鄒　振，曹善友

(陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000)

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續(xù)筋接骨湯聯(lián)合骨折斷端間注射富血小板血漿治療脛骨骨折術(shù)后不愈合療效觀察

鄒振，曹善友

(陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的觀察續(xù)筋接骨湯聯(lián)合骨折斷端間注射富血小板血漿治療脛骨骨折術(shù)后不愈合的臨床效果。方法將脛骨骨折不愈合患者74例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各37例，對(duì)照組采用自體骨髓和富血小板血漿骨折斷端注射治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用續(xù)筋接骨湯治療，療程均為8周。觀察2組治療12周、24周、36周的骨痂評(píng)分、骨折愈合時(shí)間，治療24周、36周骨折愈合率和6個(gè)月、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果研究組治療12周、24周Fernadez-esteve評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，治療36周2組Fernadez-esteve評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，治療24周愈合率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療36周愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前和治療后12個(gè)月HSS評(píng)分和Kofoed評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；研究組治療后6個(gè)月HSS評(píng)分和Kofoed評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論續(xù)筋接骨湯聯(lián)合骨折斷端注射富血小板血漿和自體骨髓治療脛骨骨折不優(yōu)化可縮短骨折愈合時(shí)間，提高近期療效，具有臨床推廣價(jià)值。

骨折不愈合；脛骨骨折；續(xù)筋接骨湯；富血小板血漿；自體骨髓移植

脛骨骨折約占全身骨折的13.7%，是最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨骨折的主要治療手段，但因脛骨血液供應(yīng)差，骨折可損傷脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈和髓腔循環(huán)系統(tǒng)，造成骨折部位及骨折遠(yuǎn)端血液供應(yīng)減少，加上感染、不恰當(dāng)?shù)墓潭◤?fù)位及軟組織損傷等因素影響，常導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折不愈合發(fā)生[2]。有研究顯示，2%～15%的脛骨骨折患者出現(xiàn)骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合[3]。脛骨術(shù)后不愈合或延遲愈合臨床采用切開(kāi)植骨和內(nèi)外固定術(shù)治療，增加了患者創(chuàng)傷，對(duì)不具備切開(kāi)條件的骨折端治療困難[4]。因此，探討治療脛骨骨折不愈合或延遲愈合的非手術(shù)療法具有重要意義。富血小板血漿含有大量骨再生所需生長(zhǎng)因子，對(duì)骨組織修復(fù)有促進(jìn)成骨作用，可促進(jìn)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞分化[5]。中醫(yī)認(rèn)為骨折愈合過(guò)程為瘀去、新生、骨合的過(guò)程，瘀去新生是治療骨折的重要準(zhǔn)則[6]。筆者觀察了續(xù)筋接骨湯聯(lián)合經(jīng)皮富小板血漿骨折斷端注射治療脛骨骨折不愈合的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2015年6月在我院治療的脛骨骨折不愈合患者74例，均有脛骨骨折和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定史，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后超過(guò)8個(gè)月未達(dá)到骨性愈合，患者有疼痛、腫脹、患肢活動(dòng)受限等臨床癥狀，X射線檢查可見(jiàn)骨折線，無(wú)明顯骨痂形成或骨痂形成極少，骨折斷端分離、骨髓腔閉塞，符合骨折延遲愈合或不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者年齡18～70歲，對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸功能障礙、肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；同時(shí)患有代謝骨病者；感染導(dǎo)致的骨折不愈合者；有精神疾病不能配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各37例，2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組一般情況比較

1.2治療方法對(duì)照組：抽取患者外周血60 mL，在250 g、10 min和1 000 g、10 min的條件下離心2次，制備富血小板血漿?；颊呷⊙雠P位，采用局部麻醉，采用C臂X射線機(jī)定位骨折斷端和穿刺點(diǎn)，在C臂X射線機(jī)的導(dǎo)引下置入骨穿針至骨折部位，剝離骨折斷端的硬化骨、軟組織，擴(kuò)大髓腔和骨端創(chuàng)面，保留穿刺針，選擇髂前上棘抽取骨髓20～30 mL，通過(guò)穿刺針注入骨折斷端，5 min后注入制備的富血小板血漿，拔除穿刺針，加壓包扎，富血小板血漿1周后重復(fù)注射1次；4周后重復(fù)注射自體骨髓1次和富血小板血漿2次，其中5例患者因固定不穩(wěn)定加用外固定。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上自注射富血小板血漿之日起開(kāi)始服用續(xù)筋接骨湯，組方：當(dāng)歸、牛膝、五加皮、雞血藤、桑寄生各10 g，川續(xù)斷、赤芍、松節(jié)各6 g，川芎、紅花、骨碎補(bǔ)、接骨木各5 g，水煎2次至200 mL，早晚2次分服，每日1劑，4周為1個(gè)療程，中藥共服用2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)治療后每隔4周拍攝X射線片，所有患者均至少完成6個(gè)月隨訪：①于治療后12周、24周、36周采用Fernadez-esteve評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者骨痂生長(zhǎng)情況；②觀察2組骨折愈合時(shí)間和治療后24周、36周的骨折臨床愈合率，臨床愈合指骨痂大量生成，骨折線模糊不清；③治療6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，采用Kofoed評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能[8-9]。

2　結(jié)　　果

2.12組治療后不同時(shí)間Fernadez-esteve評(píng)分比較研究組治療后12周、24周Fernadez-esteve評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，2組治療后36周Fernadez-esteve評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療后不同時(shí)間Fernadez-esteve評(píng)分

2.22組骨折愈合時(shí)間和骨折愈合率比較研究組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；研究組治療24周愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療36周愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組骨折愈合時(shí)間和骨折愈合率比較

