趙世民， 蘇小青， 高春燕， 侯靜芳， 嚴(yán)志涵

(1.西安大興醫(yī)院 消化內(nèi)科， 陜西 西安　710016； 2.黃陵縣人民醫(yī)院， 陜西 黃陵　727000； 3.西安市第一醫(yī)院， 陜西 西安　710002； 4.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院 肝病科， 江蘇 無(wú)錫　214005)

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血清降鈣素原在肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中的診斷及預(yù)后價(jià)值*

趙世民1， 蘇小青2， 高春燕1， 侯靜芳3， 嚴(yán)志涵4

(1.西安大興醫(yī)院 消化內(nèi)科， 陜西 西安710016； 2.黃陵縣人民醫(yī)院， 陜西 黃陵727000； 3.西安市第一醫(yī)院， 陜西 西安710002； 4.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院 肝病科， 江蘇 無(wú)錫214005)

目的： 探討血清降鈣素原(PCT)在肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)中的診斷及判斷預(yù)后價(jià)值。方法： 120例肝硬化患者，根據(jù)是否并發(fā)SBP分為并發(fā)SBP組和肝硬化組，肝硬化組采取利尿、保肝常規(guī)基礎(chǔ)支持治療，并發(fā)SBP組在肝硬化組患者的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行抗感染治療，比較兩組治療12 d時(shí)的治療效果，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者入院第1、2、3、4、5、7及9天時(shí)血清PCT水平，比較入院第1天時(shí)兩組患者血清PCT水平，同時(shí)比較并發(fā)SBP組患者中死亡病例與存活病例血清PCT變化情況。結(jié)果： 并發(fā)SBP組患者死亡率明顯高于肝硬化組(P<0.05)；入院第1天時(shí)肝硬化組患者血清PCT水平均在正常值內(nèi)，并發(fā)SBP組有54例患者(90%)PCT高于正常值；并發(fā)SBP組患者入院第1、2、3、4、5、7及9天的血清PCT含量均顯著高于肝硬化組(P<0.05)，兩組患者的血清PCT水平均于第4天達(dá)到峰值，之后均逐漸下降；并發(fā)SBP組中死亡病例在入院第1、2、3、4、5、7及 9天時(shí)的血清PCT含量均顯著高于存活病例(P<0.05)，且均于第4天是達(dá)峰值，存活病例之后均逐漸下降，而死亡病例則一直保持較高水平。結(jié)論： 血清PCT測(cè)定可做作為肝硬化并發(fā)SBP的診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

血清降鈣素原； 肝硬化； 腹膜炎，自發(fā)性，細(xì)菌性； 酶聯(lián)免疫吸附法； 預(yù)后

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)，又稱原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，是患者在沒(méi)有腹腔內(nèi)臟器穿孔或腹腔膿腫等明顯細(xì)菌感染的情況下，腹膜出現(xiàn)急性感染的現(xiàn)象[1-2]。目前SBP的診斷手段主要依據(jù)患者的癥狀，體征和腹水檢查，其中腹水檢查影響因素較多，對(duì)于臨床癥狀不明顯，腹水培養(yǎng)陰性的患者要明確診斷更為困難[3-5]。降鈣素原(calcitonin original，PCT)是血中降鈣素的前體物質(zhì)，正常情況下在人體內(nèi)含量極低，在嚴(yán)重細(xì)菌或真菌等感染早期(2～3 h)PCT會(huì)明顯升高，隨著炎癥反應(yīng)得到控制后會(huì)逐漸下降，臨床上將其作為感染性疾病的早期診斷和療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[6]。但PCT在肝硬化并發(fā)SBP的診斷方面的報(bào)道較少，本研究通過(guò)分析不同時(shí)點(diǎn)單純肝硬化與肝硬化并發(fā)SBP患者血清PCT變化，探討血清PCT在肝硬化并發(fā)SBP的診斷和預(yù)后判斷中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2012年11月～2014年11月確診的120例肝硬化患者，經(jīng)血清肝功能診斷，并經(jīng)病理確診為肝硬化，符合2000年全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)患者有腹痛、腹脹或發(fā)熱等癥狀，(2)患者有明顯的腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的腹膜刺激征，(3)血常規(guī)中白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞明顯升高，(4)腹水中白細(xì)胞總數(shù)>5×108/L或多形核白細(xì)胞>2.5×108/L，(5)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，(6)排除胃腸穿孔或臟器破裂等引起的繼發(fā)性腹膜炎；其中(4)和(5)具備其中的一條才確診為SBP。入組標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化或肝硬化并發(fā)SBP患者，患者及其家屬均了解該研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)，年齡≤60歲、自主意識(shí)清晰，并能夠積極配合研究調(diào)查，患者存活時(shí)間≥10 d。排除病情危重者，合并有心、肝、腎等其他臟器功能不全者，身體其他部位感染者，有精神疾病史者及依從性較差的患者。根據(jù)患者是否并發(fā)SBP將120例肝硬化患者分為并發(fā)SBP組和肝硬化組，每組60例，兩組患者年齡、性別、肝硬化原因、肝功能分級(jí)、體重等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

