劉子桃,江　濤，陳善創(chuàng)，劉啟宇，蘇海濤

?

·論著·

關(guān)節(jié)鏡輔助下空心釘內(nèi)固定治療伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折

劉子桃,江濤，陳善創(chuàng)，劉啟宇，蘇海濤

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下空心釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床療效。方法對2009年1月～2012年12月收治的16例伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折病例資料進行回顧性研究，其中男性11例，女性5例；年齡19～65歲，平均26歲。損傷按照Lauge-Hansen分類：旋后外旋型Ⅲ度損傷3例，旋后外旋型Ⅳ度損傷10例，旋前外旋型Ⅳ度損傷3例。骨折按照AO/OTA分型：43-B2型4例，43-B3型10例，43-C3型2例。所有患者先于仰臥位對外踝和(或)內(nèi)踝進行固定，然后同時使用踝關(guān)節(jié)鏡進行前踝關(guān)節(jié)鏡檢查，根據(jù)探查情況同時行游離碎骨塊取出、韌帶清理、微骨折等治療。再行俯臥位手術(shù)，于踝關(guān)節(jié)鏡下行后踝復位、空心釘固定及其它處理。術(shù)后通過臨床檢查、影像學評估、美國足踝外科學會(AOFAS)的踝-后足評分和視覺模擬評分(VAS)對臨床結(jié)果進行評估。結(jié)果16例術(shù)后獲12～32個月(平均19個月)隨訪，骨折愈合時間為10～16周(平均12.8周)。末次隨訪時AOFAS踝-后足評分為83～100分(平均93.4分)，VAS評分為0～3分(平均1.2分)，無踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。結(jié)論使用關(guān)節(jié)鏡輔助空心釘內(nèi)固定治療合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效良好，且具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

后踝骨折； 關(guān)節(jié)鏡； 空心釘； 內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折指涉及內(nèi)踝、外踝、后踝中的部分或全部的骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床多見，好發(fā)于活動量大的青少年或者骨質(zhì)疏松的老年人。14%～44%的踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折。合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折往往提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)脫位，其預后也相對較差。對于踝關(guān)節(jié)骨折分型目前有Lauge-Hansen和AO/OTA分型，但針對后踝骨折尚沒有統(tǒng)一的分型標準，對于外踝和內(nèi)踝的治療目前基本有一致的意見，但對于后踝的治療亦存在較大的爭議：對于多大的骨折塊需要固定，采用何種方式固定以及手術(shù)采用何種入路仍沒有統(tǒng)一的標準。自2009年開始，筆者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下空心釘內(nèi)固定治療伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折取得良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)方法和臨床療效報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組共16例，其中男性11例，女性5例；年齡19～65歲，平均26歲。損傷按照Lauge-Hansen分類：旋后外旋型Ⅲ度損傷3例，旋后外旋型Ⅳ度損傷10例，旋前外旋型Ⅳ度損傷3例。骨折按照AO/OTA分型：43-B2型4例，43-B3型10例，43-C3型2例。所有患者術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、踝穴位X線，CT掃描和三維重建檢查。

2手術(shù)方法

在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，患側(cè)使用股部止血帶。先平臥位，患側(cè)臀部墊軟墊以使患肢內(nèi)旋轉(zhuǎn)，常規(guī)外側(cè)切口，暴露骨折端，使用1/3管形鋼板螺釘內(nèi)固定治療腓骨，如伴有內(nèi)踝骨折，骨折塊較大者，使用2枚空心釘固定，骨折塊較小者，使用克氏針輔助鋼絲固定。完成上述內(nèi)固定手術(shù)后沖洗、縫合傷口，然后行前踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取內(nèi)外側(cè)入路，檢查外側(cè)三角間隙及內(nèi)側(cè)間隙，如發(fā)現(xiàn)游離碎骨塊則將其取出，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)間隙存在韌帶損傷，如較大，可將其復位，如較小或者伴有其他軟組織卡壓，則使用刨刀將其清理。如存在軟骨損傷，如軟骨不穩(wěn)定，則將其清除以防止形成游離體，并行微骨折手術(shù)促進軟骨愈合。前踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束后清洗傷口，縫合。然后將患者體位更換為俯臥位，重新消毒鋪巾，行后踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)固定后踝骨折，入路位于踝關(guān)節(jié)間隙水平，于跟腱兩側(cè)各行長約0.8cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡及刨削工具，清晰視野后先探查踝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)間隙，清理血腫及碎骨塊，按前踝關(guān)節(jié)鏡的步驟進行相應損傷韌帶及軟骨的處理。再使用探鉤將后踝骨折塊復位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下先由外向內(nèi)打入空心釘導針，再根據(jù)骨折塊大小擰入1～2枚空心釘固定后踝，最后沖洗術(shù)口，縫合傷口。