2.32組治療前后HSS評(píng)分和Kofoed評(píng)分比較2組治療后6個(gè)月和12個(gè)月HSS評(píng)分和Kofoed評(píng)分均較治療前顯著提高(P均<0.05)；2組治療前和治療后12個(gè)月HSS評(píng)分和Kofoed評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；研究組治療后6個(gè)月HSS評(píng)分和Kofoed評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3　討　　論

表4　2組治療前后HSS評(píng)分和Kofoed評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與6個(gè)月比較，P<0.05。

骨折不愈合指新鮮骨折8個(gè)月后，骨折斷端仍未出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，骨折斷端血液供應(yīng)差、大面積軟組織損傷、手術(shù)中軟組織和骨膜剝離范圍較大、骨折斷端對(duì)位不良及組織嵌頓等多種因素均可影響骨折愈合，導(dǎo)致切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后骨折不愈合或延遲愈合[10-11]。脛骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊，缺少軟組織包繞，血液供應(yīng)少，脛骨中下端骨折可損傷滋養(yǎng)動(dòng)脈，骨折后易發(fā)生血運(yùn)障礙，骨折后不愈合的發(fā)生率高于其他部位。脛骨骨折不愈合臨床上采用的方法為手術(shù)治療，治療過(guò)程包括切開(kāi)去除原有內(nèi)固定，打通骨髓腔，去除骨折間軟組織和骨痂，自體髂骨植骨和重新內(nèi)固定，創(chuàng)傷大，且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，臨床學(xué)者不斷探討脛骨骨折不愈合的非手術(shù)治療方法。

研究顯示，骨折發(fā)生后在骨折端外溢和纖維性骨膜下擴(kuò)展，骨髓中含有的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞，具有成骨能力，可分化成骨，促進(jìn)骨生長(zhǎng)和愈合，所以骨折斷端注射自體骨髓可啟動(dòng)骨愈合進(jìn)程，自體骨髓移植在骨缺損瘢痕組織中具有明顯成骨能力[12]。陳武林等[13]對(duì)12例肱骨、股骨、脛骨等四肢長(zhǎng)骨骨折后不愈合患者采用經(jīng)皮穿刺骨折斷端注射自體骨髓，每3～4周注射1次，共注射2～3次，其中11例患者臨床愈合時(shí)間，平均時(shí)間8個(gè)月，僅1例患者因固定松動(dòng)形成假關(guān)節(jié)改行手術(shù)切開(kāi)植骨內(nèi)固定。骨髓移植后基質(zhì)干細(xì)胞能否成活及是否啟動(dòng)定行分化過(guò)程依賴(lài)于局部的細(xì)胞因子，富血小板血漿富含血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因組和表皮生長(zhǎng)因子等多種細(xì)胞因子，可優(yōu)化組織生長(zhǎng)環(huán)境，促進(jìn)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞的能力，加速骨折愈合。宋軻等[14]基礎(chǔ)研究顯示，采用自體富血小板血漿同氯化鈣凝血酶結(jié)合血小板凝膠聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)細(xì)胞骨折斷端注射治療大鼠萎縮性骨不連，影像學(xué)和組織學(xué)結(jié)果均優(yōu)于單純自體骨髓間充質(zhì)細(xì)胞注射。

影響脛骨骨折不愈合的重要因素為骨折斷端局部血液供應(yīng)不足[15]，骨折斷端注射富血小板血漿聯(lián)合自體骨髓提供了骨折愈合所需的骨髓基質(zhì)細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化所需的細(xì)胞因子[16]，但并未解決骨折斷端血液供應(yīng)不足的問(wèn)題，仍存在骨折不愈合或延遲愈合的不利因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脛骨骨折后經(jīng)絡(luò)不暢，氣血停滯，“所傷不得完，所折不得續(xù)”，“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不連接”，氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)閉塞是導(dǎo)致骨不連的重要原因，治宜活血化瘀、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨。續(xù)筋接骨湯以骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，川續(xù)斷補(bǔ)腎活血、強(qiáng)筋壯骨，接骨木活血行瘀止痛，紅花、川芎活血化瘀，牛膝、五加皮、桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨通經(jīng)絡(luò)，雞血藤活血舒筋，赤芍活血祛瘀，松節(jié)搜風(fēng)舒筋通氣和血，全方具有活血化瘀、續(xù)筋接骨、行氣止痛和補(bǔ)腎健體的作用，瘀去故新生，氣行而血暢，腎強(qiáng)則骨健，氣血通暢、骨長(zhǎng)有源，有利于骨細(xì)胞生長(zhǎng)和骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為26.37周(約6.59個(gè)月)，低于陳武林等[13]報(bào)道的8個(gè)月平均愈合時(shí)間，考慮與自體骨髓移植過(guò)程中加入富血小板血漿，富小板血漿提供了骨髓基質(zhì)干細(xì)胞分化所需的細(xì)胞因子，縮短了骨折優(yōu)化時(shí)間。研究組加用續(xù)筋接骨湯后，12周、24周骨痂生長(zhǎng)評(píng)分和24周骨折愈合率均高于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，但2組36周各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明續(xù)筋接骨湯可縮短患者的骨折愈合時(shí)間。研究組膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)評(píng)分6個(gè)月時(shí)高于對(duì)照組，12個(gè)月時(shí)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明續(xù)筋接骨湯可提高脛骨骨折不愈合的近期治療效果。

綜上所述，續(xù)筋接骨湯聯(lián)合骨折斷端注射富血小板血漿和自體骨髓治療脛骨骨折不優(yōu)化可縮短骨折愈合時(shí)間，提高近期療效，具有臨床推廣價(jià)值。

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2016-02-22