余　敏，李雨佳，丑　克

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·論著·

喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)效果比較

余敏，李雨佳，丑克

目的對比研究喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)效果。方法回顧性分析2013年3月～2015年2月收治的36例Rockwood Ⅲ型創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，其中男性27例，女性9例；年齡19～32歲，平均24.7歲。18例行喙鎖韌帶帶袢鋼板(Endobutton)重建手術(shù)治療(A組)，18例行鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療(B組)。對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分方面進(jìn)行比較分析。結(jié)果兩組患者平均手術(shù)時間分別為(59±4)min(A組)、(54±6)min(B組)，兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.596)；術(shù)后VAS分別為(1.8±0.7)分(A組)、(1.5±1.1)分(B組)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.612)；術(shù)后12周患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分分別為(91±3.7)分(A組)、(83±6.2)分(B組)，B組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分較A組低，兩組間評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。結(jié)論采取Endobutton懸吊重建喙鎖韌帶功能，固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，更好地恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)作為微動關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及運動軌跡，未增加手術(shù)時間及導(dǎo)致創(chuàng)傷，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，較鎖骨鉤鋼板是一種更理想的手術(shù)方式。

肩鎖關(guān)節(jié)； 脫位； 喙鎖韌帶； 鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)(acromioclavicular joint)脫位是肩部最常見的運動性損傷，約占50%，好發(fā)于男性，是女性發(fā)生率的5倍[1]。對肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood分型是目前最常用的分型方法，其基于鎖骨移位程度及脫位的方向，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型。其中Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位僅出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的損傷，沒有喙鎖韌帶撕裂，廣泛認(rèn)為經(jīng)過一段時間的非手術(shù)治療，可獲得滿意效果。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型必須進(jìn)行手術(shù)治療，已經(jīng)有超過60種手術(shù)方式用于治療此類肩鎖關(guān)節(jié)脫位，而其中并沒有某種手術(shù)方式被廣泛認(rèn)可為效果最好[2]。對于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療還沒有統(tǒng)一認(rèn)識[3]，有文獻(xiàn)指出非手術(shù)治療Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位能取得滿意效果。但也有研究發(fā)現(xiàn)對于年輕的、有運動要求的患者，非手術(shù)治療將帶來一些并發(fā)癥，如疼痛、乏力等，因此對于此類患者的III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)采取積極的手術(shù)治療[4]。

治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式很多，不同的手術(shù)治療方式均有其特有的優(yōu)勢，但也有各種不同的并發(fā)癥隨之出現(xiàn)[5-6]。目前尚沒有一種手術(shù)方法或固定方式被廣泛認(rèn)可用于治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[7]。其中臨床上用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法中鎖骨鉤鋼板及喙鎖韌帶重建是最常見的兩種，各有文獻(xiàn)報道其手術(shù)效果良好。目前尚沒有將兩者進(jìn)行系統(tǒng)比較的報道，本文就此兩種常用手術(shù)方式治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)效果進(jìn)行比較分析。

臨床資料

1一般資料

本研究選取2013年3月～2015年2月間40例Rockwood Ⅲ型創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位并接受手術(shù)治療的患者為研究對象，排除了陳舊性損傷、既往接受過肩關(guān)節(jié)手術(shù)及合并顱腦損傷等疾病的患者，最終選取36例患者，術(shù)前均常規(guī)行X線檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均為單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。其中男性27例，女性9例；年齡19～32歲，平均24.7歲。對患者進(jìn)行隨機分組，18例行喙鎖韌帶帶袢鋼板(Endobutton)重建手術(shù)(A組)，18例行鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療(B組)。兩組患者在性別、年齡、受傷時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2手術(shù)方法及術(shù)后處理

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采取沙灘椅位，麻醉方式均選取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

喙鎖韌帶重建組(A組)患者采用鎖骨外側(cè)弧形皮膚切口，常規(guī)顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突，術(shù)中證實喙鎖韌帶斷裂，為Rockwood Ⅲ型脫位，琴鍵征(+)。首先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，予克氏針臨時固定，取Endobutton鉆分別自鎖骨斜方韌帶、錐狀韌帶止點及喙突處鉆孔，測量長度，選取相應(yīng)Endobutton，分別牽引Endobutton穿過相應(yīng)喙突及鎖骨隧道，并翻轉(zhuǎn)鋼板，兩端懸吊固定，拔出克氏針，檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、穩(wěn)定情況及肩關(guān)節(jié)活動情況。

鎖骨鉤鋼板固定組(B組)患者同樣采取常規(guī)手術(shù)切口顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨外側(cè)端，術(shù)中證實喙鎖韌帶斷裂，為Rockwood Ⅲ型脫位。適當(dāng)清理肩鎖關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)盤后，選取適當(dāng)長度鎖骨鉤鋼板，置于肩峰下及鎖骨外側(cè)端皮質(zhì)表面，利用杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨外側(cè)端鉆孔后擰入螺釘固定，術(shù)后檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、穩(wěn)定情況及肩關(guān)節(jié)活動情況。

