陳麗娜，宋江偉

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北 昌黎 066600)

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護(hù)理研究

快速康復(fù)外科理念在胃癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果

陳麗娜，宋江偉

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北 昌黎 066600)

目的探討胃癌患者手術(shù)治療中圍術(shù)期護(hù)理引入快速康復(fù)外科理念的有效性。方法將行胃癌根治術(shù)的患者80例隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組，分別選擇圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理以及圍術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理，對(duì)比2組術(shù)后恢復(fù)效果以及并發(fā)癥。結(jié)果觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率以及護(hù)理滿(mǎn)意度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論快速康復(fù)外科理念引入胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，同時(shí)安全性較好，可以在臨床中推廣應(yīng)用。

快速康復(fù)外科理念；胃癌；圍手術(shù)期護(hù)理

胃癌是惡性腫瘤中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)的胃癌患者將近40萬(wàn)，超過(guò)世界胃癌患病人群比例的40%[1]。早期胃癌臨床首選治療方法為手術(shù)根治，具有手術(shù)適應(yīng)范圍較廣以及對(duì)患者創(chuàng)傷大的特點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科(Fast Track Surgery，F(xiàn)TS)是指在手術(shù)前以及手術(shù)中與手術(shù)后選擇以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的優(yōu)化方法，避免或者減少患者在圍術(shù)期過(guò)程中的生理以及心理創(chuàng)傷，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)[2]。在胃癌手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中引入快速康復(fù)外科理念，能夠有效加速患者術(shù)后胃腸道的功能康復(fù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間并降低治療費(fèi)用。本研究對(duì)快速康復(fù)外科理念在胃癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，旨在尋找改善胃癌患者手術(shù)預(yù)后的有效護(hù)理措施。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年9月—2015年8月在我院行胃癌根治術(shù)的胃癌患者80例，均經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查以及病理活檢確診，不存在肺、肝、脾、胰以及骨骼等系統(tǒng)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，女性患者不存在子宮附件轉(zhuǎn)移，排除存在貧血、凝血功能障礙、惡病質(zhì)及心肝腎等重大器官功能性障礙者，進(jìn)食梗阻者，腹腔積液、胸腔積液、水腫者，完全性幽門(mén)梗阻以及重度營(yíng)養(yǎng)不良者，存在自身免疫系統(tǒng)疾病者，由于腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移選擇姑息性切除手術(shù)或者無(wú)法選擇根治手術(shù)者，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，男24例，女16例；年齡43～72(57.8±6.9)歲；腫瘤位于胃體11例，胃竇16例，胃底12例，多個(gè)位置1例；TNM分期為Ⅰb期4例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例；癌變類(lèi)型為低分化腺癌21例，印戒細(xì)胞癌8例，中低分化腺癌5例，黏液腺癌6例。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡41～74(58.1±6.7)歲；腫瘤位于胃體10例，胃竇15例，胃底13例，多個(gè)位置2例；TNM分期為Ⅰb期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例；癌變類(lèi)型為低分化腺癌20例，印戒細(xì)胞癌7例，中低分化腺癌6例，黏液腺癌7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組患者在圍術(shù)期護(hù)理中選擇常規(guī)護(hù)理模式以及常規(guī)診斷與治療護(hù)理流程。觀察組患者在圍術(shù)期護(hù)理中引入快速康復(fù)外科理念，在臨床護(hù)理程序?qū)嵤┲盀榛颊咴敿?xì)介紹快速康復(fù)外科理念的相關(guān)內(nèi)容并取得患者的信任及配合。具體圍術(shù)期護(hù)理方法分為術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理以及術(shù)后護(hù)理。

1.2.1術(shù)前護(hù)理快速康復(fù)外科理念中在手術(shù)治療前禁食禁飲時(shí)間的變化十分重要，由手術(shù)醫(yī)師與責(zé)任護(hù)理人員為患者進(jìn)行宣教講解，并獲得患者以及家屬的支持以及配合。而本次研究術(shù)前禁食禁飲的方案選擇為術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，在護(hù)理人員指導(dǎo)下口服濃度為5%的常溫葡萄糖鹽水250 mL，在進(jìn)入手術(shù)室術(shù)前以周?chē)o脈途徑給予500 mL濃度為10%的葡萄糖溶液以及500 mL濃度為5%的葡萄糖鹽水，減少患者饑餓、口渴、緊張等不良反應(yīng)，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受程度。在術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

