陳　淼,武　星,王國(guó)興

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

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心衰寧合劑對(duì)糖尿病心肌病患者心臟舒張功能的影響研究

陳淼,武星,王國(guó)興

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

目的觀察心衰寧合劑對(duì)糖尿病心肌病患者心臟舒張功能的影響，探討其臨床作用機(jī)制。方法將120例糖尿病心肌病患者以信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組按照中國(guó)2型糖尿病防治指南以及中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南(2014)版給予規(guī)范治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用心衰寧合劑治療，治療時(shí)間均為2周。治療前后采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿鈉尿肽(BNP)水平,心臟超聲血流多普勒檢查患者二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?E峰)、二尖瓣舒張晚期血流峰值速度(A峰)，計(jì)算E/A比值,組織多普勒檢查患者二尖瓣瓣環(huán)根部舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(Ea峰)，計(jì)算E/Ea比值。采用中醫(yī)癥候療效評(píng)分以及心功能(NYHA)分級(jí)評(píng)估臨床療效。結(jié)果治療后，2組血漿BNP、血清AGEs、IL-6、CRP水平與E/Ea比值均明顯下降(P均<0.05)，E/A比值升高(P均<0.05)，且研究組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論心衰寧合劑能夠改善糖尿病心肌病患者心臟舒張功能，提高臨床療效，可能與心衰寧合劑下調(diào)體內(nèi)微炎癥反應(yīng)，減少糖基化終末產(chǎn)物堆積有關(guān)。

舒張功能；心力衰竭；糖尿病心肌?。恍乃幒蟿?/p>

糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy,DCM)是獨(dú)立于心肌缺血或高血壓的原發(fā)疾病，病理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞肥大、心室重構(gòu)，臨床以心臟舒張障礙為突出表現(xiàn)。DCM 臨床發(fā)病率高，危害大，是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一。DCM發(fā)病機(jī)制尚不明確，有大量研究表明沉積于心血管組織，由蛋白質(zhì)和殘留糖發(fā)生非酶化反應(yīng)生成的糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)在糖尿病心肌纖維化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[1-2]。同時(shí)，長(zhǎng)期高糖刺激引起機(jī)體血管內(nèi)微炎癥反應(yīng)水平升高可能與DCM發(fā)病存在相關(guān)。目前，對(duì)于DCM的臨床治療尚處在初期階段，主要策略包括嚴(yán)格控制血糖，減少高糖刺激，對(duì)于臨床心衰治療常用的利尿劑使用存在爭(zhēng)議。DCM屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，傳統(tǒng)醫(yī)藥在辨證施治、整體調(diào)理具有多靶點(diǎn)、多途徑作用機(jī)制[3]。我院利用心衰寧合劑治療糖尿病心肌病取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1一般資料選取2015年1—12月北京友誼醫(yī)院診斷糖尿病心肌病患者120例，患者均存在心衰癥狀、體征；心臟左室射血分?jǐn)?shù)>47%；血漿鈉尿肽(BNP)>400 ng/L，本研究獲醫(yī)院科學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。男51例，女69例；年齡 49～78(63.58±5.17)歲；糖尿病病程5～13(7.81±2.05)年。入組患者以信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各60例， 2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、平均動(dòng)脈壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)水平、心臟NYHA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組基線(xiàn)資料比較

1.2治療方法對(duì)照組按照中國(guó)2型糖尿病防治指南以及中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南(2014)版給予規(guī)范治療。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用心衰寧合劑進(jìn)行治療。心衰寧組方：紅參20 g、炙甘草6 g、黃芪20 g、玉竹12 g、紅花10 g、附片10 g、益母草30 g、丹參20 g，水煎服，300 mL/次，2次/d，連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、AGEs、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、BNP水平治療前后晨抽取空腹肘靜脈血5 mL,3 000 r/min離心，靜置15 min后，-20 ℃冰箱保存標(biāo)本備檢。采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清AGEs、IL-6水平，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)BNP水平,試劑盒由深圳科誠(chéng)生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。

1.3.2超聲檢查采用VEV2100高清成像超聲心動(dòng)儀(VisualSonics,Toronto,Canada)進(jìn)行心臟彩色超聲檢查，探頭頻率2～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸。血流多普勒檢查患者二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?E峰)、二尖瓣舒張晚期血流峰值速度(A峰)，計(jì)算E/A比值,組織多普勒檢查患者二尖瓣瓣環(huán)根部舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(Ea峰)，計(jì)算E/Ea比值。超聲診斷由2位副主任醫(yī)師職稱(chēng)研究者共同完成，二者診斷一致性檢驗(yàn)(Kappa=0.845)。

1.3.3臨床療效參照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分。臨床療效以尼莫地平法評(píng)定，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：主次癥狀消失，療效指數(shù)>70%，或者NYHA心功能分級(jí)提高2級(jí)；有效：主次癥狀明顯減輕，療效指數(shù)30%～70%，或NYHA心功能分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：主次癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或者加重，療效指數(shù)<30%。