術(shù)后兩組患者均采取前臂吊帶制動保護(hù)4周，并由同一組康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后1～2周開始間斷進(jìn)行肩關(guān)節(jié)非負(fù)重下活動康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6周允許患者進(jìn)行非限制下日常活動。

3隨訪及評價

所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月。就兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分方面對手術(shù)效果進(jìn)行比較分析。

4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗分析，P<0.05表示存在統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)　果

兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位均在術(shù)中進(jìn)一步證實喙鎖韌帶斷裂，達(dá)到Rockwood Ⅲ型脫位標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后恢復(fù)均良好，無傷口感染、內(nèi)固定松動或斷裂及麻醉并發(fā)癥等需再次手術(shù)的情況。術(shù)后常規(guī)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)均已獲復(fù)位，且位置良好，無肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況(圖1、2)。

圖1　患者男性，23歲，左肩鎖關(guān)節(jié)脫位 Rockwood Ⅲ型

圖2　患者男性，19歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位 Rockwood Ⅲ型

兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)后VAS、術(shù)后12周患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較見表1。B組中有28.6%(4/14)患者出現(xiàn)肩峰下骨質(zhì)侵蝕，均屬于輕度。兩組患者均沒有出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減退及感覺麻木現(xiàn)象。B組患者有10例(55.6%)出現(xiàn)肩峰下滑囊炎，影響肩關(guān)節(jié)外展活動，疼痛嚴(yán)重患者予口服非甾體類消炎止痛藥物治療后有好轉(zhuǎn)。

表1　兩組患者手術(shù)時間、VAS及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較

討　論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的運動性損傷，好發(fā)于男性及運動量大的年輕患者，如不早期進(jìn)行正確有效的處理，將嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能，尤其對于Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脫位相對Ⅲ型脫位發(fā)生率低，臨床常見的肩鎖關(guān)節(jié)脫位以Rockwood Ⅲ型為主。以往對于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療選擇有不同的意見。Korsten等[8]認(rèn)為目前對Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療選擇究竟是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療并沒有達(dá)成共識，即便是對于年輕的運動要求高的人群而言也是各有利弊。采取非手術(shù)治療后的患者中依然有約17%出現(xiàn)了持續(xù)性的肩關(guān)節(jié)乏力、不穩(wěn)、僵硬及外觀畸形等情況，仍需手術(shù)治療。也有人指出對Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采取手術(shù)治療并沒有取得實質(zhì)性的改善，反而接受非手術(shù)治療的患者能較早返回工作崗位或進(jìn)行體育運動，而且不會出現(xiàn)手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥。

對于運動要求高、年輕的患者而言，更傾向于手術(shù)治療。臨床上常用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式較多，如1972年Weaver和Dunn[9]使用喙肩韌帶修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊撕裂，但由于韌帶薄弱導(dǎo)致較高的手術(shù)失敗率。使用克氏針張力帶固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位及經(jīng)喙突使用螺釘固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常用且有效的手術(shù)方式，但有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)喙突骨折的風(fēng)險[10]、血管神經(jīng)損傷以及內(nèi)固定物松動、斷裂可能，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)在臨床上使用一段時間，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位一種常用的手段，被認(rèn)為能促進(jìn)喙鎖韌帶的自然愈合[11-12]。使用韌帶修復(fù)或鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位均能達(dá)到滿意的治療效果，但鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動時疼痛評分明顯高于使用韌帶修復(fù)方式治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，筆者認(rèn)為與術(shù)后鎖骨鉤鋼板導(dǎo)致肩峰下滑囊損傷，進(jìn)而出現(xiàn)滑囊炎有關(guān)，而且使用鎖骨鉤鋼板的患者還需進(jìn)行二次手術(shù)取出鋼板。雖然大部分A組患者在取出鎖骨鉤鋼板后，肩關(guān)節(jié)活動可獲得一定程度的好轉(zhuǎn)，但與健側(cè)肩關(guān)節(jié)及B組患者比較，肩關(guān)節(jié)活動相對受限，且伴有少許疼痛不適的癥狀存在。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在取得令人滿意的效果同時，也有不可忽視的缺點，包括持續(xù)肩關(guān)節(jié)疼痛不適、肩關(guān)節(jié)功能受限、肩峰骨質(zhì)溶解及肩關(guān)節(jié)半脫位，甚至出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如鎖骨鉤鋼板由于應(yīng)力集中及導(dǎo)致關(guān)節(jié)的運動學(xué)改變，常帶來肩峰骨質(zhì)溶解、鎖骨遠(yuǎn)端及肩胛骨骨折等風(fēng)險[13]。更有報道指出鎖骨鉤鋼板可引起肩峰撞擊，甚至肩袖損傷可能[14]。有研究[15]發(fā)現(xiàn)采取鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者中有37.5%出現(xiàn)輕度至中重度不等的肩峰下骨質(zhì)侵蝕，雖然在影像學(xué)沒有明顯的表現(xiàn)，但這也是鎖骨鉤鋼板的一個不可避免的潛在風(fēng)險因素。