3術(shù)后處理和療效評定

術(shù)后預防性使用抗生素24h，常規(guī)止痛、消腫等處理，麻醉消失后即可行踝泵練習，并抬高患肢，術(shù)后48h內(nèi)間斷冰敷處理，24h后可扶拐行走，術(shù)后6周可以部分負重，X線片示骨折愈合方可完全負重。術(shù)后隨訪采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分對臨床結(jié)果進行評估，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估隨訪時患者的疼痛情況。

結(jié)　果

所有患者術(shù)中及術(shù)后復查X線片均顯示骨折復位滿意，內(nèi)固定位置良好，無內(nèi)固定松動，無內(nèi)固定穿入關(guān)節(jié)，所有患者傷口均獲一期愈合。術(shù)后獲12～32個月(平均19個月)隨訪，骨折愈合時間為10～16周(平均12.8周)。末次隨訪時AOFAS踝-后足評分為83～100分(平均93.4分)，疼痛VAS為0～3分(平均1.2分)，分級優(yōu)13例，良3例，可0例，差0例；優(yōu)良率為100%。無踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無感染斷釘血管神經(jīng)損傷，無骨折不愈合及畸形愈合，無踝關(guān)節(jié)功能障礙，無患者出現(xiàn)靜息痛。典型病例見圖1。

abcd

efgh

圖1患者女性，21歲。摔倒致左三踝骨折伴半脫位。a、b.術(shù)前X線正側(cè)位片；c.關(guān)節(jié)鏡下游離體，來源于脛骨下端關(guān)節(jié)面，術(shù)前X線無法發(fā)現(xiàn)；d.取出的游離體大小;e.術(shù)中關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下置入空心釘情況;f、g.術(shù)后X線正側(cè)位片；h.關(guān)節(jié)鏡切口情況

討　論

1后踝骨折的基礎知識

后踝骨折常伴發(fā)于內(nèi)外踝骨折，占所有踝關(guān)節(jié)骨折的14%～44%[1]。單獨發(fā)生的后踝骨折非常罕見[2]。致傷機制為下脛腓后韌帶的扭轉(zhuǎn)暴力或者距骨向上直接撞擊脛骨的剪切暴力導致后踝骨折[3]。Hou等[4]發(fā)現(xiàn)X線對后踝骨折的漏診率可達60%以上，所以認為CT檢查是診斷后踝骨折的有效方法。并且可以對骨折線走行、骨折塊大小進行準確的評估。

后踝骨折尚沒有公認的分型系統(tǒng)，Haraguchi等[5]通過CT檢查將后踝骨折分為三型，包括I型：后外側(cè)斜形骨折(67%)，常為包括脛骨遠端后外側(cè)的三角形骨折塊；Ⅱ型：內(nèi)側(cè)延伸型(19%)，由脛骨遠端后外側(cè)結(jié)節(jié)延伸至內(nèi)踝，多見于包括內(nèi)、外踝的三踝骨折，且常包含有脛骨的兩部分骨折塊，即后內(nèi)側(cè)骨折塊和后外側(cè)骨折塊；Ⅲ型：小骨塊型(14%)，包括1個或多個骨片的脛骨后唇骨折。但作者并未提出該分型對于臨床治療的指導意義。Vries等[6]補充了上述分型的機制，認為I型骨折是由踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷時下脛腓后韌帶牽拉造成的撕裂骨折，Ⅱ型骨折是軸向加壓和踝穴在矢狀平面向后方剪力的聯(lián)合作用所致。

目前對于后踝骨折的治療指南仍沒有明確，研究[7]認為后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面>25%時需要手術(shù)治療，然而，Langenhuijsen等[8]則認為，在側(cè)位片上后踝骨折涉及關(guān)節(jié)面≥10%時，如果內(nèi)、外踝復位固定后仍存在移位≥1mm時，則需要行復位固定治療。Miehelsen等[9]則認為，存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，即使有輕微的距骨向后半脫位也應該解剖復位。對于腓骨復位固定后，后踝骨折塊仍移位>2mm時，需要解剖復位。雖然目前對后踝骨折的治療尚未有認可的標準，但伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折往往是高能量暴力導致，故多數(shù)醫(yī)師仍主張積極的手術(shù)治療，骨折塊移位程度[10]、下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性[11]以及手術(shù)操作是否可能導致后踝骨折再移位及更加嚴重的并發(fā)癥是決定是否手術(shù)的參考指標。

