吳麗梅　陳紅衛(wèi)浙江省義烏市中心醫(yī)：骨科，浙江義烏322000

早期綜合康復(fù)護(hù)理對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的干預(yù)效果

吳麗梅陳紅衛(wèi)
浙江省義烏市中心醫(yī)：骨科，浙江義烏322000

目的探討早期綜合康復(fù)護(hù)理對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的干預(yù)效果。方法選取義烏市中心醫(yī)：2013年2月~2015年3月收治的62例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，每組31例。兩組患者均給予手術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采取早期綜合康復(fù)護(hù)理，對照組采取延遲康復(fù)護(hù)理，比較兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及患者對康復(fù)護(hù)理的滿意度。結(jié)果兩組術(shù)后12個月Mayo肘關(guān)節(jié)功能均有明顯改善（P<0.01），觀察組術(shù)后12個月運(yùn)動功能堯疼痛堯日?；顒釉u分及總評分均顯著高于對照組術(shù)后12個月（P< 0.01）曰觀察組術(shù)后12個月肘關(guān)節(jié)伸屈活動度優(yōu)良率為93.55%，相對于對照組的64.52%有明顯上升（P<0.01）曰觀察組護(hù)理滿意度為96.77%，相對于對照組的67.74%有明顯上升（P<0.01）。結(jié)論對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采取早期綜合康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的滿意度。

早期康復(fù)護(hù)理；復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折；肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；功能恢復(fù)

［Avsteact］Ov jective To explore the effect of early comprehensive rehabilitation nursing intervention on postoperative functional recovery of complex elbow fracture.M ethods Sixty-two patientswith complex elbow fracture treated in Yiwu Central Hospital from February 2013 to March 2015 were selected as the research objects,and they were divided into two groups with the method of random number table,31 cases in each.Both of the two groups were given surgical treatment,on the basis of which,the observation group adopted early comprehensive rehabilitation nursing,while the control group adopted delayed rehabilitation nursing.Then the recovery of elbow function and patients'satisfaction on rehabilitation nursing were compared between the two groups.Results In the twelfth month after surgery,the functions of Mayo elbow joint both significantly improved in the two groups(P<0.01).In the twelfthmonth after surgery,themo—tor function,pain,daily activities and total score of the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.01);the excellent rate of elbow flexion and extension activity of the observation group in the twelfthmonth after surgery was 93.55%,which improved significantly compared with 64.52%of the control group(P< 0.01).The satisfaction rate on rehabilitation nursing in the observation group was 96.77%,which increased significantly compared with 67.74%of the control group(P<0.01).Conclusion Comprehensive rehabilitation nursing can effectively promote the recovery of elbow joint function after the operation of complex elbow fracture.

［Key woeds］Early rehabilitation nursing;Complex elbow fracture;Terrible triad of the elbow;Functional recovery

肘關(guān)節(jié)為上肢最重要的關(guān)節(jié)，主要功能在于完成伸屈活動與前臂旋轉(zhuǎn)活動。由于肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜堯骨質(zhì)重疊多，故易發(fā)生骨折，且其發(fā)生率居于全身骨關(guān)節(jié)骨折之首[1]。因肘關(guān)節(jié)解剖特殊，骨折愈合過程中處理不當(dāng)易造成關(guān)節(jié)功能障礙[2]。對于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折而言，診治起來更為困難，且并發(fā)癥多，因肘關(guān)節(jié)骨折極不穩(wěn)定，患者預(yù)后差[3-4]。臨床研究顯示[5]，早期給予肘關(guān)節(jié)骨折患者有效的康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Hotchkiss教授[6]最早于1996年提出了肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，其指的是肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴橈骨頭與尺骨冠突骨折。為進(jìn)一步探討早期綜合康復(fù)護(hù)理在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征這一復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位類型患者中的應(yīng)用效果，本研究對浙江省義烏市中心醫(yī)：（以下簡稱野我：冶）收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者給予了早期綜合康復(fù)護(hù)理，并與延遲康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了對比?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象為我：2013年2月~2015年3月收治的62例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：淤復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折類型為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，患者有高能量外傷史，肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，經(jīng)MRI或CT檢查等確診為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征曰于均采取手術(shù)修復(fù)治療，骨折復(fù)位良好，肘關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定曰盂研究經(jīng)我：醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)曰榆患者依從性好，對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：淤保守治療曰于肘關(guān)節(jié)固定不穩(wěn)定曰盂合并嚴(yán)重內(nèi)科合并癥堯嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成兩組，每組31例。觀察組男22例，女9例曰年齡19~65歲，平均（35.5依7.3）歲曰橈骨頭骨折Mason分型：玉型15例，域型11例，芋型5例曰冠狀突骨折Regan-Morray分型：玉型18例，域型9例，芋型4例曰骨折原因：車禍傷19例，高處墜落傷10例，跌倒傷2例曰骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)13例。對照組男24例，女7例曰年齡20~67歲，平均（33.7依6.9）歲曰橈骨頭骨折Mason分型：玉型17例，域型10例，芋型4例曰冠狀突骨折Regan-Morray分型：玉型20例，域型9例，芋型2例曰骨折原因：車禍傷21例，高處墜落傷9例，跌倒傷1例曰骨折部位：左側(cè)16例，右側(cè)15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者給予延遲康復(fù)護(hù)理，于術(shù)后3~6個月，X線檢查顯示骨折部位對位良好，傷口拆線，外固定取下后，給予康復(fù)護(hù)理。包括對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主動及被動活動，注意手法輕柔，同時進(jìn)行生活能力訓(xùn)練等。觀察組患者則給予早期綜合康復(fù)護(hù)理，具體如下：

