王紹華，邱模炎，錢　晉，劉　鵬，閆二平，欒　潔

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

?

耳穴貼壓改善維持性血液透析患者高血壓的臨床觀察

王紹華，邱模炎，錢晉，劉鵬，閆二平，欒潔

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

目的觀察耳穴貼壓對維持性血液透析(MHD)患者高血壓的改善作用。方法選取60例血壓控制未達(dá)標(biāo)的維持性血液透析高血壓患者，隨機分為試驗組和對照組各30例，2組均采用西醫(yī)常規(guī)治療方法，試驗組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓方法，觀察4周。于血液透析前及透析結(jié)束后測量血壓，觀察2組患者血壓變化，評價耳穴貼壓對MHD患者透析高血壓的改善作用。結(jié)果治療4周后，試驗組透析結(jié)束時的收縮壓及舒張壓明顯好于治療前及對照組(P<0.05或P<0.01)；試驗組高血壓達(dá)標(biāo)率為42.86%，對照組高血壓達(dá)標(biāo)率為16.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在透析及藥物治療基礎(chǔ)上佐以耳穴貼壓治療MHD高血壓患者能夠有效提高高血壓控制達(dá)標(biāo)率。

耳穴貼壓；血液透析；高血壓

高血壓目前已成為影響血透患者預(yù)后的獨立危險因素，血透治療中高血壓的控制與穩(wěn)定是目前臨床頗為棘手的問題。根據(jù)HEMO研究報道[1-3]，維持性血液透析(MHD)患者高血壓的發(fā)生率大于70%，服用降壓藥占75%，其中72%以上的患者服用降壓藥后血壓未能降至正常。許多患者雖經(jīng)聯(lián)合服藥后血壓仍控制不理想。血壓長期得不到控制會加速腎實質(zhì)病變進(jìn)展，增加透析患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，如左心室肥厚、心力衰竭、腦血栓、腦卒中等，增加MHD患者的病死率[4]。血透患者高血壓控制問題已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨十分嚴(yán)峻的課題。本研究探討了耳穴貼壓對MHD患者高血壓的改善作用?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心的MHD患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者在本血液凈化中心規(guī)律透析(2～4次/周)≥3個月；②符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血壓控制不達(dá)標(biāo)者；③患者對中西醫(yī)治療醫(yī)囑依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在本血液凈化中心規(guī)律透析不足3個月；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、感染、惡性腫瘤、胃腸道與肝臟疾病者；③對中西醫(yī)治療醫(yī)囑依從性不佳；④有皮膚過敏史或取穴部位有感染灶；⑤無法合作者。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2010》[4]；MHD患者血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[5]：參照2005年K/DOQI推薦，維持性血液透析患者高血壓的控制目標(biāo)為透析治療前<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，透析治療后<130/80 mmHg。其中男39例，女21例；年齡30～88(60.62±14.29)歲；透析齡3～191(49.90±48.56)個月；每人服用降壓藥種類(1.32±1.28)種，服用降壓藥數(shù)量(6.77±2.99)片。將患者隨機分為試驗組和對照組，每組30例，試驗組中男19例，女11例；年齡(63.67±11.50)歲；透析齡(54.77±53.74)個月；服用降壓藥物種類(2.27±1.34)種；服用降壓藥數(shù)量(3.87±2.86)片；原發(fā)病慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎11例，IgA腎病2例，梗阻性腎病1例，高血壓腎病1例，狼瘡性腎炎2例。對照組中男20例，女10例；年齡(61.20±15.44)歲；透析齡(42.00±40.91)個月；服用降壓藥物種類(2.10±1.32)種；服用降壓藥數(shù)量(3.53±3.15)片；原發(fā)病慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎12例，馬兜鈴酸腎病2例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎1例。2組均無剔除病例，試驗組有2例脫落，對照組無脫落病例。試驗組2例脫落病例均由于轉(zhuǎn)至外地透析脫落。

1.2治療方法對照組采用常規(guī)治療方法，試驗組在上述常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓法，2組均以4周為1個療程，治療3個療程。常規(guī)治療方法：每周透析3次、每次透析4 h，血流量200～300 mL/min，使用碳酸氫鹽透析液,透析液流量500 mL/min，透析液溫度35.5～36.5 ℃，透析液鈉離子濃度為138 mmol/L，鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L，鉀離子濃度為2.5 mmol/L。應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。常規(guī)進(jìn)行西醫(yī)血液透析相關(guān)藥物治療，包括用促紅素、鐵劑治療腎性貧血，磷結(jié)合劑(碳酸鈣)使用，骨化三醇或阿法骨化醇治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，常規(guī)口服降壓藥物控制血壓，并根據(jù)患者病情變化，隨時調(diào)整透析及藥物治療方案。耳穴貼壓法：依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位》(GB/T13734-2008)標(biāo)準(zhǔn)，選取心、肝、腎、神門、降壓溝5個穴位，先用探棒按壓所取穴位，尋找最敏感點，按壓片刻，使用壓痕作為壓豆時的標(biāo)記。將耳廓常規(guī)消毒，將王不留行貼貼壓在所取耳穴上，用適當(dāng)?shù)闹噶γ垦ò磯杭s1～2 min，使之產(chǎn)生酸、麻、脹痛、熱感，刺激強度以患者能耐受為度。每日自行按壓4～5次，每次選貼一側(cè)耳穴，兩耳交替貼壓，2～3 d更換1次耳穴貼。