1.2.2術(shù)中護(hù)理通過(guò)為手術(shù)床增加加熱毯、為靜脈輸注以及腹腔灌注的液體加溫、減少影響體溫麻醉藥物的使用、適當(dāng)提高手術(shù)室溫度、在吸入氣體使用前加溫、注意患者體腔暴露部分的覆蓋并保持患者體溫的持續(xù)性監(jiān)測(cè)等方式加強(qiáng)體溫管理。在手術(shù)操作中根據(jù)患者的體質(zhì)量以及手術(shù)時(shí)間控制輸注液體量，同時(shí)以適量的膠體溶液替換大量晶體溶液，輸注速度控制在3～5 mL/(kg·h)。如果不存在腸梗阻以及休克等需要大量補(bǔ)充液體的條件下，出現(xiàn)血壓較低的情況，則以血管維持性藥物穩(wěn)定血壓，圍術(shù)期體征指標(biāo)保持平均動(dòng)脈壓為50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、術(shù)中收縮壓為70～80 mmHg、尿量保持為0.5 mL/(kg·h)。不選擇常規(guī)輸血模式，不使用吻合口架管的方式。術(shù)后在腹腔不留置引流管，切口縫合選擇可吸收縫合線。

1.2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，在疼痛無(wú)法緩解的情況下可以應(yīng)用鹽酸哌替啶注射液肌肉注射。如果鎮(zhèn)痛作用不夠理想，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，對(duì)鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中可能出現(xiàn)的心率加快、呼吸急促、煩躁情緒等不良反應(yīng)進(jìn)行密切觀察?？焖倏祻?fù)外科理念中患者術(shù)后建議選擇早期活動(dòng)，在患者麻醉清醒6 h后，幫助患者將體位換成半臥位或者側(cè)臥位，指導(dǎo)患者在床上完成翻身以及四肢活動(dòng)；在術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；術(shù)后第2天逐漸增加站立、走動(dòng)以及上廁所等的活動(dòng)量，根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)整。所有術(shù)后康復(fù)活動(dòng)均由護(hù)理工作人員進(jìn)行督促，確保患者的活動(dòng)量以及安全性。術(shù)后第1天開(kāi)始以濃度為5%的葡萄糖鹽水通過(guò)經(jīng)鼻腔腸管泵入，注入速度為10 mL/h，如果患者口干能夠飲用少量溫開(kāi)水，在術(shù)后第2天開(kāi)始逐漸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果在術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期發(fā)現(xiàn)存在嘔吐、惡心、呃逆、腹瀉等不良反應(yīng)，需要暫時(shí)停止或降低營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，根據(jù)具體癥狀給予止吐或者止瀉的針對(duì)性治療。在營(yíng)養(yǎng)液腸內(nèi)輸注時(shí)，讓患者保持坐姿體位，增加翻身次數(shù)，幫助腸蠕動(dòng)快速恢復(fù)，緩解腹脹等臨床癥狀。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用以及出院時(shí)的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分，統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

2.1臨床指標(biāo)比較觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，2組出院時(shí)的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組術(shù)后康復(fù)以及護(hù)理指標(biāo)比較±s)

2.2并發(fā)癥比較2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)消化道癥狀2例，肺部并發(fā)癥1例，切口感染1例，消化道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；對(duì)照組出現(xiàn)消化道癥狀6例，肺部并發(fā)癥2例，泌尿系統(tǒng)感染2例，消化道出血1例，靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.667，P>0.05)。

3　討　　論

快速康復(fù)外科理念是2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet首次提出的外科治療理念，在較多外科疾病治療中發(fā)揮了重要的作用。快速康復(fù)外科理念是多種模式融合以及多個(gè)學(xué)科交叉而出現(xiàn)的整體概念，是在圍手術(shù)期患者的病理以及生理狀態(tài)的深刻認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，是通過(guò)經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明切實(shí)有效的治療方法，實(shí)現(xiàn)緩解術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、加速康復(fù)過(guò)程并減少住院時(shí)間及費(fèi)用的目標(biāo)。而快速康復(fù)外科理念最常見(jiàn)于結(jié)直腸手術(shù)，在胃癌手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用并不十分常見(jiàn)，也沒(méi)有出現(xiàn)權(quán)威性的規(guī)定與指南[3]。

