張蔚翔

(海南省東方市人民醫(yī)院，海南 東方 572600)

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結(jié)直腸癌實施腹腔鏡根治術(shù)輔以術(shù)中熱灌注化療的效果評價

張蔚翔

(海南省東方市人民醫(yī)院，海南 東方 572600)

目的分析討論結(jié)直腸癌實施腹腔鏡根治術(shù)輔以術(shù)中腹腔熱灌注化療的臨床效果與安全性。方法以隨機數(shù)字表法將28例進展期結(jié)直腸癌患者劃分為對照組(14例)與實驗組(14例)，2組均采取腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)治療，且術(shù)后輔以mFOLFOX6方案靜脈化療，實驗組另于術(shù)中輔以腹腔熱灌注化療，觀察比較2組患者手術(shù)一般情況、術(shù)后并發(fā)癥、化療毒性反應(yīng)發(fā)生情況，并展開為期2年的隨訪，統(tǒng)計局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與生存率。結(jié)果2組手術(shù)時長、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)獲取數(shù)、術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間等手術(shù)一般情況均無明顯差異(P均>0.05)；2組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、傷口感染、腹腔感染、肺部感染、腸梗阻、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況均無明顯差異(P均>0.05)，實驗組低蛋白血癥、低鈉血癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)；2組胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎功能損害、靜脈炎、便秘以及手足綜合征等發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；隨訪期間，實驗組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論結(jié)直腸癌實施腹腔鏡根治術(shù)輔以術(shù)中熱灌注化療聯(lián)合術(shù)后靜脈化療有助于降低局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，且不影響患者術(shù)后恢復(fù)，不加重化療毒性反應(yīng)，是一種安全可靠的治療方案。

結(jié)直腸癌；腹腔鏡根治術(shù)；熱灌注；化學(xué)療法

結(jié)直腸癌是臨床十分常見的惡性腫瘤之一，其患病率在全球范圍內(nèi)居于第3位，且近年來有明顯上升的趨勢[1-2]。手術(shù)聯(lián)合放化療是現(xiàn)階段治療本病的主要方式，且隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與器械的革新，腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療憑借損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)在臨床推廣開來。然而由于術(shù)前、術(shù)后腫瘤細(xì)胞容易向腹腔散播，因此有很多患者死于術(shù)后腹腔腫瘤復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]。目前臨床對于結(jié)直腸癌施以腹腔鏡下根治術(shù)輔以術(shù)中熱灌注化療的可行性與安全性的相關(guān)研究較少。本研究觀察了腹腔鏡根治術(shù)輔以術(shù)中熱灌注化療對結(jié)直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年5月—2013年3月我院收治的進展期結(jié)直腸癌患者28例，均符合《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)腸鏡與病理檢查確診；處于進展期，即癌組織已侵入腸壁黏膜的下層、肌層，腫瘤形態(tài)表現(xiàn)為隆起型或潰瘍型；無明顯心、肺、肝、腎及凝血功能不全；近期無腹部大手術(shù)史；無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。患者均知情同意，并簽署知情同意書。排除腫瘤存在肝肺轉(zhuǎn)移無法行根治術(shù)者，術(shù)前有嚴(yán)重低蛋白血癥且難以糾正者，不愿配合隨訪者以及資料不全無法進行隨訪者。以隨機數(shù)字表法將患者劃分為對照組與實驗組各14例，2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1　2組一般資料比較

1.2方法2組均行腹腔鏡根治術(shù)，行氣管插管全麻，參照腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南根據(jù)患者腫瘤位置的不同施以不同的手術(shù)類型，包括根治性左半結(jié)腸手術(shù)、右半結(jié)腸手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除以及直腸全系膜切除等。實驗組在手術(shù)完成后分別通過左右腹腔鏡穿刺孔，在盆腔、脾窩、肝膈下放置4條硅膠腹腔灌注管，在麻醉狀態(tài)下行腹腔熱灌注化療。手術(shù)結(jié)束前半小時連接熱灌注化療機預(yù)熱，灌注液為2 g氟尿嘧啶兌入0.9%氯化鈉，連接灌注管后2進2出，灌注時間約為1 h左右，溫度控制在(43.2±0.2) ℃，灌注速度則控制在100～800 mL/min，灌注完成后將約為2 500 mL的腹腔灌注液放出，然后接引流管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并予以腸外靜脈營養(yǎng)支持。待患者逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食后，2組均采取mFOLFOX6方案化療，藥物劑量與使用方法：85 mg/m2奧沙利鉑靜脈滴注，第1天；400 mg/m2亞葉酸鈣靜脈滴注2 h，再予以400 mg/m25-Fu靜脈滴注，第1天；隨后以2 400 mg/m2的劑量通過化療泵持續(xù)泵入46～48 h。每2周重復(fù)1次，總療程8～12次。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)一般情況指標(biāo)：腹腔鏡手術(shù)時長、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)獲取數(shù)、術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間；術(shù)后并發(fā)癥：包括吻合口瘺、吻合口狹窄、傷口感染、腹腔感染、肺部感染、腸梗阻、靜脈血栓、低蛋白血癥以及低鈉血癥；化療毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎功能損害、靜脈炎、便秘以及手足綜合征。同時展開為期2年的隨訪，隨訪方式包括家屬互聯(lián)網(wǎng)隨訪、院內(nèi)復(fù)查登記隨訪及電話隨訪。統(tǒng)計患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均通過SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料行卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)一般情況比較2組手術(shù)時長、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)獲取數(shù)、術(shù)后肛門排氣時間以及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)一般情況比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較2組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、傷口感染、腹腔感染、肺部感染、腸梗阻、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況均無明顯差異(P均>0.05)，而實驗組低蛋白血癥、低鈉血癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.3化療毒性反應(yīng)情況2組胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎功能損害、靜脈炎、便秘以及手足綜合征等發(fā)生情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