1.2.1術(shù)畢當(dāng)日術(shù)畢將患者送回病房，待患者清醒后，即可給予康復(fù)護(hù)理。先對傷肢運(yùn)動情況進(jìn)行檢查，以排除醫(yī)源性神經(jīng)損傷，隨后可將外支架打開，對肘關(guān)節(jié)做被動屈伸運(yùn)動，囑咐患者握拳松拳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解腫脹。

1.2.2術(shù)后第1～2天待局部麻醉作用完全消退后，進(jìn)行張手握拳練習(xí)，以鍛煉上肢肌力，張手和握拳分別停留10 s左右，1組10次。每日進(jìn)行3~6組練習(xí)。1.2.3術(shù)后第3天活動肩關(guān)節(jié)，患者取平臥位，在進(jìn)行鍛煉前可口服止痛藥，減輕傷口疼痛。指導(dǎo)患者握拳屈肘90毅，肩關(guān)節(jié)前屈。具體方法為：患肢離開床面后緩慢上舉，部分患者可感到困難堯無力，囑咐患者深吸一口氣后，做2~3 s屏氣，再緩緩抬高上肢，完成第1次肩關(guān)節(jié)前屈。如若患者確實無法上舉，可對患者先進(jìn)行上臂肌力訓(xùn)練，再協(xié)助患者被動上舉肩關(guān)節(jié)。對患肢可主動前屈堯上舉的患者，聯(lián)合進(jìn)行肩后伸以及肩水平外展內(nèi)收等不同方向的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動。

1.2.4術(shù)后第4～14天可完成以下訓(xùn)練，包括：淤肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取平臥位，將患肢平放，并將外支架松開，以使患肢充分放松，隨后逐漸增大肘關(guān)節(jié)屈曲角度，在疼痛可耐受范圍內(nèi)，漸漸屈至90毅，屈曲時手心朝向自己。于肘關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練：患者拳心向上，逐步增加伸直角度至180毅。伸直過程中，若患者主訴傷口疼痛，可給予片刻休息，注意切不可強(qiáng)行伸直。肘關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練以主動運(yùn)動為主，盡量屈伸，軟組織在適應(yīng)疼痛后，可加大角度，1次練習(xí)為一屈一伸，1組10次，每日完成2次訓(xùn)練。隨后根據(jù)患者耐受情況，逐步增大訓(xùn)練次數(shù)及組數(shù)。

1.2.5術(shù)后第3～8周于外固定支架保護(hù)下指導(dǎo)患者逐漸增加活動強(qiáng)度與范圍，并可進(jìn)行日常工作訓(xùn)練。1.2.6術(shù)后第8～12周拆除外固定支架后，對肘關(guān)節(jié)屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)功能做強(qiáng)化訓(xùn)練，并加強(qiáng)肌力訓(xùn)練。1.3觀察指標(biāo)

