黃顯玉，張宗春，王　惠，楊敬磊

青島市中心（腫瘤）醫(yī)院放射物理科，山東青島266042

858份精確放療記錄單填寫(xiě)現(xiàn)狀調(diào)查分析

黃顯玉，張宗春，王惠，楊敬磊

青島市中心（腫瘤）醫(yī)院放射物理科，山東青島266042

目的調(diào)查精確放療記錄單填寫(xiě)現(xiàn)狀，探討其對(duì)放療流程和患者滿意度的影響。方法2014年5—7月該院放療中心858份精確放療記錄單為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查放療記錄單完成情況，統(tǒng)計(jì)放射治療記錄單空項(xiàng)數(shù)目。并將放射治療記錄單劃分為優(yōu)秀、合格和不合格3個(gè)等級(jí)，3個(gè)等級(jí)對(duì)患者放療實(shí)施的順利度和患者滿意度均帶來(lái)不同的結(jié)果。并分析造成不合格的原因。結(jié)果通過(guò)對(duì)858例精確放療記錄單的統(tǒng)計(jì)，其中190例優(yōu)秀，406例合格，262例不合格，不合格率達(dá)到了30.5%。結(jié)論精確放療記錄單是實(shí)施適形調(diào)強(qiáng)放射治療的重要醫(yī)療依據(jù)和記錄，應(yīng)規(guī)范放療記錄單的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確保放療實(shí)施過(guò)程更順利、更精確。

精確放療記錄單；精確度；患者滿意度

［Abstract］Objective According investigating the status of Intensity-modulated radiation therapy（IMRT）record sheets to discuss the influence for radiation therapy process and the satisfaction of patients.Methods Investigate the status of 858 IMRT record sheets of the patients from May to July in 2014，and we count the number of empty term.Then the record sheets are divided into excellence，qualification and disqualification，and these three levels would influent the implementation of radiotherapy and satisfaction of patients.At last we analyzes the causes of disqualification.Results According investigating the status of IMRT record sheets of 858 patients，190 record-sheet are excellence，406 record-sheet are qualification，and 262 are disqualification which represents 30.5 percent.Conclusion（IMRT）record sheets are the basic and record for the radiation therapy patient，so we should standardize the writing to assure the radiation therapy much more smoothly and accurately.

［Key words］Intensity-modulated radiation therapy（IMRT）record sheets；Accuracy；Satisfaction of patients

精確放療記錄單是執(zhí)行放射治療計(jì)劃的主要依據(jù)，記錄患者放射治療計(jì)劃以及放療實(shí)施全過(guò)程的醫(yī)療文書(shū)。精確放療記錄單自始至終地貫穿著整個(gè)放射治療過(guò)程，是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體、臨床科研的寶貴材料，更是處理糾紛的法律依據(jù)。它是由放療醫(yī)師、物理師和技術(shù)員3組人員在不同治療階段分工完成，需要3組人員互相督促、共同協(xié)作完成。為了解該院精確放療記錄單填寫(xiě)現(xiàn)狀及其對(duì)放療流程和患者滿意度的影響，提高該院放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少差錯(cuò)發(fā)生率，確保精確放療過(guò)程順利進(jìn)行，提高患者滿意度。對(duì)該院2014年5—7月近期精確放療記錄單858份進(jìn)行調(diào)查分析，并制定相應(yīng)整改措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對(duì)該院放療中心2014年5—7月858份精確放療記錄單進(jìn)行追蹤調(diào)查評(píng)定。其中放一科253份，放二科216份，放三科156份，綜合治療科126份，婦瘤科85份，呼吸內(nèi)科7，消化內(nèi)科3份，血液科12份。

1.2方法

采用位置驗(yàn)證階段物理師對(duì)精確放療記錄單調(diào)查的數(shù)據(jù)作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象。依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》制定本院放射治療記錄單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將所調(diào)查的放射治療記錄單質(zhì)量分為三個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀、合格、不合格。優(yōu)秀：項(xiàng)目填寫(xiě)完整（不存在的項(xiàng)目斜線劃去做標(biāo)識(shí)），術(shù)語(yǔ)規(guī)范準(zhǔn)確，字跡工整清晰，評(píng)分＞90分；合格：必要項(xiàng)遺漏1項(xiàng)以內(nèi)或非必要項(xiàng)目遺漏（或填寫(xiě)錯(cuò)誤）2項(xiàng)之內(nèi)，評(píng)分≤90分且＞80分；不合格：?jiǎn)雾?xiàng)否決項(xiàng)遺漏（或填寫(xiě)錯(cuò)誤）1項(xiàng)以上，必要項(xiàng)遺漏（或填寫(xiě)錯(cuò)誤）2項(xiàng)以上，或者非必要項(xiàng)遺漏（或填寫(xiě)錯(cuò)誤）3項(xiàng)以上，評(píng)分≤80分。其中單項(xiàng)否決項(xiàng)共12項(xiàng)；（包括：患者姓名、ID號(hào)、性別、年齡、治療部位、治療方案、診斷、負(fù)責(zé)醫(yī)師、放療計(jì)劃的具體內(nèi)容、患者治療體位、擺位信息、醫(yī)囑）。必要項(xiàng)共7項(xiàng)（包括：住院號(hào)、病理、病房、日期、患者聯(lián)系方式、醫(yī)師聯(lián)系方式、治療記錄）。非必要項(xiàng)共3項(xiàng)（包括：床號(hào)、門診、臨床分期）。