隨著運動醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展及普及，臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的思路逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變，更多人傾向于選擇重建喙鎖韌帶的手術(shù)方法，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)采用縫線、自體肌腱或人工合成材料重建喙鎖韌帶，能從解剖及生物力學(xué)方面解決肩鎖關(guān)節(jié)脫位，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而且不需要再次手術(shù)取出，是更好、更有效的一種手術(shù)方式[16]。Acar等[17]采取經(jīng)皮雙鈕扣固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，既能用于關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，也能用于切開手術(shù)，被認(rèn)為是一項安全、有效的手術(shù)技術(shù)。

Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩鎖關(guān)節(jié)韌帶及喙鎖韌帶均發(fā)生撕裂，鎖骨遠(yuǎn)端明顯向上脫位。而喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，對維持鎖骨正常的解剖位置及肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能起著非常重要的作用。因此在治療此類肩鎖關(guān)節(jié)脫位時要考慮到喙鎖韌帶功能重建問題。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶由外側(cè)的斜方韌帶及內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶構(gòu)成，長度1.1～1.3cm，其中斜方韌帶較錐狀韌帶更靠前方，其止點位于鎖骨下表面皮質(zhì)，距離肩鎖關(guān)節(jié)約2.5cm；而錐狀韌帶則起于喙突后方，止于鎖骨后下錐狀結(jié)節(jié)處皮質(zhì)，距離肩鎖關(guān)節(jié)約4.6cm[18]。盡管肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，但它對維持正常肩關(guān)節(jié)功能起著非常重要的作用。在上肢上舉的過程中，鎖骨發(fā)生了近40°旋轉(zhuǎn)運動，同時還合并有鎖骨與肩胛骨的協(xié)同運動，而這些運動與喙鎖韌帶的完整密不可分。因此使用喙鎖韌帶螺釘及鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式將限制鎖骨與肩胛骨的協(xié)同運動，影響肩關(guān)節(jié)功能，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂及手術(shù)失敗。因此選擇治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法時，不能忽略喙鎖韌帶的重要作用?；卩规i韌帶功能重要性的考慮，筆者采取Endobutton懸吊重建喙鎖韌帶功能，固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)作為微動關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及解剖功能，取得滿意的手術(shù)效果。

筆者認(rèn)為任何一種手術(shù)及固定方式想要獲得良好的手術(shù)效果就一定要最大限度地恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)作為微動關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及運動軌跡。而鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位時必須將鎖骨鉤鋼板置于肩峰下，也就不可避免對肩峰下滑囊甚至肩袖組織造成損傷。有研究[19]發(fā)現(xiàn)肩峰及三角肌下滑囊積液及炎癥是肩關(guān)節(jié)疼痛常見的原因，這也正是鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者術(shù)后容易出現(xiàn)持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛及外展活動受限的原因所在。

Saccomanno等[20]使用自體半腱肌同時重建喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)成功率高，取得了滿意的臨床及影像學(xué)效果，但采取自體肌腱修復(fù)喙鎖韌帶需取自體肌腱，不可避免造成供區(qū)組織損傷。而筆者采取Endobutton懸吊重建喙鎖韌帶功能固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，則避免了對自體組織二次損傷，更不會有異體肌腱帶來的排異反應(yīng)等并發(fā)癥，相對于鎖骨鉤鋼板而言，不需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，更好地恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)作為微動關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及運動軌跡，而且沒有增加手術(shù)時間及導(dǎo)致創(chuàng)傷，手術(shù)后效果滿意，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種理想的手術(shù)方式。

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(本文編輯： 秦楠)

Comparison of the surgical effect of the treatment of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament and the hook plate fixation

YUMin,LIYu-jia,NIUKe

(Department of Joint Surgery,Changsha Central Hospital,Changsha410004,China)

ObjectiveTo observe the effect of the treatment of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament and the hook plate fixation. MethodsTotally 36 cases of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation from Mar.2013 to Feb.2015 were retrospectively analyzed. Among them 27 were male and 9 were female (age 19-32 years,mean 24.7 years). Eighteen cases (Group A) accepted the surgery of coracoclavicular ligament reconstruction with the endobutton,and 18 cases (Group B) accepted the surgery of hook plate fixation to reduct the dialocation of the acromioclavicular joint. The operation time,the VAS and the Constant-Murley score 12 weeks after surgery were analyzed and compared. ResultsThe average operation time was (59±4) minutes in Group A and (54±6) minutes in Group B without significant difference between the two groups;the VAS was(1.8±0.7)points in Group A and (1.5±1.1)points in Group B and the difference between the two groups was not significant；the Constant-Murley score was (91±3.7)points in Group A and (83±6.2)points in Group B and the difference between the two groups was significant(P=0.027). ConclusionReduction of the acromioclavicular joint dislocation with the reconstruction of the coracoclavicular ligament using the endbutton suspension can restore the biomechanics and moving track of the amphiarthrosis of acromioclavicular joint without increasing the operation time and the wound. It is an ideal surgery for its excellent recovery of the function of the shoulder.

acromioclavicular joint; dislocation; coracoclavicular ligament; plate

1009-4237(2016)05-0277-04

410004 湖南，長沙市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

R 684.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.006

2015-10-22；

2015-11-23)