王蒙蒙，于　濤，石江偉，王占國，紀(jì)　勇，石志鴻，陳榮杰

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300000；3.天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300000)

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帕金森病認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析

王蒙蒙1，于濤2，石江偉2，王占國2，紀(jì)勇3，石志鴻3，陳榮杰3

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300000；3.天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300000)

目的探討帕金森病認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況及影響因素。方法收集75 例原發(fā)性帕金森病患者的年齡、發(fā)病年齡、病程、受教育時(shí)間、既往史、個(gè)人史和家族史等一般資料。采用帕金森病統(tǒng)一評定量表第 3部分(UPDRSⅢ)和 Hoehn-Yahr(H-Y)分級評估患者運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估患者的認(rèn)知情況，采用帕金森病統(tǒng)一評定量表第 2 部分(UPDRSⅡ)和日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評估患者日常生活活動(dòng)能力，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估患者抑郁和焦慮狀況。根據(jù)MMSE評分結(jié)果，將帕金森病患者分為認(rèn)知功能障礙組(PD-CI組)和認(rèn)知功能正常組(PD-NC組)，比較2組各觀察指標(biāo)有無差異，Logistic回歸分析與帕金森病認(rèn)知功能障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為45.3%；2組年齡、發(fā)病年齡、受教育時(shí)間、單/雙側(cè)起病、UPDRSⅢ評分、H-Y分級、UPDRSⅡ評分、ADL 評分及HAMD 評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而2組性別、病程、是否以震顫首發(fā)、HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)帕金森病發(fā)病年齡、受教育時(shí)間、ADL評分是帕金森病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。結(jié)論帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，其發(fā)生可能與帕金森病患者的年齡、發(fā)病年齡、文化程度、單/雙側(cè)起病、運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度、生活能力及抑郁有關(guān)。

帕金森病；認(rèn)知功能障礙；神經(jīng)心理學(xué)測試

帕金森病(Parkinson disease,PD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，常見于中老年人，臨床以靜止性震顫、姿勢障礙、運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征[1]。1877年Charcot第一次描述了帕金森病患者中存在認(rèn)知減退和性格改變，但直到20世紀(jì)60年代，這種非運(yùn)動(dòng)癥狀才得到學(xué)者們的廣泛關(guān)注和探討研究[2]。近年來非運(yùn)動(dòng)癥狀如認(rèn)知功能障礙、焦慮、抑郁、睡眠障礙、自主神經(jīng)受損等逐漸引起人們的更多關(guān)注。其中帕金森病認(rèn)知功能障礙是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，是帕金森病患者最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀[3]。研究發(fā)現(xiàn)新診斷的帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生比正常老年人多1倍[4]，20%～57%的帕金森病患者在確診后3～5年內(nèi)出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙[5]。當(dāng)帕金森病患者發(fā)病1年后發(fā)生緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能減退，且此認(rèn)知功能減退已足夠影響患者的日常生活活動(dòng)能力，稱為帕金森癡呆(Parkinson disease with dementia，PDD)[6]。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，帕金森病認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率最高可達(dá)80%[7]，認(rèn)知功能障礙可加重患者的運(yùn)動(dòng)障礙和抑郁，從而加速疾病惡化，直接影響患者的生活質(zhì)量。而目前國內(nèi)對帕金森認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識(shí)較少，因此本研究采用神經(jīng)心理學(xué)測試對原發(fā)性帕金森病患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，并對影響患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期早期進(jìn)行干預(yù)。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年6月—2015年6月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院和天津市環(huán)湖醫(yī)院帕金森病門診及神經(jīng)內(nèi)科住院的原發(fā)性帕金森病患者75例，均符合英國帕金森病學(xué)會(huì)腦庫帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即起病緩慢，具有靜止性震顫、肌強(qiáng)直和動(dòng)作遲緩3項(xiàng)中至少2項(xiàng)，左旋多巴試驗(yàn)陽性。排除帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征、其他系統(tǒng)或代謝性疾病致抑郁或精神障礙者；藥物不良反應(yīng)或伴其他錐體外系癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病者；伴顱內(nèi)占位性病變、腦血管疾病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；癡呆、嚴(yán)重言語障礙及人格異常等精神障礙者。本研究獲得天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院和天津市環(huán)湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均經(jīng)具有高級職稱的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷后納入，均簽署知情同意書。其中男45例，女30例；年齡44～89(67.80±7.46)歲；病程(3.93±3.19)年(3個(gè)月～16年)；受教育時(shí)間0～19(9.62±4.30)年；Hoehn-Yahr(H-Y)分級0.50～5.00(2.05±1.06)級。