淤肘關(guān)節(jié)功能：分別于康復(fù)護(hù)理前堯術(shù)后12個月采取Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。包括穩(wěn)定性（10分）堯運(yùn)動功能（20分）堯疼痛（45分）堯日?；顒樱?5分）4個方面。分值越高提示肘關(guān)節(jié)功能越好。于肘關(guān)節(jié)伸屈活動度：于術(shù)后12個月采用關(guān)節(jié)角度計測量肘關(guān)節(jié)屈伸角度，并計算肘關(guān)節(jié)活動度（ROM）。并據(jù)此對康復(fù)護(hù)理效果進(jìn)行評估。以正常肘關(guān)節(jié)伸屈度0毅~150毅計算，肘關(guān)節(jié)活動度越大表明康復(fù)效果越好。肘關(guān)節(jié)伸屈活動度優(yōu)：ROM逸120毅，屈臆20毅，伸逸140毅曰良：90毅臆ROM<120毅，20毅<屈臆40毅，130毅臆伸< 140毅曰可：60毅臆ROM<90毅ROM，40毅<屈臆60毅，120毅臆伸<130毅曰差：ROM<60毅，屈>60毅，伸<120毅。盂護(hù)理滿意度：于術(shù)后12個月采取我：自行設(shè)計的調(diào)查問卷對兩組患者康復(fù)護(hù)理后的滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，問卷共包括20個題目，每題5分制，滿分100分。>80分為滿意，60~80分為較滿意，<60分為不滿意。滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)伊100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗曰計數(shù)資料用率表示，組間比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者康復(fù)護(hù)理前后肘關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）曰術(shù)后12個月Mayo肘關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）曰術(shù)后12個月觀察組運(yùn)動功能堯疼痛堯日?；顒釉u分及總評分均顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.01）。見表1。

2.2兩組患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動度康復(fù)效果比較

觀察組術(shù)后12個月肘關(guān)節(jié)伸屈活動度優(yōu)良率為93.55%，相對于對照組的64.52%有明顯上升，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表1　兩組患者康復(fù)護(hù)理前后肘關(guān)節(jié)功能比較（分，x±s）

表2　兩組患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動度康復(fù)效果比較（例）

2.3兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度為96.77%，相對于對照組的67.74%有明顯上升，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.01）。見表3。

表3　兩組患者護(hù)理滿意度比較（例）

3　討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多是因處于伸展?fàn)顟B(tài)時的手臂摔落時，后方暴力作用在肘部所致，其損傷程度和暴力程度之間密切相關(guān)[7]。輕微暴力作用下一般只會引起肘關(guān)節(jié)后脫位伴副韌帶與關(guān)節(jié)囊損傷，而嚴(yán)重暴力作用下則易引起肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。強(qiáng)大暴力引起的高能量損傷可沿著肢體縱軸作用，進(jìn)而形成剪切壓縮暴力，伸直位的肘關(guān)節(jié)在受力后，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外旋及外翻，當(dāng)暴力作用足夠大時，則可導(dǎo)致前壁旋后，引起肘關(guān)節(jié)朝后外側(cè)脫位，并累及前柱堯外側(cè)柱堯內(nèi)側(cè)柱，造成肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定[8]。對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征若行保守治療，通常很難維持肘關(guān)節(jié)長時間的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期則易發(fā)生肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限堯肘關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位堯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥，并可遺留有嚴(yán)重功能障礙[9]。故對肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位骨折堯移位骨折片可影響到前壁旋轉(zhuǎn)功能堯復(fù)位后肱橈或肱尺關(guān)節(jié)難以維持正常解剖關(guān)系堯伴血管神經(jīng)損傷等患者，需及早給予手術(shù)治療。于連祥等[10]的研究顯示，手術(shù)時機(jī)的選擇是影響肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)效果的因素之一，及早給予手術(shù)治療，有助于盡快恢復(fù)肘關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)，同時修復(fù)關(guān)節(jié)囊與側(cè)副韌帶，促使肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以早期恢復(fù)。目前手術(shù)治療已成為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的首選治療方法[11-12]，術(shù)后給予早期康復(fù)護(hù)理，有助于防止肘關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。國外早期有研究通過對影響恐怖三聯(lián)征術(shù)后療效的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，獲取良好肘關(guān)節(jié)功能的前提是重建冠突或穩(wěn)定固定，并給予早期功能鍛煉[13]。