傳統(tǒng)的術(shù)前護(hù)理方法中為了避免Mendelon綜合征的發(fā)生，術(shù)前禁食時(shí)間為12 h、術(shù)前禁飲時(shí)間為4 h，并將之作為術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備的常規(guī)部分。但是長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲會(huì)對(duì)患者的機(jī)體狀況帶來(lái)負(fù)面的作用，包括煩躁、口渴、脫水、血容量減少、低血糖以及頭痛等。外科手術(shù)的治療是有創(chuàng)性的，可能引發(fā)患者機(jī)體的過(guò)度消耗，由于熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入存在問(wèn)題，導(dǎo)致患者創(chuàng)傷部分組織的自我修復(fù)減慢，降低傷口愈合的速度，同時(shí)也對(duì)患者身體功能造成不良影響?？焖倏祻?fù)外科理念中，術(shù)前2 h補(bǔ)充碳水化合物以及水分能夠有效促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，縮短禁飲的時(shí)間能夠有效緩解患者的不良反應(yīng)，降低低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，對(duì)患者術(shù)后嘔吐反應(yīng)也有明顯的作用[4]。研究證實(shí)，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲與術(shù)前2 h禁飲的患者M(jìn)endelon綜合征的發(fā)生率并無(wú)顯著差異[5]。胃癌根治術(shù)需要腸道準(zhǔn)備，而傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備通過(guò)大量液體或者瀉藥的服用可能導(dǎo)致患者脫水，對(duì)患者的應(yīng)激性刺激較強(qiáng)，還會(huì)導(dǎo)致患者心理以及生理狀態(tài)的異常，引發(fā)電解質(zhì)紊亂、脫水以及不良心理狀態(tài)等，提高麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。所以本次研究選擇去除常規(guī)腸道準(zhǔn)備的過(guò)程。有研究證實(shí)，無(wú)腸道準(zhǔn)備的手術(shù)患者相比術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備的患者吻合口瘺、腹腔內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低[6]。在快速康復(fù)外科理念中胸段硬膜外麻醉能夠通過(guò)短效麻醉藥物阻滯交感神經(jīng)，有效緩解術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，與全身麻醉聯(lián)合還能夠加速患者術(shù)后蘇醒的過(guò)程。采用綜合無(wú)血術(shù)野技術(shù)，在保證操作的情況下盡量減小切口的大小，微創(chuàng)性較好的手術(shù)方式符合快速康復(fù)外科理念的中心思想，可以有效避免術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者康復(fù)速度[7]。在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作中患者的體溫會(huì)明顯降低、基礎(chǔ)代謝率也保持下降的趨勢(shì)，在2 h以上的手術(shù)中患者核心體溫會(huì)降低2～4 ℃。體溫的降低會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)部分活性物質(zhì)增加，包括腎上腺素與兒茶酚胺等，引發(fā)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)。而快速康復(fù)外科理念中術(shù)中保溫十分重要。胃癌根治術(shù)屬于普通外科腹腔大手術(shù)，需要靜脈輸注大量藥物以及液體，可能導(dǎo)致患者發(fā)生細(xì)胞水腫、水中毒、心臟負(fù)荷超載等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升，而胃腸道手術(shù)補(bǔ)液過(guò)度也可能引發(fā)吻合口水腫，提高吻合口瘺不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)時(shí)間[8]?？焖倏祻?fù)外科理念需要限制圍術(shù)期液體的輸注。在快速康復(fù)外科理念中胃癌根治術(shù)不需要通過(guò)鼻胃管的途徑進(jìn)行減壓引流，各種類(lèi)型導(dǎo)管的存在可能提高并發(fā)癥的發(fā)生幾率，還會(huì)對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)造成影響，同時(shí)增加患者術(shù)后快速康復(fù)過(guò)程中的心理問(wèn)題[9]。由于術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致機(jī)體功能性退化，肺部呼吸功能的損害可能導(dǎo)致機(jī)體組織氧化能力以及肌肉強(qiáng)度的下降，引發(fā)血栓或者導(dǎo)致靜脈血液淤積的情況加重[10]。常規(guī)護(hù)理模式下胃癌根治術(shù)后須肛門(mén)排氣后才可進(jìn)食。有研究發(fā)現(xiàn)，早期恢復(fù)經(jīng)口飲食方式能夠有效避免術(shù)后腹部感染的并發(fā)癥、減少術(shù)后住院康復(fù)的時(shí)間，同時(shí)還沒(méi)有增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究中，在胃癌手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中引入快速康復(fù)外科理念，主要針對(duì)術(shù)前禁食禁飲、腸道準(zhǔn)備、麻醉方式及藥物、術(shù)中保溫、術(shù)中補(bǔ)液、引流管留置、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)、術(shù)后進(jìn)食等方面，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方式尋求研究成果支持，確定針對(duì)性的護(hù)理方案。結(jié)果證實(shí)快速康復(fù)外科理念可促進(jìn)胃癌術(shù)后患者的康復(fù)，有效緩解患者的手術(shù)痛苦，顯著縮短患者的康復(fù)以及住院時(shí)間，減少患者及家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)胃癌手術(shù)患者的康復(fù)有明顯的積極作用。

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