2　結(jié)果分析

2.1結(jié)果

該院放療中心統(tǒng)計(jì)了2014年5—7月的858份精確放療記錄單，并按照方法中提出的質(zhì)量等級(jí)判別標(biāo)準(zhǔn)對(duì)放療記錄單進(jìn)行分級(jí)統(tǒng)計(jì)。其中優(yōu)秀190例，合格406例，不合格262例。并對(duì)262份不合格放射治療記錄單中空項(xiàng)及填寫(xiě)錯(cuò)誤的數(shù)目進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共計(jì)998項(xiàng)，其中：?jiǎn)雾?xiàng)否決項(xiàng)74項(xiàng)；必要項(xiàng)366項(xiàng)；非必要項(xiàng)558項(xiàng)。

表1　2014年2月—7月精確放療記錄單不合格數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（n）

優(yōu)秀的精確放療記錄單可保證放療順利實(shí)施，患者滿意度高；合格的放療記錄單不會(huì)影響日常放療進(jìn)行，但如患者治療過(guò)程出現(xiàn)特殊情況（如設(shè)備故障需暫停放療、或患者突發(fā)意外病情變化需緊急搶救），因患者及醫(yī)師聯(lián)系方式填寫(xiě)不完整，無(wú)法及時(shí)與患者或主管醫(yī)生聯(lián)系溝通，延誤治療，導(dǎo)致患者滿意度低；不合格的放射治療記錄單262份，占30.5%，按規(guī)定需返回病房重新修改，造成放療中斷，降低工作效率，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，增加差錯(cuò)發(fā)生率，極易產(chǎn)生糾紛，導(dǎo)致患者滿意度低。

2.2原因分析

2.2.1醫(yī)務(wù)人員不重視，責(zé)任心不強(qiáng)，質(zhì)量意識(shí)及法律意識(shí)淡薄。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)院服務(wù)功能的擴(kuò)大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，醫(yī)療糾紛越來(lái)越多。精確放療記錄單作為醫(yī)療文書(shū)，是醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中最典型也是最有價(jià)值的文書(shū)類證據(jù)［1］。醫(yī)療文書(shū)未能完成主要原因有工作較忙和責(zé)任心不強(qiáng)，也反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)和患者的重視程度不夠。醫(yī)療文書(shū)缺項(xiàng)數(shù)目與患者滿意度之間呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)。缺項(xiàng)數(shù)目越多越顯著影響患者就醫(yī)滿意度和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。也說(shuō)明了醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)不但影響醫(yī)療文書(shū)完成質(zhì)量，也影響著患者滿意度的提升［2］。而我們部分醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)比較淡薄，對(duì)放療患者而言最能作為證據(jù)的放射治療記錄單的書(shū)寫(xiě)不重視、不及時(shí)、不規(guī)范，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，從而造成在為自己辯護(hù)過(guò)程中的被動(dòng)。

2.2.2醫(yī)務(wù)人員之間缺乏溝通，放射治療記錄單重要項(xiàng)目填寫(xiě)效率低。放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不規(guī)范、不完整，需返回病房重新修改，延誤患者放射治療順利進(jìn)行，導(dǎo)致患者不滿意。由于整個(gè)放療過(guò)程涉及環(huán)節(jié)多、工作人員多、設(shè)備多、更換場(chǎng)所多，整個(gè)治療過(guò)程需要醫(yī)生、物理師、技術(shù)員三者共同完成，若各環(huán)節(jié)間缺少良好的溝通，將會(huì)加大出錯(cuò)率，延誤治療，患者滿意度隨即降低。