康復(fù)護(hù)理是在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)康復(fù)功能訓(xùn)練，骨科康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)治療或保守治療的延續(xù)，目的在于預(yù)防功能障礙堯促進(jìn)功能恢復(fù)[14]。陳桂英等[15]對肘關(guān)節(jié)損傷患者給予肘關(guān)節(jié)康復(fù)的延伸護(hù)理，通過不同階段的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，6個月后肘關(guān)節(jié)伸屈功能優(yōu)良率可達(dá)95.24%，相對于對照組的78.05%有明顯上升。在康復(fù)護(hù)理時機(jī)上，越早制訂康復(fù)方案越有助于獲得最佳的康復(fù)時機(jī)[16]。早期康復(fù)訓(xùn)練可促使關(guān)節(jié)囊滑液滲透至關(guān)節(jié)軟骨，使關(guān)節(jié)營養(yǎng)代謝狀況得以改善，加速清除關(guān)節(jié)內(nèi)代謝產(chǎn)物[17]。早期康復(fù)訓(xùn)練還可刺激間質(zhì)細(xì)胞分化，促使受損的關(guān)節(jié)軟骨得以修復(fù)，進(jìn)而緩解疼痛感，促使恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常的功能[18]。此外，由于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征病情復(fù)雜，骨折極不穩(wěn)定，故并發(fā)癥較多，常見的包括肘關(guān)節(jié)痙攣堯僵硬堯骨關(guān)節(jié)炎堯異位骨化堯骨折畸形愈合或不愈合等等，而在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)獲得肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重建以及堅強(qiáng)內(nèi)固定后，給予患者早期功能鍛煉則可有效防止上述并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得良好預(yù)后。

本研究觀察組患者在術(shù)后當(dāng)日即開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)做被動屈伸運(yùn)動以及握拳松拳活動，旨在促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)，促使肌肉與骨骼的營養(yǎng)狀況得以改善，避免廢用性萎縮[19]。術(shù)后第1~2天的張手握拳練習(xí)，術(shù)后第3天的患肢前屈堯上舉及不同方向的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，有利于避免粘連，促進(jìn)新生血管生成，同時提高患肢肌力，避免肌肉萎縮。術(shù)后4~14 d加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練堯肘關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練可進(jìn)一步提高患肢肌力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與牢固性，促使肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[20-22]。而延遲護(hù)理組患者，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時多已出現(xiàn)程度不一的關(guān)節(jié)粘連，此時給予肘關(guān)節(jié)主動及被動活動效果多不甚理想。對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，在早期綜合康復(fù)護(hù)理中需要注意遵循循序漸進(jìn)的原則，在進(jìn)行早期被動運(yùn)動時，注意手法輕柔堯緩慢，防止力度過大導(dǎo)致繼發(fā)性損傷或骨折移位等。主動運(yùn)動時，也要視患者的耐受程度逐漸增大運(yùn)動幅度與強(qiáng)度。另外，早期康復(fù)護(hù)理需要因人而異，需要根據(jù)具體的骨折損傷程度與手術(shù)固定程度而定?？祻?fù)護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理指導(dǎo)及健康宣教，提高患者康復(fù)治療的依從性[23-25]。

本研究中，觀察組患者在采取早期綜合康復(fù)護(hù)理后，于術(shù)后12個月觀察肘關(guān)節(jié)功能有明顯改善，其運(yùn)動功能堯疼痛堯日?；顒釉u分及總評分均顯著高于對照組。此外，觀察組患者術(shù)后12個月肘關(guān)節(jié)伸屈活動度優(yōu)良率為93.55%，明顯高于對照組。由此可見，早期給予肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者綜合康復(fù)護(hù)理有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)活動度的增加以及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，本研究通過對比早期綜合康復(fù)護(hù)理與延遲康復(fù)護(hù)理患者對于康復(fù)護(hù)理的滿意度發(fā)現(xiàn)，早期綜合康復(fù)護(hù)理組患者的滿意度高達(dá)96.77%，顯著高于對照組，提示早期綜合康復(fù)護(hù)理有助于提高復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者的滿意度，這與早期綜合康復(fù)護(hù)理所能取得的良好的康復(fù)效果密切相關(guān)。

綜上所述，對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采取早期綜合康復(fù)護(hù)理可有效防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，有利于促進(jìn)肘關(guān)節(jié)活動度的增加以及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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Effect of eaely com peehensive eehavilitation nuesing on functional eecoveey of com p lex elvow feactuee

WU Limei CHEN Hongwei

Department of Orthopaedics,Yiwu Central Hospital,Zhejiang Province,Yiwu 322000,China

R683.41

A

1673-7210（2016）08（c）-0089-04

2016-05-16本文編輯：任念）

浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究項目（2013C33216）。