盧斌喆

統(tǒng)籌“五個核心要素” 推進(jìn)“分級診療”落地
——湖北省宜昌市西陵區(qū)推進(jìn)“分級診療”改革的探索與體會

盧斌喆

作為全國首批“分級診療”改革試點(diǎn)城市的湖北省宜昌市，創(chuàng)新探索了“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的“宜昌模式”，在全國具有典型性。2016年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布2015年國務(wù)院大督查情況通報，宜昌的這一做法受到了表彰。

西陵區(qū)是宜昌市的中心區(qū)和核心區(qū)，在全市率先啟動 “分級診療”改革，從醫(yī)院、醫(yī)生、投入、監(jiān)管、患者“五個核心要素” 統(tǒng)籌破題，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)“便民特色”，提升市民就醫(yī)“獲得感”，成為 “宜昌模式”的先行區(qū)和樣板區(qū)。

要素一：堅持“統(tǒng)”“分”結(jié)合，打造好“醫(yī)聯(lián)體”，破解醫(yī)療資源配置的問題

西陵轄區(qū)人口53萬，3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中：全省第一批國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1個，全省首批“甲A”級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2個。17個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)全覆蓋。

多年來，西陵區(qū)致力于高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是， “大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀”的情況依然嚴(yán)重。

如何破解這一難題？我們認(rèn)為，推進(jìn)分級診療改革的核心基礎(chǔ)在于醫(yī)院，要成為上下高度關(guān)聯(lián)、真正意義上運(yùn)行的“醫(yī)聯(lián)體”。西陵區(qū)充分利用轄區(qū)內(nèi)“各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全市最多、三甲醫(yī)院資源全市最多”的優(yōu)勢，積極對接三甲醫(yī)院4家，暢通了“健康之路”的信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，與市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院聯(lián)合建立“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”。

實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)：僅僅在運(yùn)行環(huán)節(jié)建立“醫(yī)聯(lián)體”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要堅持統(tǒng)分結(jié)合、“關(guān)口”前移，全力優(yōu)化醫(yī)療資源配置。所謂“統(tǒng)”，就是市級要強(qiáng)化統(tǒng)籌，從衛(wèi)生規(guī)劃抓起，明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位和疾病診療范圍，限制大醫(yī)院“超載超速”運(yùn)行。所謂“分”，就是體系內(nèi)要進(jìn)行分級，把“三級醫(yī)院的門診辦在社區(qū)醫(yī)院”，實(shí)行“三級到社區(qū)”醫(yī)院的有序分工，做到優(yōu)勢資源下沉到社區(qū)。

打句形象的比方，就是社區(qū)醫(yī)院如“超市”，提供全方位、多樣化的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；二級、三級醫(yī)院如“專賣店”，提供專業(yè)的、有針對性的診療服務(wù)。

要素二：堅持“全”“?！苯Y(jié)合，形成好“人才鏈”，破解社區(qū)的家庭醫(yī)生問題

醫(yī)生是推進(jìn)分級診療改革的源頭，是患者的方向引領(lǐng)。目前，基層存在的最大難題在于社區(qū)全科醫(yī)生占比偏少。

近年來，我們通過引進(jìn)、外聯(lián)、內(nèi)培等方式，引進(jìn)中級職稱以上醫(yī)療人員19人，邀請到基層輪流坐診的“三級醫(yī)院”專家35人，培訓(xùn)基層醫(yī)療人員120多人次，培養(yǎng)全科醫(yī)生68人。大量全科醫(yī)生的培養(yǎng)，使得全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診率達(dá)50％ 。

在探索解決社區(qū)醫(yī)生問題的過程中，我們認(rèn)識到：地方黨委、政府務(wù)必要合理調(diào)配全科、?？漆t(yī)生資源。明確專科醫(yī)生集中到二級以上醫(yī)院，全科醫(yī)生下沉到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成基層首診有力、環(huán)境待遇留人的“人才鏈”，用醫(yī)療人才支撐醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展。

尤為重要的是，要高度重視全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。美國模式最大的特點(diǎn)在于重點(diǎn)培養(yǎng)全科醫(yī)生并全部下沉到社區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)了患者在社區(qū)分流。我們要在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，全面做實(shí)家庭醫(yī)生簽約，全面做精家庭醫(yī)療服務(wù)。

要素三：堅持“大”“小”結(jié)合，平衡好“資金池”，破解分級診療的投入問題

資金投入是推進(jìn)分級診療改革的重要保障。一個地方如何讓市民看病就醫(yī)更便利？不僅需要專業(yè)的二級、三級醫(yī)院，還需要廣布點(diǎn)、多功能、質(zhì)量優(yōu)的社區(qū)醫(yī)院。