1.2研究方法首先采用調(diào)查表調(diào)查患者性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、文化程度、首發(fā)癥狀類型、起病情況等。然后采用帕金森病統(tǒng)一評定量表第 3部分(UPDRSⅢ)和改良 H-Y分級評估患者運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度，分別計(jì)算UPDRSⅢ中反映左、右兩側(cè)運(yùn)動(dòng)功能項(xiàng)目(20～26項(xiàng))的得分之和，若兩側(cè)得分之和相差≥3分，即認(rèn)為兩側(cè)癥狀不對稱，并因此區(qū)分出該患者是以左側(cè)還是右側(cè)受累為主；采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估患者的認(rèn)知情況；采用帕金森病統(tǒng)一評定量表第 2 部分(UPDRSⅡ)和日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評估患者日常生活活動(dòng)能力；采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估患者抑郁和焦慮狀況。根據(jù)MMSE評分結(jié)果，將帕金森病患者分為認(rèn)知功能障礙組(PD-CI組，MMSE<26分)和認(rèn)知功能正常組(PD-NC組，MMSE≥26分)，比較2組各觀察指標(biāo)有無差異，分析與帕金森病認(rèn)知功能障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2　結(jié)　　果

2.12組間一般特征比較PD-CI組34例(45.3%)，PD-NC組41例。PD-CI組年齡、發(fā)病年齡及雙側(cè)起病比例均顯著高于PD-NC組(P均<0.05)，受教育時(shí)間顯著短于PD-NC組(P<0.05)，UPDRSⅢ評分、H-Y分級、UPDRSⅡ評分、ADL 評分及HAMD評分均明顯高于PD-NC組(P均<0.05)，而2組性別、病程、是否以震顫首發(fā)、HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表 1。

2.2帕金森病認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素分析選取單因素分析有意義的有9個(gè)因素即年齡、發(fā)病年齡、受教育時(shí)間、單/雙側(cè)起病、UPDRSⅢ評分、H-Y分級、UPDRSⅡ評分、ADL 評分及HAMD評分作為自變量，以有無認(rèn)知功能障礙為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示帕金森病發(fā)病年齡、受教育時(shí)間、ADL評分是帕金森病認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表2。

3　討　　論

近年研究顯示，帕金森病不僅具有運(yùn)動(dòng)癥狀，也可引起各種非運(yùn)動(dòng)癥狀。 Aarsland等[9]報(bào)道，約61%的帕金森病患者至少有1種精神癥狀，臨床類型以抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙及幻覺為多見，其中認(rèn)知功能障礙是帕金森病最常見的伴發(fā)癥狀之一。認(rèn)知功能是指感知、思維、學(xué)習(xí)等方面的能力，是健全的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本功能，一般包括的內(nèi)容有智力、超前計(jì)劃的能力、對外界環(huán)境作出正確反應(yīng)的能力、從周圍環(huán)境獲取經(jīng)驗(yàn)的能力、解決實(shí)際問題的能力、避免麻煩的能力、對外界可能發(fā)生事件的預(yù)見能力等。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)概念特指輕度記憶或認(rèn)知功能損害，但是未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的中老年人，是介于正常衰老與阿爾茲海默病或其他癡呆早期具有疾病特征的臨床過渡狀態(tài)。帕金森病患者認(rèn)知功能正常和癡呆之間存在的過渡狀態(tài)即為帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙(PD-MCI)；隨著疾病進(jìn)展，認(rèn)知功能障礙逐漸加重，部分患者可發(fā)展為癡呆，即帕金森癡呆(PDD)[10-11]。由于研究對象、診斷標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查方法的不同，目前帕金森病認(rèn)知功能障礙的患病率為2%～81%[12]。本研究結(jié)果顯示帕金森病認(rèn)知功能障礙患病率為45.3%，與上述報(bào)道一致。

表1　2組一般特征比較

以往研究顯示，年齡是較為確定的癡呆危險(xiǎn)因素，一般認(rèn)為，<50歲者癡呆發(fā)生率約為零，>80歲者約為69%[13]。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙與原發(fā)性帕金森病患者的年齡、發(fā)病年齡、文化程度、單/雙側(cè)起病、運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度、生活活動(dòng)能力及抑郁癥狀密切相關(guān)，而與性別、病程、是否以震顫首發(fā)、焦慮癥狀無關(guān)，與 Athey等[14]的報(bào)道相似。多因素Logistic回歸分析表明帕金森病發(fā)病年齡、受教育時(shí)間、ADL評分是帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，即發(fā)病年齡越晚、文化程度越低、日常生活活動(dòng)能力越差，認(rèn)知功能障礙發(fā)生的可能性越大。

