張金紅

(湖北省恩施州民族醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

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中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥療效觀察

張金紅

(湖北省恩施州民族醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病(T2DM)合并骨質(zhì)疏松癥(OP)的臨床療效。方法將80例確診為T2DM合并OP患者隨機分為對照組和治療組。對照組40例患者采用西藥治療，治療組40例患者在對照組治療基礎上加用中藥治療。2組均治療3個月。觀察2組臨床癥狀和體征，F(xiàn)BG、2 h PG、HbAlc，血鈣、血磷，腰椎(L2—4)均值BMD、Neck BMD和Ward BMD，VAS，肝、腎功能等指標，并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應。結(jié)果經(jīng)過3個月的臨床治療后，2組癥狀和體征均得到不同程度的改善，治療臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組血糖均得到明顯改善(P均<0.05)，治療后2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療后血鈣和血磷改善不明顯(P均>0.05)；2組BMD以及VAS均得到明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善更明顯(P均<0.05)。在治療過程中2組均未出現(xiàn)肝、腎功能損害等嚴重不良反應。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療T2DM合并OP患者療效可靠、安全性高，值得臨床推廣應用。

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；2型糖尿病；中西醫(yī)結(jié)合療法

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病，可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis, POP)、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)三類，其中繼發(fā)性OP常由內(nèi)分泌代謝疾病引起，糖尿病是其因素之一[1]。有研究表明，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者的OP發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，骨形成下降而骨吸收增加，使椎體和非椎體骨折發(fā)生率明顯增加，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[2]。T2DM患者出現(xiàn)OP的發(fā)病率約為50%[3]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療T2DM合并OP患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2010年4月—2013年9月入住我院內(nèi)分泌科確診為T2DM合并OP患者80例。T2DM的診斷參考1999年WHO制定的標準[4]，OP的診斷參考文獻[5]。排除T1DM患者，合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者，精神病患者，骨纖維化患者，甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進癥、骨軟化癥、性腺功能減退癥、慢性風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤等其他繼發(fā)性OP患者，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者以及長期應用影響骨代謝的藥物者。將患者隨機分為2組：對照組40例，男11例，女29例；年齡49～75(57.4±9.7)歲。治療組40例，男12例，女28例；年齡51～74(55.8±10.2)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均進行心理教育、糖尿病健康教育并控制飲食，給予富含鈣、低鹽和適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的均衡膳食，并適當進行戶外活動和日照，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，加強自身保護，防止跌倒和損傷。對照組首先采用二甲雙胍和胰島素積極控制血糖，血糖控制目標：3.9 mmol/L<空腹血糖(FBG)<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2hPG)<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%，其次進行OP對癥治療，患者除了膳食補充鈣和維生素D外，還要補充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等鈣劑和維生素D片，每天的元素鈣和維生素D總攝入量分別為800～1 200 mg以及400～1 200 IU，阿侖膦酸鈉片(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H10980109，規(guī)格：10 mg)空腹口服，用200～300 mL白開水送服，10 mg/次，每天1次或70 mg/次，每周1次，3個月為1個療程，對于有疼痛患者給予阿司匹林，發(fā)生骨折患者給予降鈣素制劑，骨畸形患者應局部固定或采用其他矯形措施。治療組在對照組治療基礎上再給予中藥方劑治療，方劑組成：黃芪30 g、白術15 g、熟地黃15 g、山茱萸20 g、淫羊藿15 g、骨碎補10 g、補骨脂15 g、川芎15 g、白芍15 g、丹參20 g、當歸12 g、川牛膝15 g、枸杞子15 g、菟絲子10 g、山藥12 g、茯苓22 g、杜仲15 g、甘草6 g，水煎服，每日1劑，每次250 mL，分2次早晚服用，3個月為1個療程。2組均治療1個療程。

1.3觀察指標①2組治療后臨床癥狀、體征改善情況；②2組治療前后腰椎(L2—4)均值骨密度、股骨頸(Neck)骨密度和三角(Ward)骨密度，疼痛視覺模擬評分法(VAS)參考文獻[6]，F(xiàn)BG、2hPG、HbA1c、血脂、血鈣、血磷；③ 治療前后的血、尿常規(guī)，肝、腎功能和心電圖檢查，并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應。骨密度采用Hologic公司雙能X射線骨密度儀，生化指標采用貝克曼全自動生化分析儀檢測。

