彭海仙，陳明志，廖金平，董德勝，宋　斌

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·短篇論著·

擴(kuò)張后胸三角皮瓣治療修復(fù)因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形效果分析

彭海仙，陳明志，廖金平，董德勝，宋斌

目的探究擴(kuò)張后胸三角皮瓣治療修復(fù)因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形的效果。方法回顧性分析2013年7月～2015年7月治療的52例因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形患者，其中男性30例，女性22例；年齡12～45歲，平均(22.24±9.38)歲。所有患者采用擴(kuò)張器行單側(cè)或雙側(cè)胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張，2個(gè)月后切除頸部瘢痕，胸三角皮瓣覆蓋；1個(gè)月后斷蒂，利用蒂部皮瓣修復(fù)剩余瘢痕切除松解后的創(chuàng)面。結(jié)果擴(kuò)張器破裂1例，創(chuàng)面感染2例，局部血腫1例，上述情況經(jīng)處理治療均未影響到后期手術(shù)的開展。術(shù)后1例發(fā)生逆行皮瓣靜脈回流障礙；術(shù)后14d，3例皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，并伴輕度增生性瘢痕形成，經(jīng)處理后均恢復(fù)良好，所有患者皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪1年，所有患者頸部瘢痕松解，頸部活動(dòng)范圍及功能恢復(fù)正常，無再次攣縮發(fā)生。結(jié)論擴(kuò)張后胸三角皮瓣治療可有效修復(fù)頸部帶狀瘢痕攣縮畸形，解除功能活動(dòng)障礙，值得臨床推廣與應(yīng)用。

燒燙傷； 頸部瘢痕； 攣縮畸形； 皮瓣； 修復(fù)

當(dāng)頸部瘢痕攣縮位于患者頸前區(qū)時(shí)，多因累及頸闊肌而致使頸部運(yùn)動(dòng)功能受損，外觀上甚至造成下唇和下頜部外翻[1]，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。因此對重癥頸部瘢痕患者進(jìn)行手術(shù)治療極為必要。臨床上常常通過在胸三角區(qū)正常皮膚軟組織下植入擴(kuò)張器，利用新增加的皮膚軟組織進(jìn)行帶蒂移植，從而修復(fù)鄰近組織瘢痕和攣縮畸形。為探究擴(kuò)張后胸三角皮瓣對頸部帶狀瘢痕攣縮的治療效果，筆者選取2013年7月～2015年7月52例進(jìn)行治療的因燒燙傷所致的頸部帶狀瘢痕攣縮畸形患者，報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。本組52例，男性30例，女性22例；年齡12～45歲，平均(22.24±9.38)歲。病程8～66個(gè)月，平均(2.17±0.69)年。瘢痕攣縮程度以黎鰲燒傷治療學(xué)為分類標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ度40例，Ⅱ度12例。用單側(cè)或雙側(cè)胸三角皮瓣修復(fù)，單側(cè)胸三角皮瓣30例，雙側(cè)胸三角皮瓣22例。瘢痕最大面積16cm×14cm，最小11cm×12cm；擴(kuò)張后胸三角皮瓣最大面積17cm×21cm，最小12cm×12cm。52例胸三角區(qū)皮膚均無受損，排除患有心肺腦等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者。

2手術(shù)方法

2.1胸三角皮瓣的設(shè)計(jì)以胸骨第二肋間旁2cm至肩峰為中軸線設(shè)計(jì)皮瓣，上下界分別止于鎖骨下線和第5肋間隙。皮瓣血供來自于胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第二、第三穿支。皮瓣大小應(yīng)接近瘢痕切除后創(chuàng)面大小，以符合方便拉攏縫合和隱蔽美觀的要求。用亞甲藍(lán)在手術(shù)切口，即腋窩皺襞處預(yù)劃線，標(biāo)記出主要血管的體表投影，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2Ⅰ期擴(kuò)張器植入沿標(biāo)記的手術(shù)切口線注射利多卡因和腎上腺素，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。切開皮膚至深筋膜下，腔隙分離層次在皮下脂肪淺層深筋膜和肌膜之間，使用0.9%生理鹽水沖洗分離腔隙。在剝離出的腔隙中植入擴(kuò)張器，放置負(fù)壓引流管，向擴(kuò)張器注射生理鹽水約15mL，觀察注水是否順利。

切口1周后拆除皮膚縫線，向擴(kuò)張器注入生理鹽水，根據(jù)皮瓣情況和患者耐受情況調(diào)整注入量和頻率，每次注入間隔時(shí)間為3～5d。當(dāng)2個(gè)月兒童總注水量達(dá)400mL，成人總注水量達(dá)(600±200)mL后，進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。

2.3Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移和帶蒂轉(zhuǎn)移由在原擴(kuò)張器置切口處切開皮膚取出擴(kuò)張器，行擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，以胸側(cè)端為蒂，在深筋膜層面掀開皮瓣?？p合后皮瓣下留置負(fù)壓引流管，防止血腫形成，供皮瓣區(qū)一次性拉攏縫合。切除頸部瘢痕，進(jìn)行徹底松解粘連，解除攣縮，將口角及下唇回歸正常位置，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋于瘢痕創(chuàng)面之上。