2.2.3會(huì)診患者的主管醫(yī)生對(duì)放療相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺乏，放療過(guò)程不能隨時(shí)跟進(jìn)。醫(yī)療過(guò)程是是需要高度協(xié)調(diào)的復(fù)雜過(guò)程，涉及環(huán)節(jié)及人員多［3］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)會(huì)診患者的放射治療記錄單不合格率明顯高，會(huì)診放療醫(yī)生對(duì)會(huì)診患者的基本信息并非完全了解，例如住院號(hào)、床號(hào)等?；颊叩闹鞴茚t(yī)生對(duì)放射治療專業(yè)知識(shí)及相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)缺乏了解，放療過(guò)程不能隨時(shí)跟進(jìn)，對(duì)放射治療記錄單需要填寫(xiě)的內(nèi)容不了解、不重視，不能及時(shí)提供患者相關(guān)信息內(nèi)容。

2.2.4監(jiān)督管理制度缺陷，缺少各環(huán)節(jié)有效質(zhì)控。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前各家醫(yī)院放療記錄單格式、內(nèi)容不一致（多有各自TPS廠家提供），導(dǎo)致對(duì)放療記錄單的質(zhì)量控制沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范可以遵循，另外，科室目前只在放療結(jié)束病案歸檔階段檢查放射治療記錄單質(zhì)量，使得放射治療記錄單出現(xiàn)各種問(wèn)題，如書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、填寫(xiě)不及時(shí)、信息不準(zhǔn)確、內(nèi)容不完整、填寫(xiě)依從性差等。2.2.5隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)有的放射治療記錄單設(shè)計(jì)已不能滿足要求。通過(guò)對(duì)精確放療記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些非必要項(xiàng)目的填寫(xiě)依從率很低，隨著現(xiàn)代精確放療的快速發(fā)展，這些項(xiàng)目對(duì)于現(xiàn)代精確放療已無(wú)實(shí)際意義，應(yīng)該設(shè)計(jì)使用更科學(xué)、規(guī)范，符合現(xiàn)代放療發(fā)展的放射治療記錄單。

3　對(duì)策研究

3.1加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)及醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及最高人民法院出臺(tái)的關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生侵權(quán)訴訟舉證倒置的相關(guān)條款，培養(yǎng)良好的法律意識(shí)，樹(shù)立正確的醫(yī)療糾紛防范觀念。②培養(yǎng)放療醫(yī)生、技術(shù)員、物理師嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)，提高自身專業(yè)技術(shù)水平。③培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員良好的責(zé)任意識(shí)和整體協(xié)作能力。

3.2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員放療相關(guān)知識(shí)和放射治療記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的培訓(xùn)

①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員放射治療相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)考核。②科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行放射治療記錄單的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)考核，建立嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，并與績(jī)效掛鉤。

3.3實(shí)行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控

科室建立完善精確放療記錄單的書(shū)寫(xiě)流程、監(jiān)督審核流程、書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。增加了監(jiān)督審核流程，在原來(lái)位置驗(yàn)證質(zhì)控和終末質(zhì)控的基礎(chǔ)上，增加了首次治療質(zhì)控和每周質(zhì)控，稱為“四步質(zhì)控法”。擺位質(zhì)控即位置驗(yàn)證環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，主要由參與驗(yàn)證的物理師和技術(shù)員負(fù)責(zé)。且此階段放療醫(yī)生、患者、物理師、技術(shù)員全體參加，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可隨時(shí)改正。首次治療質(zhì)控，即由參與首次治療的技術(shù)員負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)生和物理師。每周質(zhì)控，即每周末由技術(shù)員對(duì)當(dāng)班的放療記錄單進(jìn)行檢查，主要是保證治療過(guò)程中計(jì)劃更改或重新定位的放療記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。終末質(zhì)控，即治療結(jié)束時(shí)對(duì)放療記錄單的終末質(zhì)控，確保放療記錄單無(wú)誤后存檔。運(yùn)行病歷質(zhì)控為過(guò)程質(zhì)控，實(shí)時(shí)監(jiān)控能有效保證病歷及時(shí)性和真實(shí)性［4］。通過(guò)對(duì)運(yùn)行過(guò)程和終末精確放療記錄單的“四步質(zhì)控法”質(zhì)控，及時(shí)提出潛在隱患和問(wèn)題，并及時(shí)反饋，督促整改，這對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量和安全有著舉足輕重的作用［5］。

3.4建立放射治療記錄單監(jiān)督管理的規(guī)范

相關(guān)部門應(yīng)總結(jié)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射治療記錄單監(jiān)督管理的盲區(qū)，推進(jìn)放射治療記錄單監(jiān)督管理的規(guī)范化。出臺(tái)相應(yīng)的管理監(jiān)督機(jī)制及檢查標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)人員有規(guī)可依，有章可循，使放射治療得到進(jìn)一步規(guī)范化管理。

