪定輸注對(duì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)患者麻醉蘇醒期的影響[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2015，21(6)：538-541.

[3] wakiri H，Oda Y，Asada A，et a1．The efficacy of continuous infusion of low dose dexmedetomidine for postoperative patients recovering in general wards[J]．Eur J Anaesthesiol，2012，29 (5)：251-254．

[4] Axelsson k,Gupta A.Local anaesthetic adjuvants:neuraxial versus peripheral nerve block.curr Opin Anaesthesiol,2009，22:649-654.

[5] Mizrak A,Koruk S,Bilgi M,et al.pretreatment with dexmedetomidine or thiopental decreases myoclonusafter etomidate:a randomized,double-blind controlled trial.J Surg Res,2010,159:e11-16.

[6] 易利丹，彭六寶，譚重慶，等．新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥——右美托咪定[J]．中國新藥與臨床雜志，2011，30(1)：5-10．

[7] Neil H，Stuart B，Brown SM.A case report of dexmede-tomidine used to treat intractable pain and delirium in a tertiary palliative care unit[J] .Palliative Medicine，2015,29(3):278-281

[8] Hall JE， Uhrich TD， Barney JA， et al． Sedative， amnestic and analgesic properties of small- dose dexmedetomidine infusions[J]．Anesth Analg， 2009， 90( 3):699- 705．

[9] 薛智敏，王世端，劉愛杰，等. 右美托咪定對(duì)快室率心房顫動(dòng)患者行非心臟手術(shù)時(shí)麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(12):1452-1454.

[10] Gerlach AT，Murphy CV．Dexmedetomidine-associated bradycardia progressing to pulseless electrical activity：case report and review of the literature[J]Pharmaeotherapy，2009，29(12)：1492．

(本文編輯:張輝)

Effect of Dexmedetomidine doses on patient controlled intravenous analgesia with Sufentanil in elderly after lower limb surgery

LiLiyan1,3,ZhangXing′an1,2*,HuangJinping3

(1SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515;2GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010;3ThirdPeople'sHospitalofNanhaiDistrict,Foshan528244,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email：zhangxingan01@163.com

Objective:To investigate the optimal dose and safety profile of Dexmedetomidine in elderly after lower limb surgery who receive patient controlled intravenous analgesia (PCIA) with Sufentanil. Methods:A total of 120 patients who received PCIA after internal fixation of hip and femoral fractures between January 2014 and December 2015 were randomly divided into four groups:control group (S group,Sufentanil 100μg),D1 group (Dexmedetomidine 0.5 μg/kg + Sufentanil 100μg),D2 group (Dexmedetomidine 1.0 μg/kg+Sufentanil 100 μg),D3 group (Dexmedetomidine 1.5 μg/kg + Sufentanil 100μg) (n=30 each). We recorded the NRS scores at 4,8,24,and 48 hrs after surgery,48h pressing times and dosage of Sufentanil,and adverse reactions. Results: (1) Compared with S group,D1,D2 and D3 groups had lower static and dynamic NRS scores at 4,8,and 24 h postoperatively (P<0.05); D2 and D3 groups had lower dynamic NRS scores at 48h postoperatively(P<0.05). Compared with the group D1,the D2 and D3 groups had lower static NRS scores at 4,8,and 24 h postoperatively (P<0.05) and lower dynamic NRS scores at all the four time points (P<0.05 ). Within either S group or D1 group,dynamic NRS scores were higher than static NRS scores at any of the four time points (P<0.05). (2) Compared with S group,the D1,D2 and D3 groups showed less pressing times and dosage of Sufentanil (P<0.05); compared with the D1 group,D2 and D3 groups showed less pressing times and dosage of Sufentanil (P<0.05); compared with D2 group,the D3 group showed less pressing times and dosage of Sufentanil (P<0.05). (3) There was a linear negative correlation in doses between Dexmedetomidine and sufentanil (r=-0.9879,P<0.05); however,very high dose of Dexmedetomidine (1.5 μg/kg) was not shown to significantly reduce the use of Sufentanyl. (4) Compared with S group,D1 and D2 groups were found to have significantly less adverse events (P<0.05). Conclusion: 1.0 μg/kg Dexmedetomidine is the recommended dose when used in combination with Sufentanil for PCIA in elderly after lower limb surgery. Such a dose may result in reliable analgesic effect and low incidence of adverse reactions.

Dexmedetomidine; Sufentanil; dose-effect relationship; elderly; patient controlled intravenous analgesia

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.004

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B090500113)

Email：zhangxingan01@163.com

R971.1

A

2095-9664(2016)02-0013-05

2016-03-16)