近年來，我們投入6000多萬元建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，投入600多萬元建設(shè)社區(qū)服務(wù)站和“五化”村衛(wèi)生室，投入1100萬元，購置醫(yī)療設(shè)備，基層醫(yī)院在空間布局和數(shù)量設(shè)置，得到了高位推進(jìn)、均衡發(fā)展。

從地方政府和財政的角度看，“分級診療”必須建立穩(wěn)定的投入“資金池”，要堅持 “大”“小”醫(yī)院同責(zé)對待、同等對待。既要保障好大型醫(yī)院的提檔升級，又要統(tǒng)籌好社區(qū)小醫(yī)院的發(fā)展，做到平等化、特色化、差異化投入，避免單一性、同質(zhì)性、競爭性投入。

同時，還要探索PPP融資模式，建立社會多元化投入機(jī)制，廣泛吸納社會資本，打通資金來源渠道，破解社區(qū)醫(yī)院建設(shè)中政府財政單一投入的困境。

要素四：堅持“內(nèi)” “外”結(jié)合，織構(gòu)好“透明網(wǎng)”，破解多方力量的監(jiān)管問題

監(jiān)管是推進(jìn)分級診療改革的有力抓手。英國是最早推行分級診療的國家，最大的特點(diǎn)在于用法規(guī)固化了分級診療流程，規(guī)定市民必須從家庭醫(yī)生環(huán)節(jié)開始實(shí)施。它的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們，必須堅持法治化、制度化、透明化的原則，統(tǒng)籌好“內(nèi)部管理”和“外部監(jiān)督”。

醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，要出臺像“新農(nóng)合”一樣的政策激勵，明確上下轉(zhuǎn)診目錄的標(biāo)準(zhǔn)，從制度和流程上鼓勵和引導(dǎo)市民到社區(qū)就醫(yī)，提高基層首診率。要強(qiáng)化制度的剛性約束，建立完善各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核制度。

社會監(jiān)督上，要建立醫(yī)療服務(wù)信息公開制度，引進(jìn)第三方社會監(jiān)管力量，定期向社會公布家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)院就診服務(wù)等監(jiān)督情況。要運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)獲取和分析醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量等數(shù)據(jù)，增強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管和評價效果。

盧斌（左一）調(diào)研基層工作

要素五：堅持“上”“下”互動，貫通好“直通車”，破解患者的就近就醫(yī)問題

患者是分級診療服務(wù)的對象。對于患者來說，他們需要的是“好醫(yī)生、好設(shè)備、好價格、好環(huán)境、好服務(wù)”。

2011年，我們創(chuàng)新組建了100多人的責(zé)任醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)和健康教育講師團(tuán)隊(duì)，這就是“家庭醫(yī)生”的前身。目前，我們的服務(wù)團(tuán)隊(duì)發(fā)展到49支，累計簽約居民34050戶。2015年，我們出臺《全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療實(shí)施方案》，制定了416個病種轉(zhuǎn)診目錄，實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診通道順暢有效。

一系列的改革創(chuàng)新，便捷了市民就近就醫(yī)。但是，基層醫(yī)療存在著“三大短板”還沒有徹底解決，即：城區(qū)缺少二級醫(yī)院、城鄉(xiāng)醫(yī)保體系不統(tǒng)一、上下轉(zhuǎn)診缺乏標(biāo)準(zhǔn)和目錄。對于地方黨委、政府而言，下一階段就是要堅持上下聯(lián)動、雙向互動，全力暢通“基層—二級—三級” 醫(yī)院的綠色通道。

在醫(yī)院的定位發(fā)展上，社區(qū)醫(yī)院要充分體現(xiàn)地域特色，搶抓“分級診療”的機(jī)遇，大膽攀住“三級醫(yī)院”的高枝，組建好“醫(yī)聯(lián)體”。在完善醫(yī)保體系上，要差異化實(shí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低基層醫(yī)院報銷準(zhǔn)入門檻，提高基層醫(yī)院報銷比例。在推行雙向轉(zhuǎn)診上，要完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，建立不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制。在強(qiáng)化首診意識上，要加大健康教育與媒體宣傳力度，轉(zhuǎn)變?nèi)罕娋歪t(yī)觀念，樹立基層就診信心，積極引導(dǎo)患者在基層首診。

從地方黨委、政府推進(jìn)改革的角度看，對于國家“分級診療”改革確定的“16字”方針，還要增加“綜合監(jiān)管”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，方能實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動、綜合監(jiān)管”的“20個字”的閉環(huán)流程體系。

（作者系中共湖北省宜昌市西陵區(qū)委書記）

編輯/余弘陽