3.5改進(jìn)設(shè)計(jì)符合現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療要求的精確放療記錄單

隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，以往的放射治療記錄單并非全部適用于放療現(xiàn)狀，對(duì)于現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療要求下的精確放療，設(shè)計(jì)制定符合科室特色并適應(yīng)放療現(xiàn)狀的精確放療記錄單勢(shì)在必行。通過(guò)運(yùn)用品管圈管理手段，組織醫(yī)師、物理師、技術(shù)員以自愿參與的原則成立品管圈，發(fā)揮三方人員的積極性和智慧，根據(jù)不完善的因素進(jìn)行討論整改措施［6］，設(shè)計(jì)完善精確放療記錄單模板，對(duì)于一些無(wú)實(shí)際意義的非必要項(xiàng)目可以將其刪除。一些重復(fù)項(xiàng)目如“病房”和“門診”屬于二選一，將其合并。另外，對(duì)于現(xiàn)有放射治療記錄單的界面重新設(shè)計(jì)規(guī)劃，使其更科學(xué)、規(guī)范、準(zhǔn)確、全面，既減輕醫(yī)師、物理師書(shū)寫(xiě)的負(fù)擔(dān)，提高書(shū)寫(xiě)依從性，提高工作效率，又保證了精確放療記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

4　結(jié)論

精確放療記錄單作為一種特殊的醫(yī)療文書(shū)是實(shí)施適形調(diào)強(qiáng)放射治療的重要依據(jù)，同時(shí)也是工作人員根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者行放射治療的客觀、真實(shí)、及時(shí)、全面、動(dòng)態(tài)的記錄，記載了患者放射治療的全過(guò)程。趙海鳴等［2］關(guān)于《醫(yī)療文書(shū)填寫(xiě)現(xiàn)狀及其對(duì)患者滿意度影響的調(diào)查研究》認(rèn)為，醫(yī)療文書(shū)未能完成主要原因有工作較忙和責(zé)任心不強(qiáng)，也反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)和患者的重視程度不夠。而章尚樂(lè)等［7］關(guān)于《簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)的思考與探討》中建議：修改《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》減少病例中關(guān)于主觀分析的描述，刪減重復(fù)描述；減輕臨床醫(yī)生的文字負(fù)擔(dān)，重視對(duì)臨床醫(yī)師的臨床能力培養(yǎng)。該院放療中心綜合兩種意見(jiàn)，結(jié)合現(xiàn)代精確放療技術(shù)的新要求，通過(guò)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)法律法規(guī)、及放療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)放療記錄單填寫(xiě)的重視度，另外，我們引入品管圈管理方法，將“降低放射治療記錄單不合格率”作為活動(dòng)主題，設(shè)計(jì)改進(jìn)了原有的放療記錄單，刪除陳舊淘汰的項(xiàng)目，調(diào)整放療單界面格式，使其更加符合現(xiàn)代精確放療技術(shù)的要求，提高了醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)效率和書(shū)寫(xiě)依從性。同時(shí)，結(jié)合張文一等［8］關(guān)于《病歷內(nèi)涵質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控實(shí)踐》中環(huán)節(jié)病歷內(nèi)涵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法，并根據(jù)精確放療記錄單書(shū)寫(xiě)過(guò)程的特殊性，制訂了放療記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、流程、考核標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)務(wù)人員有規(guī)可依、有章可循；完善了環(huán)節(jié)監(jiān)督審核流程，制訂了“四步質(zhì)控法”，確保放療記錄單全程定期定人檢查審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。我們調(diào)查了改進(jìn)后該院放療中心2015年1—5月572份精確放療記錄單，精確放療記錄單不合格率由改善前的30.5%降至4.5%，與張文一等［8］關(guān)于《病歷內(nèi)涵質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控實(shí)踐》中改善后“2015年1—11月份的問(wèn)題病歷占7.1%”相比，成效更顯著，值得推廣。

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Investigation and Analysis of Status of Intensity-modulated Radiation Therapy Record Sheets for 858 Patients

HUANG Xian-yu，ZHANG Zong-chun，WANG Hui，YANG Jing-lei
Qingdao center（cancer）hospital，Radiation therapy department，Qingdao，Shandong Province，266042 China

R730.55

A

1674-0742（2016）09（a）－0147-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.147

2016-06-10）

黃顯玉（1971.5-），女，山東即墨人，本科，主管護(hù)師，研究方向：腫瘤放療護(hù)理。