2.4斷蒂及術(shù)后處理術(shù)后14d若無血運(yùn)障礙實(shí)行斷蒂，首先于帶蒂進(jìn)行夾管訓(xùn)練7d，夾管時(shí)間從10min開始增加，至1h時(shí)即可行斷蒂術(shù)。

3Ⅰ期擴(kuò)張器植入情況

擴(kuò)張器破裂1例，及時(shí)切開取出，重新植入；創(chuàng)面感染2例，應(yīng)用抗生素治療好轉(zhuǎn)；局部血腫1例，切開引流沖洗。上述情況經(jīng)處理治療均未影響到后期手術(shù)的開展。

4頸部帶狀瘢痕攣縮修復(fù)情況

1例出現(xiàn)鄰近皮瓣術(shù)后血運(yùn)障礙，經(jīng)抗凝高濃度吸氧后好轉(zhuǎn)；術(shù)后出血1例，及時(shí)按壓縫扎止血；3例皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，并伴輕度增生性瘢痕形成，經(jīng)換藥后愈合。3例發(fā)生明顯的乳頭移位。所有患者術(shù)后皮瓣全部成活，皮膚色澤及質(zhì)地接近周邊正常皮膚，效果確切，供瓣區(qū)恢復(fù)情況良好，頸部活動(dòng)范圍及功能與術(shù)前相比恢復(fù)正常，未發(fā)生再次攣縮。

典型病例

病例1：患者女性，35歲，因燒傷致頸部瘢痕增生影響外觀及頸部活動(dòng)2年后入院。查體：頸部瘢痕增生，雙側(cè)口角稍向下牽，閉口未受影響，頸部后仰及旋轉(zhuǎn)受限(圖1a)。入院診斷:頸部癒痕攣縮Ⅰ度，下頜及頸不規(guī)則瘢痕11cm×10cm。于腋窩皺襞處做長約6cm切口，切開皮膚至深筋膜,鈍性分離至深筋膜，Ⅰ期將擴(kuò)張器埋置于雙側(cè)鎖骨下至第4肋間隙，在2個(gè)月內(nèi)，經(jīng)擴(kuò)張器注水至600mL，觀察皮瓣血運(yùn)良好，擴(kuò)張充分(圖1b)。可行Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移和帶蒂轉(zhuǎn)移。切除頸前瘢痕黏連松解，將皮瓣旋轉(zhuǎn)至頸前，修復(fù)頸前創(chuàng)面，拉攏縫合供區(qū)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，皮瓣成活，皮膚色澤及質(zhì)地接近周邊正常皮膚，術(shù)后供瓣區(qū)恢復(fù)良好，頸部活動(dòng)度正常，未發(fā)生乳頭移位(圖1c)。

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病例2：患者男性，21歲，燒傷致頸部瘢痕形成2年。查體：頸部瘢痕增生，閉口未受影響，頸部后仰及旋轉(zhuǎn)受限(圖2a)。入院診斷:頸部癒痕攣縮Ⅰ度，頸部不規(guī)則瘢痕18cm×9cm。手術(shù)過程與病例1相同，術(shù)前、皮瓣擴(kuò)張注水期和術(shù)后圖片見圖2b、c。術(shù)后隨訪3個(gè)月，皮瓣成活，皮膚色澤及質(zhì)地接近周邊正常皮膚，術(shù)后供瓣區(qū)恢復(fù)良好，頸部活動(dòng)范圍正常。

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討　論

患者在頸部深度燒傷時(shí)往往累及頸闊肌，因而愈合后出現(xiàn)的瘢痕攣縮會(huì)使得頸部活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)功能障礙。而部分患者在出現(xiàn)瘢痕的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了頦部與頸部粘連的畸形，在影響正常呼吸的同時(shí)，導(dǎo)致下頜明顯畸形，甚至脊柱則代償性向后彎曲突出[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因而對頸部瘢痕攣縮患者進(jìn)行及時(shí)的修復(fù)治療具有重要意義。

臨床上有較多的重建方法治療頸部帶狀瘢痕，如Z字成形手術(shù)，鄰近皮瓣、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)和斷層皮片移植等，需根據(jù)患者病情做出合適選擇[4]。直接植皮修復(fù)瘢痕切除后創(chuàng)面方式簡單，但移植后皮膚彈性較差、色澤暗淡且易復(fù)發(fā)攣縮，不適用于較大面積的瘢痕攣縮治療。1982年文獻(xiàn)首次報(bào)道皮膚軟組織擴(kuò)張器應(yīng)用于遠(yuǎn)位器官和組織重建[5]，而后皮瓣治療遠(yuǎn)位瘢痕攣縮在臨床上得到廣泛推廣。在本次回顧性分析中，結(jié)合以往研究成果，探究擴(kuò)張后胸三角皮瓣治療修復(fù)頸部帶狀瘢痕攣縮畸形的療效。