表4　2組化療毒性反應(yīng)情況比較　例(%)

2.4隨訪期間局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與生存率隨訪期間，實驗組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組(P均<0.05)，2組生存率比較無明顯差異(P>0.05)。見表5。

3　討　　論

結(jié)直腸癌是臨床十分常見的惡性腫瘤，隨著近年來人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，其患病率亦有明顯增高的趨勢。結(jié)直腸癌患者早期起病隱匿，癥狀與諸多消化系統(tǒng)疾病相似，因此多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是中晚期，手術(shù)、放化療、免疫治療以及靶向治療等是當(dāng)前的主要治療手段，但生存期仍不高[6-7]。究其原因，諸多患者均死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，尤其是轉(zhuǎn)移至肝、肺部、腹膜等，此類患者預(yù)后極差，中位生存期僅為7個月左右。而腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移則與以下幾個因素相關(guān)：①進展期腫瘤浸潤漿膜后癌細(xì)胞游離脫落在腹腔，形成腫瘤后手術(shù)時未能用肉眼識別而錯過了切除；②手術(shù)操作時對腫瘤反復(fù)擠壓導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落或在切除淋巴管、腫瘤血管時，癌細(xì)胞隨著血液流至腹腔內(nèi)引起復(fù)發(fā)[8-9]；③術(shù)中無瘤操作困難，未采取隔離措施導(dǎo)致脫落的腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移[10]；④手術(shù)操作時腹腔殘留了微小癌灶，包括手術(shù)無法切除的微小癌灶與鏡下的顯微癌灶。現(xiàn)階段，臨床關(guān)于結(jié)直腸癌的治療重點多放在減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面。

表5　隨訪期間2組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與

腹腔熱灌注化療是一種新型的腫瘤治療措施，在預(yù)防惡性腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移具有獨特的優(yōu)勢，其能有效清除腹腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞與微小轉(zhuǎn)移癌[11]。國際腫瘤學(xué)界通過大量隨機對照研究試驗已證明了腹腔熱灌注化療的此點優(yōu)勢，但國內(nèi)許多醫(yī)院機構(gòu)尚缺乏此類前瞻性研究。

根治術(shù)是當(dāng)前治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式，而多數(shù)醫(yī)院仍選擇采用開腹手術(shù)治療，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，患者多不愿意接受[12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷推廣與醫(yī)療器械的革新，腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而為結(jié)直腸癌的治療開辟了新路徑。雖腹腔鏡具上述優(yōu)勢，但腹腔鏡手術(shù)時無瘤操作相對開腹手術(shù)更具難度，而且腹腔鏡手術(shù)時容易致使腫瘤細(xì)胞脫落，根治效果并不理想。此次研究中嘗試在腹腔鏡手術(shù)中聯(lián)合腹腔熱灌注化療，獲滿意成果。筆者認(rèn)為，腹腔熱灌注化療可有效彌補腹腔鏡手術(shù)操作的不足之處，腹腔鏡手術(shù)后的麻醉狀態(tài)下進行熱灌注化療，高流速的灌注液體可有效清除腹腔殘留的癌細(xì)胞[13]。因癌細(xì)胞對溫度的耐受程度與正常組織是存在差異的，正常組織在高溫條件下可耐受至47 ℃，癌細(xì)胞在42～44 ℃的溫度下即可能變性壞死。灌注化療機可將溫度準(zhǔn)確控制在43 ℃左右，進而達(dá)到既能殺滅癌細(xì)胞又不損傷正常組織的效果[14-15]。而且在灌注液中加入化療藥物，大大增加了腹腔組織對化療藥物的吸收，癌細(xì)胞清掃更為徹底。

本研究顯示，2組患者在手術(shù)一般情況、術(shù)后并發(fā)癥、化療毒副反應(yīng)等方面均無明顯差異，研究組僅低蛋白血癥與低鈉血癥的發(fā)生率略高于對照組，但筆者認(rèn)為只要術(shù)后持續(xù)監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)等，并通過及時糾正即可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)；而實驗組的局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則顯著低于對照組，可見腹腔鏡手術(shù)輔以術(shù)中熱灌注化療有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善患者預(yù)后。另外2組2年內(nèi)生存率比較無明顯差異，可能與隨訪時間短、研究并未得出遠(yuǎn)期生存率有關(guān)，故有待進一步研究論證。

綜上所述，結(jié)直腸癌實施腹腔鏡根治術(shù)輔以術(shù)中熱灌注化療聯(lián)合術(shù)后靜脈化療有助于降低局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，且不影響患者術(shù)后恢復(fù)，不加重化療毒性反應(yīng)，是一種安全可靠的治療方案，值得臨床重視。

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2016-04-11