2　結(jié)　　果

2.1血漿BNP、血清AGEs、IL-6、CRP水平比較治療后，2組血漿BNP、血清AGEs、IL-6、CRP水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且研究組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后血漿BNP、血清AGEs、IL-6、CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.22組治療前后心臟舒張功能參數(shù)比較治療后，2組E/Ea比值明顯下降(P均<0.05)，E/A比值明顯升高(P均<0.05)，且研究組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后心臟舒張功能參數(shù)比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組臨床療效比較研究組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=3.091,P=0.003。

3　討　　論

心力衰竭是各種原因?qū)е滦募p傷、心臟舒縮功能障礙而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。心力衰竭是造成臨床病死率增加的第2位病因，僅次于肺部感染。2014年中國(guó)心力衰竭指南將心衰分為左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰(HFPEF)與左室射血分?jǐn)?shù)減低心衰(HFDEF)兩種類(lèi)型。HFDEF多見(jiàn)于急性心肌梗死、瓣膜性心臟病或擴(kuò)張型心肌病等，臨床以射血分?jǐn)?shù)明顯下降，左室收縮功能顯著減低為特征。HFPEF主要表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)正常，但以舒張功能障礙為主。統(tǒng)計(jì)資料表明DCM早、中期主要以HFPEF表現(xiàn)為主，及時(shí)有效治療可以延緩DCM病情發(fā)展，降低臨床病死率[5]。DCM是一種特異性心肌病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。研究表明高糖刺激導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)水平升高，引起心肌細(xì)胞肥大，心肌間質(zhì)細(xì)胞纖維化是其發(fā)病機(jī)制之一[6-7]。同時(shí)，葡萄糖代謝障礙，引起血清糖基化終末產(chǎn)物生成增加，激活蛋白絡(luò)氨酸激酶信號(hào)途徑，心肌細(xì)胞凋亡增加。

目前，心臟舒張功能評(píng)價(jià)尚缺乏有效生物學(xué)標(biāo)志物，心臟功能超聲參數(shù)E/A、E/Ea比值是目前臨床評(píng)價(jià)心臟舒張功能障礙的主要指標(biāo)，研究顯示一定范圍內(nèi)E/A比值越低，心室舒張功能障礙程度越嚴(yán)重，臨床上習(xí)慣以E/A比值<1作為心室舒張功能障礙的參照指標(biāo)；E/Ea比值是心臟超聲血流多普勒與功能多普勒參數(shù)比值，臨床研究表明E/Ea比值越高，心臟舒張功能障礙程度越重，其水平與血漿鈉尿肽水平呈直線(xiàn)相關(guān)，也與心衰臨床NYHA分級(jí)存在相關(guān)，是目前臨床常用的舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)[8-10]。既往有研究顯示血清糖基化終末產(chǎn)物水平與血清炎性反應(yīng)程度存在正相關(guān)[11]。IL-6是白介素家族中促炎生成因子，CRP是非特異性炎性細(xì)胞因子，研究表明CRP是心血管系統(tǒng)主要的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，二者水平高低反映了機(jī)體炎性反應(yīng)程度，同時(shí)也與患者臨床預(yù)后存在相關(guān)性。

DCM治療目前尚存在不足，高糖刺激是DCM的關(guān)鍵始動(dòng)因素，因此，嚴(yán)格控制血糖水平已成為治療基礎(chǔ)。DCM的發(fā)病機(jī)制涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，也與交感神經(jīng)-內(nèi)分泌-激素調(diào)節(jié)軸失衡有關(guān)[12]。小劑量利尿劑可以減輕心臟負(fù)荷，但長(zhǎng)期應(yīng)用也可影響血糖代謝，刺激體內(nèi)交感神經(jīng)興奮、亢進(jìn)，引發(fā)RAAS系統(tǒng)反應(yīng)。近年來(lái)，中藥治療DCM研究進(jìn)展較快，但其機(jī)制研究尚待進(jìn)一步深入[13]。心衰寧合劑組方含有紅參具有復(fù)脈固脫作用，黃芪抗應(yīng)激，紅花、丹參可以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，炙甘草清熱解毒、補(bǔ)氣溫陽(yáng)，玉竹具有養(yǎng)陰潤(rùn)燥、生津止渴等功效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，2組血漿BNP、血清AGEs、IL-6、CRP水平與E/Ea比值均明顯下降，E/A比值升高，且研究組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組；研究組臨床療效好于對(duì)照組。表明心衰寧合劑能夠改善DCM患者心臟舒張功能，提高臨床療效，分析其作用機(jī)制與心衰寧合劑下調(diào)體內(nèi)微炎癥反應(yīng)，減少糖基化終末產(chǎn)物堆積有關(guān)。但本研究為單中心研究，且樣本數(shù)量有待進(jìn)一步擴(kuò)大，課題結(jié)論還需要多中心大樣本研究進(jìn)一步確認(rèn)；DCM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，心衰寧合劑是否還存在其他作用途徑還需進(jìn)一步深入。

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王國(guó)興，E-mail:yunfeiyang1994@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.017

R587.2

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1008-8849(2016)25-2787-03

2016-02-13