1.4療效判定標準療效判定標準參照文獻[7-8]。①OP臨床療效判定標準，顯效：疼痛完全消失，骨密度檢查顯示骨質(zhì)密度增加2%以上；有效：疼痛明顯緩解，骨質(zhì)密度增加1%～2%；無效：和治療前比較，各方面均無改善，骨質(zhì)密度增加不足1%。②中醫(yī)證候評定采用尼莫地平法，即(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重，證候積分減少<30%。

1.5統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用2檢驗，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較治療3個月后，治療組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組中醫(yī)證候療效比較治療3個月后，治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組中醫(yī)證候療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后生化指標比較治療3個月后，2組血糖、HbA1c均得到不同程度的改善(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。血鈣和血磷治療后改善不明顯(P均>0.05)。見表3。

表3　2組治療前后生化指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組治療前后骨密度指標比較2組經(jīng)過3個月臨床治療后，腰椎L2—4、Neck以及Ward密度指標均較治療前有很大改善(P均<0.05)，而且治療組提高更加明顯(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后骨密度指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后疼痛改善情況治療3個月后，2組VAS疼痛評分均得到很大改善(P均<0.05)，且治療組下降更加明顯(P均<0.05)。見表5。

2.62組不良反應發(fā)生情況在治療過程中，治療組有5例患者便秘，2例患者腹瀉，經(jīng)對癥治療后癥狀消失。2組患者均未出現(xiàn)血、尿常規(guī)，肝功能損害和心電圖檢查異常，無骨折發(fā)生，未見明顯的不良反應。

表5　2組治療前后疼痛評分指標比較±s,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

繼發(fā)性OP是由多種因素引起的，其中DM是導致繼發(fā)性OP的主要原因[9]。DM除涉及糖、脂、蛋白質(zhì)3大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常，也涉及水、鹽、電解質(zhì)及骨礦代謝異常，是一種慢性內(nèi)分泌代謝紊亂癥，表現(xiàn)為胰島素相對或絕對不足。在成骨細胞膜表面存在胰島素受體，胰島素能夠促進骨膠原合成和核苷酸形成，增加骨骼中鈣的沉淀，但是，由于T2DM患者胰島素分泌量表現(xiàn)為相對不足，抑制骨骼系統(tǒng)內(nèi)糖蛋白和I型膠原合成，使得蛋白質(zhì)合成代謝障礙，骨基質(zhì)合成減少，加速分解，引起骨基質(zhì)改變，導致骨量減少，最后致骨密度下降；另外，胰島素缺乏可引起血漿骨鈣素水平的降低，導致骨質(zhì)疏松[10]。因此，T2DM時OP較正常人群易發(fā)生[11]。

另外，T2DM患者的高滲性利尿可導致鈣、鎂、磷等元素從尿中大量丟失，造成骨量減少，而高尿糖又阻礙腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收，導致血鈣、磷濃度降低，低血鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，使甲狀旁腺素分泌增加，破骨細胞活性增強，鈣磷動員增加，骨質(zhì)脫鈣，骨密度下降；當DM合并腎功能損害時，腎臟1-α羥化酶缺失或功能受限，使1,25-(OH)2D3生成減少，腸Ca吸收減少[12-16]。

DM合并OP的發(fā)生除了與病程有關，還和BMI、性別、年齡、激素水平有一定關系。文獻報道，T2DM患者的病程增加15年，BMD將減少10%，說明DM病程與OP發(fā)生密切相關。而患者的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)與骨質(zhì)疏松的發(fā)生無明顯相關，說明長期糖代謝紊亂才能影響到骨代謝[17]。隨著DM病程的延長，糖代謝紊亂使骨基質(zhì)成熟和轉(zhuǎn)換下降，鈣鹽丟失，同時大部分患者出現(xiàn)微血管并發(fā)癥，會加重骨代謝紊亂[18-20]?；颊叩哪挲g、性別(女性)、促卵泡生成激素(FSH)、促黃體生成素(LH)與骨質(zhì)疏松呈正相關，而BMI、雌二醇(E2)與OP呈負相關[21-23]。T2DM患者隨著年齡的增長，骨重建功能衰退，性激素缺乏導致骨吸收加速，蛋白質(zhì)攝入不足等，可導致骨量減少[24]。Samelson等[25]研究發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病患者骨密度的下降與雌激素水平降低及衰老有關，雌激素對骨代謝的作用主要是抑制骨吸收。睪酮水平降低可能引起成骨細胞的功能抑制，破骨細胞功能的增強，從而造成骨量的丟失；由于睪酮能夠轉(zhuǎn)化為雌激素影響骨形成，雌激素對于男性同樣重要[26-27]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)前臂骨密度降低和TC的升高成弱相關，骨密度與總膽固醇成負相關[28]。