擴(kuò)張后胸三角皮瓣治療手術(shù)分為兩期[6]。Ⅰ期手術(shù)是將擴(kuò)張器植入于擴(kuò)張部位的深筋膜間隙中，通過逐漸向拉大細(xì)胞間隙、促進(jìn)細(xì)胞分裂的方式，增加皮膚面積，從而獲取自體移植所需的皮瓣。術(shù)前需根據(jù)頸部瘢痕攣縮情況選擇擴(kuò)張器的大小和生理鹽水的注入量。於國軍等[7]研究表明在Ⅰ期手術(shù)時(shí)，合理控制擴(kuò)張器注水量和頻率，對于Ⅱ期手術(shù)的順利開展和并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。程銀忠等[8]研究表明擴(kuò)張器的應(yīng)用可使得移植皮膚得到最大化的利用。在本次研究中，通過在注水過程中根據(jù)皮瓣擴(kuò)張情況確定注水量和注水頻率，保證了皮膚張力的穩(wěn)定，有效防止了纖維斷裂和神經(jīng)受損，在保持了皮膚良好的觸溫覺的同時(shí)，確保了皮瓣的良好回縮性。

Ⅱ期手術(shù)是利用擴(kuò)張后增加的皮膚組織對皮膚缺損的部位進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)。在本次研究中，在Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移切除瘢痕攣縮時(shí)，注意保留切口周圍正常皮膚和軟化萎縮的瘢痕，降低了過多切取皮瓣對患者的損傷。朱麗倩等[9]研究表明皮瓣的正常動(dòng)靜脈血運(yùn)是手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)，所有操作均應(yīng)建立在皮瓣存活之上。周捷等[10]研究表明，若術(shù)后蒂部呈現(xiàn)“貓耳”狀，則不需強(qiáng)行修補(bǔ)，以免動(dòng)脈血運(yùn)障礙和靜脈回流受阻的發(fā)生。同時(shí)術(shù)后采取適當(dāng)彈性敷料壓迫，可防止瘢痕增生及皮瓣移植后的攣縮。在多次手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使當(dāng)頸部瘢痕面積較大時(shí)，因擴(kuò)張后胸三角區(qū)供區(qū)可在較小張力下直接封閉創(chuàng)面，術(shù)后視覺效果亦較好，與呂春紅[11]的研究結(jié)果相同。但對于女性患者，存在著胸三角區(qū)皮瓣的擴(kuò)張引起乳頭及乳房的移位和不對稱的問題。在本次研究中，有3例女性出現(xiàn)了較為明顯的乳頭移位。

在并發(fā)癥方面，有1例出現(xiàn)皮瓣術(shù)后血運(yùn)障礙，排除血管解剖接合不當(dāng)后，經(jīng)抗凝和高濃度吸氧后好轉(zhuǎn)，頸部活動(dòng)范圍及功能恢復(fù)正常，未發(fā)生再次攣縮。發(fā)生創(chuàng)面感染2例，但在運(yùn)用抗生素和局部換藥沖洗后，感染得到有效控制。

在本次病例回顧性分析中，所有患者術(shù)后皮瓣全部成活，皮膚色澤及質(zhì)地接近周邊正常皮膚，效果確切，供瓣區(qū)恢復(fù)情況良好，頸部活動(dòng)范圍及功能與術(shù)前相比恢復(fù)正常，未發(fā)生再次攣縮。

綜上所述，擴(kuò)張后胸三角皮瓣治療可有效修復(fù)頸部帶狀瘢痕攣縮畸形，解除功能活動(dòng)障礙，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Analysis of expanded deltopectoral skin flap for repairing cervical scar contracture deformity

PENGHai-xian,CHENMing-zhi,LIAOJin-ping,DONGDe-sheng,SONGBin

(Department of Emergency,The 98th Hospital of PLA,Huzhou313000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of expanded deltopectoral skin flap for repairing cervical scar contracture deformity. MethodsThe retrospective study was carried out on 52 patients with cervical scar contracture deformity who were admitted into our hospital from Jul.2013 to Jul.2014.Among them 30 were males and 22 were females;the mean age was (22.24±9.38) years(12-45) years. The expanders were inserted into the subcutaneous pockets in the deltopectoral zone and were inflated by expansion model. Two months later,the cervical scar was resected and covered with deltopectoral skin flap. The wound was repaired by the expansion flap and the skin flap pedicle was divided after one month. ResultsExpander rupture occurred in 1 case;wound infection occurred in 2 cases and local hematoma occurred in 1 case. All the problems were handled succesefully without affecting later operations. One case developed venous flow obstruction in the reverse flap. Distal flap partial epidermal necrosis with mild hypertrophic scar formation developed in 3 cases 14 d after operations. All the above problems were handled succesefully. All flaps survived. Post-operative follow-up of one year revealed that the cervico-mandibular function and the external appearance of all the flaps were satisfactory without swelling and contracture. ConclusionThe expanded deltopectoral flap is capable of effectively repairing the cervical scar contracture deformity and recovering normal functions. It is worthy of clinical popularization and application.

bnrn injury; cervical scar; contracture deformity; flap; repair

1009-4237(2016)05-0295-03

313000 浙江 湖州，解放軍98醫(yī)院急診科

宋斌，E-mail:bingsong@163.com

R 622

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.011

2015-09-07；

2015-10-12)