盧斌喆
統(tǒng)籌“五個核心要素” 推進“分級診療”落地
——湖北省宜昌市西陵區(qū)推進“分級診療”改革的探索與體會
盧斌喆
作為全國首批“分級診療”改革試點城市的湖北省宜昌市,創(chuàng)新探索了“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的“宜昌模式”,在全國具有典型性。2016年2月,國務院辦公廳發(fā)布2015年國務院大督查情況通報,宜昌的這一做法受到了表彰。
西陵區(qū)是宜昌市的中心區(qū)和核心區(qū),在全市率先啟動 “分級診療”改革,從醫(yī)院、醫(yī)生、投入、監(jiān)管、患者“五個核心要素” 統(tǒng)籌破題,創(chuàng)新醫(yī)療服務“便民特色”,提升市民就醫(yī)“獲得感”,成為 “宜昌模式”的先行區(qū)和樣板區(qū)。
西陵轄區(qū)人口53萬,3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心,其中:全省第一批國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心1個,全省首批“甲A”級社區(qū)衛(wèi)生服務中心2個。17個社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)實現(xiàn)了轄區(qū)全覆蓋。
多年來,西陵區(qū)致力于高標準建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心。但是, “大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀”的情況依然嚴重。
如何破解這一難題?我們認為,推進分級診療改革的核心基礎(chǔ)在于醫(yī)院,要成為上下高度關(guān)聯(lián)、真正意義上運行的“醫(yī)聯(lián)體”。西陵區(qū)充分利用轄區(qū)內(nèi)“各類醫(yī)療機構(gòu)全市最多、三甲醫(yī)院資源全市最多”的優(yōu)勢,積極對接三甲醫(yī)院4家,暢通了“健康之路”的信息網(wǎng)絡服務平臺,與市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院聯(lián)合建立“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”。
實踐中我們發(fā)現(xiàn):僅僅在運行環(huán)節(jié)建立“醫(yī)聯(lián)體”是遠遠不夠的,更重要的是要堅持統(tǒng)分結(jié)合、“關(guān)口”前移,全力優(yōu)化醫(yī)療資源配置。所謂“統(tǒng)”,就是市級要強化統(tǒng)籌,從衛(wèi)生規(guī)劃抓起,明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的職能定位和疾病診療范圍,限制大醫(yī)院“超載超速”運行。所謂“分”,就是體系內(nèi)要進行分級,把“三級醫(yī)院的門診辦在社區(qū)醫(yī)院”,實行“三級到社區(qū)”醫(yī)院的有序分工,做到優(yōu)勢資源下沉到社區(qū)。
打句形象的比方,就是社區(qū)醫(yī)院如“超市”,提供全方位、多樣化的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務;二級、三級醫(yī)院如“專賣店”,提供專業(yè)的、有針對性的診療服務。
醫(yī)生是推進分級診療改革的源頭,是患者的方向引領(lǐng)。目前,基層存在的最大難題在于社區(qū)全科醫(yī)生占比偏少。
近年來,我們通過引進、外聯(lián)、內(nèi)培等方式,引進中級職稱以上醫(yī)療人員19人,邀請到基層輪流坐診的“三級醫(yī)院”專家35人,培訓基層醫(yī)療人員120多人次,培養(yǎng)全科醫(yī)生68人。大量全科醫(yī)生的培養(yǎng),使得全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診率達50% 。
在探索解決社區(qū)醫(yī)生問題的過程中,我們認識到:地方黨委、政府務必要合理調(diào)配全科、專科醫(yī)生資源。明確??漆t(yī)生集中到二級以上醫(yī)院,全科醫(yī)生下沉到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu),形成基層首診有力、環(huán)境待遇留人的“人才鏈”,用醫(yī)療人才支撐醫(yī)聯(lián)體的建設和發(fā)展。
尤為重要的是,要高度重視全科醫(yī)生隊伍建設。美國模式最大的特點在于重點培養(yǎng)全科醫(yī)生并全部下沉到社區(qū),從而實現(xiàn)了患者在社區(qū)分流。我們要在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜,增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力,全面做實家庭醫(yī)生簽約,全面做精家庭醫(yī)療服務。