對于T2DM合并OP患者，需要控制血糖并對OP進行治療[29]。不同的降糖藥物對骨代謝有不同的影響。二甲雙胍為一線降糖藥物，能降低糖尿病骨折的風險[30]。Molinuevo等[31]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可誘導間充質(zhì)干細胞向成骨化分化成熟。二甲雙胍能夠誘導成骨細胞的增生、分化和礦化，以及促進I型膠原的合成、增加ALP的活性，且具有劑量依賴性[32-33]，而且還能抑制破骨細胞分化[34]。然而，使用胰島素是否能夠影響DM患者的骨代謝，報道的結(jié)果并不一致，可能與年齡、性別、病程以及胰島功能狀態(tài)等多因素相關[35]。西醫(yī)治療OP主要是抑制骨吸收、促進骨形成以及鈣劑為主，包括抑制骨吸收類藥物，促進骨形成類藥物以及維生素D和鈣劑。阿侖膦酸鈉是一種氨基二膦酸鹽，與骨內(nèi)羥基磷灰石有極強親和力，能夠沉積于骨骼，是對破骨細胞所介導的骨質(zhì)再吸收的一種有效的特異性抑制劑，通過抑制破骨細胞的活性，抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，減少鈣的吸收；另外還能促進破骨細胞凋亡，減少骨吸收和減慢骨量丟失的速度[36]。阿侖膦酸鈉的特點是抗骨吸收活性強，無骨礦化抑制作用，在體內(nèi)不代謝，血漿半衰期短，血漿蛋白結(jié)合率約為80%，吸收后的藥物20%～60%被骨組織攝取[37]。目前，單純西醫(yī)治療OP效果并不理想[38-39]。

DM屬中醫(yī)“消渴”范疇，基本病機為陰虛燥熱，久之導致肝腎虧虛，肝主筋、腎主骨，肝腎不足、腎精失藏則骨髓生化無源，筋脈失養(yǎng)，骨骼失養(yǎng)則萎弱無力，則出現(xiàn)腰膝酸軟、疼痛，不能久立，步履艱難等表現(xiàn)[40]。中醫(yī)學無OP這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為“骨痹”“骨痿”等范疇。OP為本虛標實之證，本虛以腎為主，涉及肝陰、脾氣及氣血不足；標實多為胃火、瘀血、氣郁。病位在腎、肝、脾、胃。腎為先天之本，腎主骨，藏精，精生髓，髓藏于骨中，滋養(yǎng)骨骼，骨的生長、發(fā)育、強健、衰弱與腎精盛衰關系密切，骨的生長、發(fā)育、修復都有賴于腎之精氣的滋養(yǎng)和推動[41-42]。治宜補腎壯骨、健脾益氣、活血化瘀。本研究方中淫羊藿溫陽補腎、填精充髓；補骨脂味能壯腎陽；骨碎補補腎益精；淫羊藿、補骨脂、骨碎補三藥補腎壯骨，大補腎精，使腎之精氣充足，骨髓生化有源；熟地黃補血養(yǎng)陰、滋腎填精；山藥補脾固精；山茱萸養(yǎng)陰澀精；菟絲子補益精血、益腎生髓、濡養(yǎng)筋骨；茯苓補氣健脾、燥濕利水；杜仲、枸杞子補肝腎，強筋骨；川芎、當歸、白芍、丹參滋陰、補血活血、祛瘀止痛、養(yǎng)血柔肝；川牛膝補腎助陽、強筋健骨；黃芪、白術補益元氣、益氣健脾、養(yǎng)胃益腎；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍實現(xiàn)滋腎與益氣活血并舉，虛實共治，標本兼治，共達益精填髓、補腎強骨、健脾益氣、活血化瘀、通絡止痛之效。

本研究結(jié)果表明，2組經(jīng)過3個月臨床治療后，癥狀和體征均得到不同程度的改善，研究組臨床療效總有效率、中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組；2組使用降糖藥物治療后，血糖指標控制較好，F(xiàn)BG、2hPG和HbA1c得到明顯改善，而血鈣和血磷指標改善不明顯；2組腰椎(L2—4)均值BMD、Neck BMD、Ward BMD以及VAS得到明顯改善，而且治療組改善更加明顯；2組在治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療T2DM合并OP能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，提高患者的BMD，減輕患者疼痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，療效確切，無嚴重的不良反應，安全性較好，是一種較有效的治療方法。

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