后踝骨折的入路包括后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)人路等。均需要進行較大的剝離才能暴露骨折端，容易出現(xiàn)術(shù)口感染、愈合不良、皮膚壞死等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)概念的深入以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡亦越來越多地應用到骨折的治療中，筆者使用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下進行后踝的固定，取得良好的臨床效果，認為其具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)方法固定后踝骨折不僅需要延長皮膚切口，且需要分離深層組織才能有限顯露。術(shù)后容易出現(xiàn)傷口愈合不良、感染、肌腱粘連導致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。而關(guān)節(jié)鏡只需要兩個長約0.8cm的切口即可，大大減少術(shù)后切口延遲、感染的概率。(2)提高復位成功率及準確性。后踝骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折端之間嵌入軟組織或者碎骨塊容易導致復位困難。關(guān)節(jié)鏡下可以很容易地清理嵌入的組織使復位更加容易。而且在關(guān)節(jié)鏡下可以直視關(guān)節(jié)面判斷復位情況，相對傳統(tǒng)的依靠X線透視判斷更加準確，最大限度減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(3)置釘位置更加準確及安全。傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)切口進行后踝固定時，由于軟組織的阻擋，往往影響螺釘?shù)姆较?，使螺釘置入后不能形成有效的加壓，有時甚至導致骨折的移位，且容易出現(xiàn)螺釘穿入關(guān)節(jié)面的情況，而在關(guān)節(jié)鏡下，因為手術(shù)入路更加靠近后方，螺釘可以順利置入。另外術(shù)中可以探查關(guān)節(jié)面，明確螺釘是否進入關(guān)節(jié)，減少術(shù)后并發(fā)癥。(4)可同時處理術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。本組病例在關(guān)節(jié)鏡下探查均發(fā)現(xiàn)了術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的損傷，包括關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊、軟骨損傷、軟組織卡壓等，這些是踝關(guān)節(jié)術(shù)后預后不佳的主要原因，關(guān)節(jié)鏡清洗關(guān)節(jié)腔及清理軟組織卡壓可大大減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、撞擊綜合征的發(fā)生。同時在踝關(guān)節(jié)鏡下對軟骨損傷進行微骨折手術(shù)可以促進軟骨的愈合，亦可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2手術(shù)體會

(1)最佳的手術(shù)時間為傷后24h內(nèi)，此時骨折新鮮，骨折端無硬化血腫，無論是切開復位還是鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)復位，均較容易。且關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜亦無明顯的水腫及增生，視野清楚，手術(shù)操作更加容易。如傷后超過1周，骨折端血腫機化會導致復位困難。在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，需要花費更多的時間清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜才能獲得鏡下清晰的視野。

(2)關(guān)節(jié)鏡探查時要特別注意是否有軟組織嵌入和游離體隱藏在距腓和距脛關(guān)節(jié)間隙，韌帶的撕裂于外側(cè)間隙中常見，這可能是由于下脛腓前韌帶在踝關(guān)節(jié)骨折更容易損傷導致，如未伴有內(nèi)踝骨折但內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬者，要考慮三角韌帶損傷，需要詳細探查內(nèi)側(cè)間隙，防止軟組織卡壓。游離骨塊可以來自外踝、脛骨前外側(cè)的Tillaux骨折或者脛骨后外方Volkman骨折，亦有部分來源于距骨的撞擊導致的骨折塊。關(guān)節(jié)面軟骨的損傷于內(nèi)側(cè)更加常見，考慮是內(nèi)翻暴力時距骨與脛骨撞擊導致，如軟骨已經(jīng)松動，為防止日后形成游離體，可將其摘除，并行微骨折手術(shù)促進軟骨修復。

(3)關(guān)節(jié)鏡下置釘時需要注意方向，由于后踝骨折更多情況靠近外側(cè)，所以螺釘方向應該朝向內(nèi)側(cè)前方，同時為防止打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，螺釘應該稍斜向前上方，置釘完成后，需要詳細探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，進一步確保螺釘位置準確。

(4)踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的局限性。首先關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學習曲線較長，對醫(yī)生的手術(shù)水平要求較高。其次踝關(guān)節(jié)本身間隙較小，使關(guān)節(jié)鏡的操作更加困難，筆者使用“8”字繃帶綁住足背及跟部，然后栓于術(shù)者腰后進行牽引，可以增大關(guān)節(jié)間隙利于操作。再者由于踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無法從前方入路探查及處理踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，所以需要前后聯(lián)合手術(shù)，且術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，使手術(shù)時間延長，操作相對繁瑣。

