王麗芳，陳延軍

(河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000)

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基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素分析

王麗芳，陳延軍

(河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的探討基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。方法選取基底節(jié)區(qū)腦出血患者100例，根據(jù)患者是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(END)，將所有患者分為END組(n=57)和非END組(n=43)，收集整理2組年齡、性別、高血壓、糖尿病、血腫體積、入院NIHSS評分、白細(xì)胞計數(shù)、出血是否破入腦室等資料，分析基底節(jié)區(qū)腦出血早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。結(jié)果END組入院NIHSS評分、白細(xì)胞計數(shù)、腦內(nèi)血腫體積、出血破入腦室比例均高于非END組(P均<0.05)。Logistic回歸分析顯示，出血破入腦室[OR=4.283,95%CI(1.425，12.526),P=0.007]和白細(xì)胞計數(shù)升高[OR=1.338,95%CI(1.027，1.527),P=0.031]是基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的危險因素(P<0.05)。結(jié)論基底節(jié)區(qū)腦出血患者出血破入腦室概率越大、白細(xì)胞計數(shù)越高，早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率就越高，患者預(yù)后便越差。

基底節(jié)區(qū)腦出血；早期神經(jīng)功能惡化；白細(xì)胞計數(shù)；腦室

早期神經(jīng)功能惡化(END)是指早期顱內(nèi)病變病情逐漸進(jìn)展所導(dǎo)致的神經(jīng)功能持續(xù)性惡化，有著較高的發(fā)病率[1]。END常見于缺血性腦病，然而Kim等[2]的相關(guān)研究表明，腦出血也是END的高發(fā)性基礎(chǔ)病之一。在我國，高血壓一直是腦出血的首要危險因素，隨著生活方式和飲食習(xí)慣的改變，高血壓性腦出血發(fā)病率逐年上升，而腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)等重要中樞神經(jīng)功能區(qū)，所以有著較高的病死率和致殘率[3]。腦出血患者病情多變，并發(fā)END的概率較高，常表現(xiàn)為腦出血發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)進(jìn)行性加重的中樞神經(jīng)功能障礙[4]。END的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，對于該病發(fā)病的影響因素、早期診斷以及治療，醫(yī)學(xué)界亦無統(tǒng)一定論。筆者通過收集2013年3月—2015年3月入我院神經(jīng)內(nèi)科或急診科診治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者100例的臨床資料，分析探討基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的危險因素，進(jìn)而為該病的診斷和治療提供參考和依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料所有患者均為上述時期入我院神經(jīng)內(nèi)科或急診科診治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者，共100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲；②從起病到入院治療間隔時間不超過24h；③入院前未發(fā)生昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心腎肝肺衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。虎诔怙B內(nèi)腫瘤、外傷、腦血管瘤、腦血管畸形的疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血；③發(fā)病前改良的Rankin評分量表(mRs)>3分；④入院后接受手術(shù)治療的患者。其中男62例，女38例；年齡35～70(59.1±10.4)歲。CT、MRI等影像學(xué)資料確診所有患者均為基底節(jié)區(qū)腦出血，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)的評分結(jié)果[5]，將所有患者分為END組和非END組，其中END組57例，非END組43例。

1.2臨床資料收集所有患者入院當(dāng)天詳細(xì)問診患者本人或家屬，記錄年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂癥史、腦卒中病史、吸煙史、飲酒史等臨床資料。入院后第2天上午空腹采集外周靜脈血6 mL，送本院檢驗科行相關(guān)實驗室檢查，收集患者的血糖、血脂、纖維蛋白量、凝血酶原時間、白細(xì)胞計數(shù)等實驗室資料。

1.3早期神經(jīng)功能評估在入院30 min內(nèi)，依據(jù)NIHSS評分量表評估患者的神經(jīng)功能情況。在入院后24～48 h內(nèi)再對患者進(jìn)行2次神經(jīng)功能復(fù)評，為保證評估水平客觀統(tǒng)一，每位患者的3次神經(jīng)功能評估均由我院同一位神經(jīng)科醫(yī)生完成。本次研究依據(jù)患者神經(jīng)功能復(fù)評情況，將NIHSS復(fù)評得分較入院30 min內(nèi)NIHSS評估得分高出4分及以上者定為END患者，其余患者定為非END患者。

1.4顱內(nèi)血腫體積計算依據(jù)患者入院1 d內(nèi)的CT檢查結(jié)果，對所有患者顱內(nèi)血腫體積進(jìn)行評估，采用ABC/2公式計算血腫體積[6]。其中A是血腫最大長徑，B是血腫垂直的直徑，C是血腫厚度，為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，該項評估由2位以上神經(jīng)科醫(yī)師共同施行，統(tǒng)一意見并得出結(jié)論。

