丘余良　余飛兵　張文杰　周夢怡

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【臨床研究】

五苓散對腎綜患者水電解質(zhì)影響的臨床觀察*

丘余良1余飛兵2張文杰1周夢怡1

目的觀察五苓散對原發(fā)性腎病綜合征水腫患者水、電解質(zhì)及血清白蛋白的影響，探尋治療腎病綜合征水腫更有效的、不良作用更小的中藥方劑。方法采用隨機(jī)對照方法將腎病綜合征患者50例，隨機(jī)分為治療組和對照組各25例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用五苓散加減方，療程為7天，觀察并記錄患者尿量、水腫程度、血鉀、血鈉、血清白蛋白及中醫(yī)癥候變化。結(jié)果治療后，對照組與治療組在水腫程度、體重均有減輕，但是治療組減輕程度較對照組大(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組在改善患者水液代謝，增加患者24h尿量優(yōu)于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組治療過程中發(fā)生電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥的發(fā)病率明顯低于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組與對照組在升高血清白蛋白水平上未有明顯差別(P>0.05)。結(jié)論以五苓散為主的加減方能明顯增加原發(fā)性腎病綜合征水腫患者尿量，減輕水腫，同時(shí)減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。

五苓散；腎病綜合征；水腫；電解質(zhì)紊亂

原發(fā)性腎病綜合征因腎小球毛細(xì)血管對血漿蛋白的通透性改變導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫以及高脂血癥。國內(nèi)外對本病的治療一般都采用免疫抑制劑治療，在這基礎(chǔ)上如何更快的、更少不良作用的減輕患者全身水腫是臨床研究的重點(diǎn)，而中西醫(yī)結(jié)合治療在這一方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。五苓散是《傷寒論》中溫陽化氣利水的經(jīng)典方劑，對于腎病綜合征水腫具有良好療效?，F(xiàn)將五苓散治療原發(fā)性腎病綜合征重度水腫患者水液及電解質(zhì)代謝影響的臨床觀察報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月—2015年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎病科門診及住院患者共50例，其中治療組2例，對照組1例未按規(guī)定治療方案用藥脫落。完成實(shí)驗(yàn)研究的患者共47例，其中男性29例，女性18例，年齡20～70歲。其中治療組23例，男性15例，女性8例；對照組24例，男性14例，女性10例；兩組在年齡、性別、病情上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2病例選擇(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病學(xué)》[1]中腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大量蛋白尿，24h蛋白尿定量≥3.5 g。②低白蛋白血癥≤30 g/L。③水腫。④高脂血癥。其中①②為必備條件。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《傷寒論講義》[2]五苓散證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：煩渴欲飲，水入即吐，小便不利，水腫，泄瀉，舌淡苔白，脈浮或浮數(shù)。

1.3給藥劑量及方法所有患者均予潑尼松1mg/kg、呋塞米20mg tid、降血壓、血糖等基礎(chǔ)治療；必要時(shí)予糾正電解質(zhì)治療。治療組在基礎(chǔ)治療上加用五苓散(豬苓9 g，澤瀉15 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，桂枝6 g，桑白皮6 g，大腹皮9 g，益母草9 g，車前草15 g)，全成分，日1劑，每劑予50ml開水沖服，2次/天，療程為7天。

1.4療效觀察觀察兩組治療前與治療后水腫程度、體重、24 h尿量、24 h出入量情況，觀察血清白蛋白水平，并記錄治療前及療程結(jié)束后鉀、鈉等電解質(zhì)的變化情況。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前各指標(biāo)比較治療組與對照組治療前在體重、24 h尿量、24 h入量、血清白蛋白以及電解質(zhì)上比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1、表2。

表1　治療組與對照組治療前各指標(biāo)比較　±s)

表2　治療組與對照組治療前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較　±s)

2.2兩組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療組與對照組治療后24h尿量、24h入量、增加的體重、血清白蛋白以及電解質(zhì)的比較，結(jié)果見表3。

2.3兩組水腫消退情況比較見表4。

2.4兩組治療前后電解質(zhì)紊亂情況比較見表5。

表3　治療組與對照組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較　±s)

注：1)表示組內(nèi)比較P<0.05，2)表示組內(nèi)比較P<0.01,3)表示組間比較P<0.05，4)表示組間比較P<0.01

表4　治療組與對照組水腫消退情況比較　(例，±s)

表5　治療組與對照組治療前后電解質(zhì)紊亂情況比較　(%)

注：1)表示組內(nèi)比較P<0.05；2)表示組間比較P<0.05

3　討論

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎病綜合征導(dǎo)致的全身水腫的治療，主要采用利尿消腫的方法。根據(jù)患者對利尿反應(yīng)的不同，可選擇噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑或者滲透性利尿劑，必要時(shí)還需應(yīng)用血漿或者白蛋白增強(qiáng)利尿效果。但是利尿藥抵抗、腎小管損傷及水電解質(zhì)紊亂也是西藥利尿治療的常見問題，因此，如何提高利尿效果，同時(shí)減少利尿藥的損傷，減少水電解質(zhì)紊亂是臨床醫(yī)生面臨的重要問題，而中西醫(yī)結(jié)合在這方面具有很大優(yōu)勢。