筆者使用關(guān)節(jié)鏡輔助空心釘內(nèi)固定治療合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折，經(jīng)過臨床的療效觀察，取得滿意的療效，然而，并非所有的后踝骨折均可在此術(shù)式下完成。筆者認為后踝骨折粉碎超過兩塊、骨折塊較大需要使用鋼板固定、陳舊性骨折難以復位的均不適宜本術(shù)式。最佳的適應證為：(1)后踝骨折塊不超過兩塊，且骨折塊可以單純使用螺釘固定；(2)術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離骨塊需要取出；(3)當伴有較高位的腓骨骨折時，使用關(guān)節(jié)鏡輔助固定后踝可以大大縮短手術(shù)切口，對比開放復位內(nèi)固定對軟組織的保護優(yōu)勢更加明顯。另外，本研究亦具有一定的局限性，如沒有設立對照、病例較少，且病例間具有影響判決療效的其它因素如患者康復鍛煉、本身生活習慣等，所以，最終的結(jié)果仍需要更大樣本的臨床隨機研究來證實。

[1] Buchler I，Tannast M，Bond HM,et al．Rdiability of radiologie assessment of the fracture anatomy at the posterior tibial plafond in mallcolar fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23(3):208-212.

[2] Neumaier PE,Maas R,Meenen NM.Isolated fracture of the posterolateral tibialip (volkman,s triangle)[J].Acta Radiol,1997,38(3):359-362.

[3] Koval KJ，Lurie J,Zhou W，et al.Ankle fractures in the elderly：what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[4] Hou Z,Zhang Q,Zhang Y,et al.The "communication Line" suggests occult posterior malleolar fracture associated with a spiral tibial shaft fracture[J].Eur J Radiol,2012,81(3):594-597.

[5] Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Surg AM,2006,88(5):1085-1092.

[6] Vries JS，Wijgman AJ，Siemvelt IN，et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg,2005,44(3):211-217．

[7] Hasan K,Hasan B,Mucahit G.Treatment of trimalleolar fractures.Is osteosynthesis needed in posterior malleolar fractures measuring less than 25% of the joint surface[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2003,37,37(4):299-303.

[8] Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma,2002,53(1):55-60.

[9] Michelsen JD,Ahnum,Helgemo SL.Motion of the ankle in a simulated supination-external rotation fracture model[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(7):1024-1031.

[10] Fitzpatrick DC,Otto JK,McKinley TO,et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle[J].J Orthop Trauma,2004,18(5):271-278.

[11] Gardener MJ,Streubel PN,McCormick JJ,et al.Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures[J].Foot Ankle Int,2011,32(4):385-393.

(本文編輯： 黃小英)

Arthroscopy-assisted reduction and internal fixation by hollow screw for treatment of the ankle with posterior malleolus fracture

LIUZi-tao，JIANGTao，CHENShan-chuang，LIUQi-yu，SUHai-tao

(Department of Orthopedics,Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou510006,China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of the arthroscopy-assisted reduction and internal fixation by hollow screw for treatment of the ankle with posterior malleolus fracture. MethodsThe clinical data of 16 patients[11 males and 5 females ranged from 19-65 (average,26) years] with posterior malleolus fracture from Jan.2009 to Dec.2012 was retrospectively analyzed. According to Lauge-Hansen classification,there were 3 supinationeversion stage Ⅲ fractures,10 supination-eversion stage Ⅳ fractures,and 3 pronation-eversion stage Ⅳ fractures． According to AO/OTA classification,there were 4 case of 43-B2,10 cases of 43-B3,and 2 cases of 43-C3. All the patients were treated with arthroscopy-assisted reduction and internal fixation by hollow screw. The clinical effects were evaluated according to AOFAS scores and VAS scores． ResultsAll the patients were followed up from 12 to 32 months(average 19 months)． The bone healing was obtained from 10 to 16 weeks (average 12.8 weeks). At the final review,the AOFAS score was from 83 to 100(average 93.4),the VAS score was from 0 to 3(average1.2)． No traumatic arthritis was observed. ConclusionArthroscopy-assisted reduction and internal fixation by hollow screw for the treatment of acute ankle fractures is not only helpful for anatomical reduction of the articular surface，but also can improve the clinical results with effective diagnosis and treatment of combined intra-articular disorders．

posterior malleolus frature; arthroscopy; hollow screw; internal fixation

1009-4237(2016)08-0475-04

510006 廣東 廣州，廣東省中醫(yī)院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.009

2015-10-10；

2015-12-04)