資金投入是推進分級診療改革的重要保障。一個地方如何讓市民看病就醫(yī)更便利?不僅需要專業(yè)的二級、三級醫(yī)院,還需要廣布點、多功能、質(zhì)量優(yōu)的社區(qū)醫(yī)院。
近年來,我們投入6000多萬元建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心,投入600多萬元建設社區(qū)服務站和“五化”村衛(wèi)生室,投入1100萬元,購置醫(yī)療設備,基層醫(yī)院在空間布局和數(shù)量設置,得到了高位推進、均衡發(fā)展。
從地方政府和財政的角度看,“分級診療”必須建立穩(wěn)定的投入“資金池”,要堅持 “大”“小”醫(yī)院同責對待、同等對待。既要保障好大型醫(yī)院的提檔升級,又要統(tǒng)籌好社區(qū)小醫(yī)院的發(fā)展,做到平等化、特色化、差異化投入,避免單一性、同質(zhì)性、競爭性投入。
同時,還要探索PPP融資模式,建立社會多元化投入機制,廣泛吸納社會資本,打通資金來源渠道,破解社區(qū)醫(yī)院建設中政府財政單一投入的困境。
監(jiān)管是推進分級診療改革的有力抓手。英國是最早推行分級診療的國家,最大的特點在于用法規(guī)固化了分級診療流程,規(guī)定市民必須從家庭醫(yī)生環(huán)節(jié)開始實施。它的成功經(jīng)驗告訴我們,必須堅持法治化、制度化、透明化的原則,統(tǒng)籌好“內(nèi)部管理”和“外部監(jiān)督”。
醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部,要出臺像“新農(nóng)合”一樣的政策激勵,明確上下轉(zhuǎn)診目錄的標準,從制度和流程上鼓勵和引導市民到社區(qū)就醫(yī),提高基層首診率。要強化制度的剛性約束,建立完善各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度。
社會監(jiān)督上,要建立醫(yī)療服務信息公開制度,引進第三方社會監(jiān)管力量,定期向社會公布家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)院就診服務等監(jiān)督情況。要運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)獲取和分析醫(yī)療服務行為、醫(yī)療質(zhì)量等數(shù)據(jù),增強醫(yī)院監(jiān)管和評價效果。
盧斌(左一)調(diào)研基層工作
患者是分級診療服務的對象。對于患者來說,他們需要的是“好醫(yī)生、好設備、好價格、好環(huán)境、好服務”。
2011年,我們創(chuàng)新組建了100多人的責任醫(yī)師服務團隊和健康教育講師團隊,這就是“家庭醫(yī)生”的前身。目前,我們的服務團隊發(fā)展到49支,累計簽約居民34050戶。2015年,我們出臺《全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分級診療實施方案》,制定了416個病種轉(zhuǎn)診目錄,實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診通道順暢有效。
一系列的改革創(chuàng)新,便捷了市民就近就醫(yī)。但是,基層醫(yī)療存在著“三大短板”還沒有徹底解決,即:城區(qū)缺少二級醫(yī)院、城鄉(xiāng)醫(yī)保體系不統(tǒng)一、上下轉(zhuǎn)診缺乏標準和目錄。對于地方黨委、政府而言,下一階段就是要堅持上下聯(lián)動、雙向互動,全力暢通“基層—二級—三級” 醫(yī)院的綠色通道。
在醫(yī)院的定位發(fā)展上,社區(qū)醫(yī)院要充分體現(xiàn)地域特色,搶抓“分級診療”的機遇,大膽攀住“三級醫(yī)院”的高枝,組建好“醫(yī)聯(lián)體”。在完善醫(yī)保體系上,要差異化實行收費標準,降低基層醫(yī)院報銷準入門檻,提高基層醫(yī)院報銷比例。在推行雙向轉(zhuǎn)診上,要完善轉(zhuǎn)診標準和轉(zhuǎn)診流程,建立不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制。在強化首診意識上,要加大健康教育與媒體宣傳力度,轉(zhuǎn)變?nèi)罕娋歪t(yī)觀念,樹立基層就診信心,積極引導患者在基層首診。
從地方黨委、政府推進改革的角度看,對于國家“分級診療”改革確定的“16字”方針,還要增加“綜合監(jiān)管”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié),方能實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動、綜合監(jiān)管”的“20個字”的閉環(huán)流程體系。
(作者系中共湖北省宜昌市西陵區(qū)委書記)
編輯/余弘陽