1.5治療方案依據(jù)成人自發(fā)性腦出血診斷和治療指南，對所有患者采取規(guī)范且系統(tǒng)的內(nèi)科治療，包括降低顱內(nèi)壓、降低血壓、減輕腦水腫、預(yù)防再出血、預(yù)防感染等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗進(jìn)行分析；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行分析?；坠?jié)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素分析采用非條件logistic分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組一般資料比較分析結(jié)果顯示，2組年齡、性別、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、高血脂癥、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、體溫、血壓、空腹血糖、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間和顱內(nèi)血腫體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組白細(xì)胞計數(shù)和出血破入腦室比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2發(fā)生END的危險因素分析以年齡、性別、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、高血脂癥、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、體溫、血壓、白細(xì)胞計數(shù)、空腹血糖、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、顱內(nèi)血腫體積和出血破入腦室為自變量，以是否END為因變量，進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)升高和出血破入腦室是基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的危險因素(P均<0.05)，見表2。

表1　2組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表2　基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨立危險因素的

3　討　　論

原發(fā)性腦出血患者的臨床病程多變，當(dāng)出血部位發(fā)生于基底節(jié)區(qū)等重要中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能區(qū)時，患者極易發(fā)生END，目前END的具體發(fā)病機制尚未完全闡明。既往有文獻(xiàn)報道高血糖、高血壓、大血管狹窄或閉塞、吸煙、體溫異常、肥胖等均可能增加腦卒中患者END的發(fā)病率[2]。Silvennoinen等[7]提出血漿瘦素水平、低鈉血癥及炎癥反應(yīng)標(biāo)記物等亦是出血性腦卒中患者END發(fā)病的危險因素。

Zinkstok等[8]研究結(jié)果表明，原發(fā)性腦出血患者END的發(fā)生和出血破入腦室密切相關(guān)，本研究結(jié)果亦印證了這一觀點。筆者認(rèn)為，出血破入腦室之所以會導(dǎo)致END的發(fā)生，和血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)有關(guān)，腦內(nèi)出血一旦破入腦室，尤其是第四腦室，出血會凝集成血凝塊，較大的血凝塊往往會堵塞中腦導(dǎo)水管，從而阻礙了正常的腦脊液循環(huán)，引發(fā)梗阻性腦積水，加重腦水腫和神經(jīng)元損傷，甚至引發(fā)腦疝，引起患者END的發(fā)生，嚴(yán)重影響到患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)升高是基底節(jié)區(qū)腦出血患發(fā)生END的獨立危險因素。既往有文獻(xiàn)報道，原發(fā)性腦出血患者的TNF-α、IL-6、CRP等血清炎癥因子均有不同程度上升，基底節(jié)區(qū)腦出血后，白細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在出血部位釋放炎癥因子產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，破壞出血部位周圍正常腦組織的結(jié)構(gòu)和功能，產(chǎn)生腦水腫，影響到正常腦組織的血液循環(huán)和有氧代謝，加劇神經(jīng)元的損傷，從而導(dǎo)致END的發(fā)生[9]。

本研究結(jié)果顯示， 入院30 min內(nèi)NIHSS評分結(jié)果是患者END發(fā)病的相關(guān)因素，NIHSS評分較高的患者往往提示腦部病變較為嚴(yán)重，中樞神經(jīng)功能損傷程度較高，該類患者有很大概率發(fā)生END[10]。

既往有文獻(xiàn)報道高血壓和糖尿病是原發(fā)性腦出血患者發(fā)生END的危險因素[11]。糖尿病患者體內(nèi)血糖較高，高血糖會對出血部位周圍受壓迫的正常腦組織產(chǎn)生毒性作用，干擾神經(jīng)元的代謝，加重腦組織的損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能損害[12]。而高血壓患者的腦部血管自身調(diào)節(jié)功能明顯受損，側(cè)支循環(huán)能力降低，一旦發(fā)生腦出血，出血部位周圍正常腦組織便會受血腫壓迫，而周圍血管代償供血能力差，正常腦組織血氧不足，從而發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的紊亂，影響到正常神經(jīng)功能[13]。本研究結(jié)果未能顯示高血壓和糖尿病與基底節(jié)區(qū)腦出血患者END發(fā)病的相關(guān)性，這并不代表本文作者不同意其他學(xué)者的觀點，這可能與本研究的樣本量小有關(guān)，尚需要后續(xù)研究來考證這一觀點。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫體積是基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的相關(guān)因素而非獨立危險因素。Manning等[14]研究結(jié)果顯示，原發(fā)性腦出血患者顱內(nèi)形成的血腫體積越大，患者END的發(fā)病率就越高，早期出血未受到良好控制，血腫會逐漸擴大，會加重對周圍正常腦組織的壓迫效應(yīng)，干擾血液循環(huán)，形成腦水腫，而腦水腫的形成會進(jìn)一步加重壓迫作用，從而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響到患者的神經(jīng)功能。而熊軍[15]認(rèn)為血腫體積大小對腦出血患者END的發(fā)病可能與血腫是否靠近顱中線有關(guān)，由于本次研究樣本數(shù)量有限，筆者未能考慮到血腫和顱中線的關(guān)系，這可能是本次研究未能顯示血腫體積是END發(fā)病的獨立危險因素的原因，尚需大樣本研究來加以驗證。

綜上所述，白細(xì)胞計數(shù)升高、出血破入腦室是END發(fā)病的獨立危險因素，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對END高危的基底節(jié)區(qū)腦出血患者及早診斷和治療，以期改善患者的預(yù)后。

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陳延軍，E-mail:770888202@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.025

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1008-8849(2016)25-2808-03

2015-08-31