1.3觀察指標(biāo)采用HEM-7201型上臂式電子血壓計(歐姆龍(大連)有限公司)于血液透析前及透析結(jié)束后測量血壓，觀察2組患者血壓變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。一般情況采用描述性統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計量資料符合正態(tài)分布的，不同組間差異采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1上機前血壓比較治療4周后，2組上機前的血壓比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗組上機前血壓較治療前有下降趨勢。見表1。

2.2透析結(jié)束時血壓比較治療4周后，試驗組透析結(jié)束時的血壓明顯好于治療前及對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3血壓達(dá)標(biāo)情況比較治療4周后，試驗組達(dá)標(biāo)12例占42.86%，未達(dá)標(biāo)16例占57.14%；對照組達(dá)標(biāo)5例占16.67%，未達(dá)標(biāo)25例占83.33%。試驗組高血壓控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組(2=4.80，P=0.029)。

表1　治療前后上機前血壓變化

表2　治療前后透析結(jié)束時血壓變化±s,mmHg)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”的范疇,其病機為肝腎陰陽失調(diào),陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動，而發(fā)為眩暈?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)，如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁發(fā)之……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。其病位在肝、腎、心諸臟。尿毒癥患者久病腎元氣陰兩虧，再加長期規(guī)律透析直接耗傷陰液可致陰精虧損，腎水不足，水不涵木，亢陽無制，肝陽上亢，機體陰陽平衡失調(diào)。中醫(yī)辨證論治治療本病,不在于單純降低血壓,而是著重于調(diào)整機體陰陽的平衡,以期從根本上解除其發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在原因。

耳穴療法是一種以中國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論為依據(jù)，通過刺激耳廓上相應(yīng)的腧穴以調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，達(dá)到平衡陰陽的治療方法。中醫(yī)理論認(rèn)為耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑有著密切的聯(lián)系，十二經(jīng)脈均上行于耳。 《內(nèi)經(jīng)》記載:“耳者，宗脈之所聚也”，《靈樞·邪氣臟腑病形》亦有記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其別氣走于耳而為聽”。手、足三陽經(jīng)均聯(lián)系耳部，陰經(jīng)則通過經(jīng)絡(luò)合于陽經(jīng)而與耳廓相通，奇經(jīng)八脈有陰陽蹺脈并入耳后，陽維脈循頭入耳。耳穴是分布在耳上的特定腧穴，《素問·繆刺論》:“邪客于手足少陰太陰足陽明之絡(luò),此五絡(luò),皆會于耳中”，耳穴既是全身疾病的反應(yīng)點，也是疾病的治療點。因此，予耳穴貼壓刺激，可以有效作用于全身經(jīng)絡(luò)臟腑，發(fā)揮疏通氣血，調(diào)整陰陽的作用。

人體血壓處在時刻變化之中，將其控制在正常范圍是一個繁雜的程序，人體的神經(jīng)系統(tǒng)、體液系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等時刻參與其中?，F(xiàn)代解剖學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)的研究表明耳廓內(nèi)含有迷走神經(jīng)耳支和舌咽神經(jīng)，上述神經(jīng)中都含有副交感神經(jīng)纖維，因此，耳穴的降壓可能是通過增強副交感神經(jīng)的興奮性從而抑制交感神經(jīng)的興奮性來實現(xiàn)的[6-7]。也有研究表明[8]，耳針治療可以激活內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，引起內(nèi)源性阿片肽釋放，從而抑制心血管活動中樞，使得心率減慢，外周阻力下降，從而導(dǎo)致血壓降低。心血管系統(tǒng)在自主神經(jīng)的協(xié)調(diào)支配下維持正常的血壓和心率，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的增強是高血壓的始動因素，迷走神經(jīng)興奮可對抗交感神經(jīng)興奮。