腎病綜合征合并的浮腫均屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇，其病機(jī)主要由于肺脾腎三臟功能失調(diào)，膀胱氣化不利而致。肺位居上焦，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，若肺功能失司，水津輸布異常則可致水道不利，水液停聚而致水腫。脾處中焦，脾主運(yùn)化，為水濕運(yùn)化之中轉(zhuǎn)站，脾功能失司，痰濁內(nèi)生，痰濕中阻而致水腫。腎氣不足，不能溫煦膀胱，膀胱氣化不力，水濕內(nèi)生，泛溢于肌膚而為水腫。因此，水腫辨證論治當(dāng)以溫陽通利小便為先。

五苓散出自于漢朝張仲景的《傷寒論》。藥物組成是豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝，用以治療太陽蓄水證，其病變部位在膀胱，基本病機(jī)為水氣內(nèi)停，膀胱氣化不利。方中用豬苓、澤瀉、茯苓導(dǎo)水下行，通利小便，三者皆為治療水液代謝障礙的常用藥物；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕以制水；桂枝化氣以行水，兼解表邪。五藥合用，重在滲濕利水，兼有健脾化氣之功。本研究以五苓散為基礎(chǔ)方劑，加上桑白皮、大腹皮以及益母草。其中桑白皮具有瀉肺平喘，行水消腫之功，《本草綱目》中記載其具有“瀉肺，降氣，散血”“長于利小水，乃實(shí)則瀉其子也”作用，《藥性論》云：桑白皮可“治肺氣喘滿，水氣浮腫，主傷絕，利水道，消水氣，虛勞客熱，頭痛，內(nèi)補(bǔ)不足”。大腹皮下氣寬中、行水消腫，《本草綱目》中記載其具有“降逆氣，消肌膚中水氣浮腫，腳氣壅逆，瘴瘧痞滿，胎氣惡阻脹悶”的作用。益母草具有活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫的功效，《本草綱目》記載其具有“活血、破血、調(diào)經(jīng)、解毒……打撲內(nèi)損瘀血，大便、小便不通”之功。全方共奏溫陽化氣，行氣利水，通經(jīng)祛瘀之功。

本臨床觀察結(jié)果表明，治療前治療組與對照組在體重、24h尿量、24h入量、血清白蛋白以及血鉀、血鈉、血鈣上的水平是相近的，兩組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異是無意義的。治療后，治療組在體重、24h尿量、24h入量、血清白蛋白以及血鉀、血鈉、血鈣方面的比較上療效顯著優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在水腫療效方面上的比較，治療組平均水腫完全消退人數(shù)、平均消退時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在電解質(zhì)代謝方面比較，治療組療程結(jié)束后電解質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生率顯著低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

本研究結(jié)果提示五苓散能夠增加排尿量，減輕水腫，提高臨床療效，未見明顯不良反應(yīng)及不良作用，降低了患者的負(fù)擔(dān)，療效顯著。日本丁宗鐵先生實(shí)驗(yàn)研究五苓散對水液代謝有雙向調(diào)節(jié)作用[3]，即人體處于脫水狀態(tài)，則表現(xiàn)為抗利尿作用，當(dāng)人體處于水腫狀態(tài),則顯示利尿作用，從而使人體的水液代謝趨于平衡?，F(xiàn)代藥理研究表明五苓散對內(nèi)環(huán)境有雙向調(diào)節(jié)作用，其雙向調(diào)節(jié)作用與其組分密切相關(guān)。五苓散具有調(diào)節(jié)失水后機(jī)體水鹽平衡的作用，其作用機(jī)理與 PGFI在腎臟中對ADH的作用有關(guān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)茯苓、澤瀉中含有大量鉀離子,茯苓中茯苓素對Na+-K+-ATP 酶和細(xì)胞中的ATP 酶有顯著的激活作用, 豬苓能夠調(diào)節(jié)腎小管對鉀離子的重吸收[5]。Na+-K+-ATP 酶可感應(yīng)血鉀水平, 從而調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的運(yùn)動, 亦可調(diào)節(jié)腎小管上皮對鉀的重吸收?？梢酝茰y由于其有Na+-K+-ATP酶的雙向調(diào)節(jié)作用, 所以五苓散全方對血鉀的具有雙向調(diào)節(jié)作用, 從而使血鉀維持在生理水平[6]。另外，由于血中存在K+-Ca2+的拮抗機(jī)制, 可有效糾正低鈣血癥。還有研究表明[7]，五苓散中約有800余種活性的物質(zhì)，其中有些活性物質(zhì)可能對機(jī)體水液代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用。

總之，五苓散加減治療腎病水腫能夠利水消腫而不傷陰津，健脾和胃，使津液歸于正常運(yùn)化，氣血調(diào)暢，水腫消而津液得復(fù)，故臨床療效顯著。此外，五苓散能夠?qū)λ?、電解質(zhì)具有雙向的調(diào)節(jié)作用，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治在治療水腫病方面的優(yōu)勢, 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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福建中醫(yī)藥大學(xué)校管重點(diǎn)課題學(xué)科專項(xiàng)(No.X2014032-學(xué)科)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎病科(福州 350004)；2.福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科(廈門 361100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.026

1003-8914(2016)-18-2665-03

(本文校對：吳藝2016-1-25)