1.2方法

1.2.1治療肝硬化組患者采取利尿、保肝常規(guī)基礎(chǔ)支持治療，并發(fā)SBP組患者在肝硬化組的治療基礎(chǔ)上使用廣譜抗生素治療，首選鹽酸莫西沙星 (德國(guó)拜耳公司) ，400 mg/次，1次/d，效果不佳患者換用亞胺培南西司他丁鈉(杭州默沙東制藥有限公司)，1～2 g/d，分4～5次滴注，同時(shí)進(jìn)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果給患者選用最佳抗菌藥物，持續(xù)治療9～12 d。

1.2.2血清PCT的測(cè)定分別于患者入院第1、2、3、4、5、7及9天時(shí)抽取兩組患者靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PCT含量(法國(guó)生物梅里埃mini-VIDAS全自動(dòng)快速檢測(cè)儀)，正常血清PCT水平<0.5 μg/L，0.5～2.0 μg/L為輕度升高，2.1～9.9 μg/L為中度升高，≥10 μg/L為重度升高。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療12 d后的療效，并發(fā)SBP組與肝硬化組患者入院第1、2、3、4、5、7及9天時(shí)血清中PCT水平，并發(fā)SBP組死亡病例與存活病例入院第1、2、3、4、5、7及9天時(shí)的血清PCT水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1療效

并發(fā)SBP組60例患者經(jīng)治療后，好轉(zhuǎn)45例(75.00%)，死亡15例(25.00%)；其中5例(8.66%)死于消化道大出血，10例死于肝性腦病(16.67%)。肝硬化組患者經(jīng)治療后，好轉(zhuǎn)56例(93.33%)，死亡4例(6.67%)，其中2例(3.33%)死于上消化道出血，2例(3.33%)死于肝性腦病。并發(fā)SBP組死亡率(25.00%)明顯高于肝硬化組患者(6.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.566，P=0.006)。

2.2入院首次血清PCT檢查

肝硬化組患者血清PCT水平均≤0.5 μg/L，檢測(cè)結(jié)果呈陰性；并發(fā)SBP組患者有54例患者血清PCT水平>0.5 μg/L，檢查結(jié)果呈陽(yáng)性，血清PCT水平診斷肝硬化并發(fā)SBP的敏感性為90%。見(jiàn)表2。

2.3各時(shí)點(diǎn)血清PCT水平

并發(fā)SBP組患者入院第1、2、3、4、5、7及9天的血清PCT含量均顯著高于肝硬化組(P<0.05)，兩組患者的血清PCT水平均于第4天達(dá)到高峰，之后均逐漸下降；見(jiàn)表3。

表2　兩組患者血清PCT檢測(cè)值與正常值比較

表3　兩組患者血清PCT水平比較

2.4并發(fā)SBP患者存活與死亡病例各時(shí)點(diǎn)血清PCT水平

并發(fā)SBP死亡患者病例在入院第1、2、3、4、5、7及 9天時(shí)的血清PCT含量均顯著高于存活病例(P<0.05)，兩者的血清PCT水平于第4天是達(dá)到高峰，存活病例的PCT水平之后均逐漸下降，而死亡病例之后則一直保持較高水平。見(jiàn)表4。