高血壓是血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，與患者生活質(zhì)量、心腦血管并發(fā)癥及長期預(yù)后密切相關(guān)，有效控制血壓對改善預(yù)后極為關(guān)鍵。本研究觀察到耳穴貼壓組治療4周后高血壓控制達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組，且能夠改善透析后高血壓。透析后收縮壓和病死率的關(guān)系呈現(xiàn)U形趨勢，較透析前收縮壓更顯著[9-10]，改善透析后的血壓對降低病死率有重要意義。治療后透析前血壓試驗組與對照組比較在數(shù)值上可觀察到有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能與以下情況有關(guān)：①部分患者未按醫(yī)囑要求按摩耳穴；②部分患者的血壓有診室的“白大衣”效應(yīng)[11]，透析前血壓升高；③測量透析前血壓時，沒有給患者足夠的靜息時間，也會導(dǎo)致透析前的血壓波動。

本研究中耳穴貼壓選取了“心、肝、腎、神門、交感、降壓溝”6個穴位。降壓溝位于對耳輪上、下腳及對耳輪主干在耳背面呈“Y”字形凹溝部，具有平肝熄風(fēng)、涼血祛風(fēng)、降壓的作用。神門位于三角窩內(nèi)，對耳輪上、下腳分叉處稍上方，具有降血壓，平肝熄風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神和抑制胃腸蠕動的作用。心位于耳甲腔中央，功用寧心安神、調(diào)和營衛(wèi)、清瀉心火、疏經(jīng)活絡(luò)；同時又具備強心，調(diào)節(jié)血壓，對心血管系統(tǒng)有特異性調(diào)整作用，與腎經(jīng)穴相配，發(fā)揮水火相濟、陰陽相調(diào)的功效[12]。肝位于耳甲艇的后下部，疏肝理氣,清瀉肝火以降壓。腎位于對耳輪上、下腳分叉處下方，具有滋陰補腎、通利水道、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂的作用。皮質(zhì)下位于對耳屏內(nèi)側(cè)面，具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂及主治心血管系統(tǒng)疾病的作用。交感位于對耳輪下腳的末端與耳輪交界處，具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂的作用。六穴合用，共奏調(diào)理氣血、平衡陰陽之功效，耳穴按壓，能夠增強迷走神經(jīng)的興奮性，抑制交感神經(jīng)的異常活躍，起到調(diào)節(jié)血壓作用。

綜上所述，MHD患者高血壓是多種因素共同作用的結(jié)局。目前透析患者高血壓控制的達(dá)標(biāo)率并不樂觀，影響著透析患者的生存率及生存質(zhì)量，勢必給患者家庭、社會經(jīng)濟造成巨大壓力。本研究發(fā)揮中醫(yī)非藥物療法“簡、便、廉、驗”優(yōu)勢，應(yīng)用耳穴貼壓來調(diào)節(jié)維持性血液透析患者的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血平衡，促使大腦皮層的功能快速恢復(fù)正常，治療不協(xié)調(diào)的神經(jīng)、體液、血管機能，調(diào)節(jié)血壓，使血壓下降，提高血壓控制的達(dá)標(biāo)率。 本研究不足之處為單中心研究，樣本量相對較少。

[1]Cheung AK,Sarnak M,Yan G,et al. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients:results of the HEMO study[J]. Kidney Intern,2004,65(6):2380-2389

[2]Rocco MV,Yan G,Heyka RJ,et al. Risk factors for hypertension in chronic hemodialysis patients:baseline data from the HEMO Study[J]. Am JNephrol，2001,21(4):280-288

[3]Cheung AK,Sarnak MJ,Yan G. the Hemodialysis(HEMO)Study Group.Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients:result of the HEMO study[J]. Kidney Int,2000,58(1):353-362

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志，2011，19(8):701-743

[5]K/DOQI Work group． K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients [J]． Am J Kidney Dis，2005，45(Suppl 3):S1-S153

[6]王富春. 刺法灸法學(xué)[M]. 上海：上?？萍汲霭嫔?，2013：128-141

[7]高昕研，朱兵，賁卉，等. 耳-心-迷走神經(jīng)反射[C]. 中國生理學(xué)會第21屆全國代表大會暨學(xué)術(shù)會議論文摘要匯編，2002

[8]木麗仙，韓毅，周文琪. 耳針對兔急性實驗性高血壓的降壓作用及機制的研究[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(1)：3-7

[9]Zager PG，Nikolic J，Brown RH，et al. “U” curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Medical Directors of Dialysis Clinic，Inc[J]. Kidney Int，1998，54(4)：561-569

[10]Port FK，Hulbert-Shearon TE，Wolfe RA，et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis，1999，33(3)：507-517

[11]中國血壓測量工作組. 中國血壓測量指南[J]. 中華高血壓雜志，2011,19(2)：1101-1115

[12]謝云. 針刺耳壓治療原發(fā)性高血壓病臨床觀察[J]. 中國針灸，2000，20(6):335-336

邱模炎，E-mail:tan2002419@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.018

R245.9

B

1008-8849(2016)25-2789-03

2016-04-10