表4　肝硬化并發(fā)SBP患者存活與死亡病例各時(shí)點(diǎn)血清PCT水平

3　討論

SBP是肝硬化患者晚期常見(jiàn)的合并癥，其臨床表現(xiàn)多樣，主要為發(fā)熱、腹痛、典型的腹膜刺激征[9]。目前肝硬化合并SBP的臨床診斷通常依靠患者臨床表現(xiàn)、腹水檢查等，但由于肝硬化患者免疫系統(tǒng)功能下降，對(duì)炎癥反應(yīng)弱導(dǎo)致患者早期體溫升高不明顯，臨床表現(xiàn)常不典型，給該病的診斷帶來(lái)很大難度。此外，腹水檢查也存在許多問(wèn)題，影響診斷的因素較多[10]。PCT是一種多個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，是降鈣素的前體蛋白，在體外有很好的穩(wěn)定性。近年來(lái)多數(shù)研究認(rèn)為，血清PCT是診斷細(xì)菌性感染的有效指標(biāo)之一[11]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組患者死亡率明顯高于肝硬化并發(fā)SBP患者(P<0.05)，說(shuō)明肝硬化并發(fā)SBP后嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加患者的死亡率。血清PCT診斷肝硬化并發(fā)SBP的敏感性為90%，說(shuō)明血清PCT可以準(zhǔn)確的診斷肝硬化并發(fā)SBP，但也存在一定的誤診率，需要臨床醫(yī)師仔細(xì)鑒別，以免耽誤病情。本研究還發(fā)現(xiàn)肝硬化并發(fā)SBP患者血清PCT水平顯著高于單純肝硬化患者(P<0.05)，并且并發(fā)SBP患者的血清PCT含量隨時(shí)間逐漸升高，在入院第4天后達(dá)高峰，隨后又緩慢下降，考慮PCT是體內(nèi)降鈣素的前體物質(zhì)，由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，正常情況下機(jī)體內(nèi)含量極低，但在機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，甲狀腺以外的器官或組織會(huì)大量分泌PCT，導(dǎo)致機(jī)體血清PCT含量顯著升高[12-13]。因此并發(fā)SBP患者血清PCT含量顯著高于單純肝硬化患者；因?yàn)楦斡不颊邫C(jī)體免疫力下降，對(duì)炎癥反應(yīng)不敏感，本研究還發(fā)現(xiàn)，肝硬化并發(fā)SBP患者在住院前幾天血清PCT含量逐漸升高，到入院第4天才達(dá)高峰，隨后經(jīng)過(guò)抗生素的治療，機(jī)體炎癥反應(yīng)減弱，血清PCT含量也隨之下降，但死亡病例則一直保持較高水，提示血清PCT含量與病情的嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系，并對(duì)肝硬化合并SBP患者的預(yù)后判斷有一定的價(jià)值。

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(2016-05-28收稿，2016-08-22修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

The Value of Serum PCT in Diagnosis and Prognosis of Liver Cirrhosis Complicated with Spontaneous Bacterial Peritonitis

ZHAO Shimin1, SU Xiaoqing2, GAO Chunyan1, HOU Jingfang3, YAN Zhihan4

(1.DepartmentofGastroenterology,Xi'anDaxingHspital,Xi'an710016,Shaanxi,China; 2.HuanglingCountyPeople'sHospital,Huangling727000,Shaanxi,China; 3.theFirstHospitalofXi'an,Xi'an710002,Shaanxi,China; 4.DepartmentofLiverDisease,WuxiCityFifthPeople'sHospital,Wuxi214005,Jiangsu,China)

Objective: To explore the application value of serum calcitonin in the diagnosis and prognosis of liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP).Methods: According to whether the patients were complicated with SBP, 120 cases of patients with liver cirrhosis diagnosed in our hospital were selected and divided into two groups, with 60 patients complicated with SBP being observation group while 60 patients not complicated with SBP patients being control group. The control group received diuretic treatment and routine liver protecting therapy while the observation group received anti-infective therapy based on the therapy for the control group. The therapeutic effect of was compared between the two group after 12 day treatment. ELISA was adopted to detect serum PCT level of patients at 1st, 2nd, 3rd, 4th, 5th, 7thday after admission to the hospital. The serum PCT level of patients at 1stday was compared between the two groups. At the same time, the changes of serum PCT were compared between death cases and survival cases in the observation group. Results: The patient mortality in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05). At 1stday after admission, the serum PCT levels of the control were within the normal value, while the serum PCT levels of 54 patients (90%) in observation group were higher than the normal value. The serum PCT levels in observation group at 1st, 2nd, 3rd, 4th, 5th, 7thday after admission were significantly higher than those in control group (P<0.05), and at 4thday reached the highest value. The serum PCT levels declined gradually in survival cases but kept a relatively high level in death cases. Conclusion: Serum PCT determination can be used as an indicator and diagnosis and prognosis of liver cirrhosis complicated with SBP.

serum calcitonin; liver cirrhosis; peritonitis, spontaneous, bacterial; enzyme linked immunosorbent assay; prognosis

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(2013NJMU197)

R575.2

A

1000-2707(2016)09-1092-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.09.025

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-09-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160913.2240.026.html