關(guān)于帕金森病患者認(rèn)知功能與發(fā)病年齡之間的關(guān)系，可能由于發(fā)病年齡影響疾病發(fā)展，即較年輕的患者病情進(jìn)展緩慢，癡呆出現(xiàn)較晚；而年齡較大的患者病情進(jìn)展快，可迅速發(fā)展為癡呆[15]；還可能由于高齡發(fā)病者?；加衅渌约膊?，合并帕金森病后導(dǎo)致身體綜合狀況更差，各項(xiàng)功能迅速減退，從而使得高齡發(fā)病者合并認(rèn)知障礙的比例較高。既往研究認(rèn)為，文化程度越高，患認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)越低[16-19]；運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度是帕金森病認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，H-Y分級越高，認(rèn)知功能越差[20]。本研究結(jié)果與其相符，原因可能為學(xué)習(xí)和高級智力活動(dòng)在某種程度上可改善大腦功能，使神經(jīng)元突觸的密度增加、大腦的體積增大等，從而代償認(rèn)知功能下降區(qū)域的神經(jīng)元功能，延遲或減緩認(rèn)知功能下降。運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度與帕金森病認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，可能由于患者活動(dòng)受限，外出參加社會(huì)活動(dòng)及與人交流接觸的機(jī)會(huì)減少，或由于腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致多巴胺能系統(tǒng)失衡，從而引起認(rèn)知功能障礙。單/雙側(cè)起病與認(rèn)知功能障礙發(fā)生相關(guān)的原因可能是單側(cè)起病者往往從一側(cè)進(jìn)展到另一側(cè)，或只累及一側(cè)肢體，運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)展緩慢，病情較雙側(cè)起病者總體較輕。多數(shù)帕金森病患者伴發(fā)抑郁，有人認(rèn)為可能是運(yùn)動(dòng)障礙引起的內(nèi)心反應(yīng)，也有人認(rèn)為從腹側(cè)被蓋區(qū)到額葉和額前皮質(zhì)的多巴胺能傳導(dǎo)通路的選擇性破壞在帕金森病患者的抑郁發(fā)生中起一定作用[21]。抑郁可加重帕金森病患者的病情，加重運(yùn)動(dòng)癥狀，與認(rèn)知功能障礙有相同的病理基礎(chǔ)，從而增加了帕金森病患者的癡呆風(fēng)險(xiǎn)[22]。而日?；顒?dòng)能力差者參與社會(huì)活動(dòng)機(jī)會(huì)較少，對認(rèn)知功能障礙有預(yù)示作用。

綜上所述，帕金森病認(rèn)知功能障礙是社會(huì)心理與生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果，在臨床工作中應(yīng)高度重視及早診斷并干預(yù)，提高患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

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Analysis on the related factors of cognitive impairment in Parkinson’s disease

WANG Mengmeng1, YU Tao2, SHI Jiangwei2, WANG Zhanguo2, JI Yong3, SHI Zhihong3, CHEN Rongjie3

(1.Tianjin University of TCM, Tianjin 300000, China; 2.First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM, Tianjin 300000, China; 3.Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300000, China)

Objective It is to explore the incidence of cognitive impairment in Parkinson’s disease and its influencing factors.Methods Data of age, age of onset, course, education time, past medical history, personal history, family history and other general information of 75 cases of the patients with idiopathic Parkinson’s disease were collected.The severity of motor symptoms of the two groups were compared according to the Unified Parkinson’s disease rating scale Ⅲ (UPDRS Ⅲ) and Hoehn-Yahr classification; the cognitive situation of the two groups of patients were compared according to the MMSE and Montreal cognitive assessment scale (MoCA); the daily life activities ability of the two groups of patients were compared according to the Unified Parkinson disease rating scale Ⅱ (UPDRS Ⅱ) and daily life activities ability scale (ADL); the depression and anxiety symptoms of the two groups of patients were compared according to the Hamilton depression scale (HAMD) and Hamilton anxiety scale (HAMA).According to the score of the Mini-Mental state Examination (MMSE), PD patients were divided into cognitive dysfunction group (PD-CI group) and normal cognitive function group (PD-NC group).The risk factors associated with cognitive impairment in patients with Parkinson’s disease were analyzed by Logistics regression.Results The incidence of cognitive impairment in Parkinson’s disease was 45.3%.There were significant differences in age, age of onset, education time, single/bilateral onset, UPDRS Ⅲ score, H-Y stage, UPDRS Ⅱ score, ADL score and HAMD scores between the two groups (all P<0.05), but no significant difference in gender, disease duration, whether to tremor first, and HAMA score (all P>0.05).Logistics regression analysis found that the age of onset, duration of education, and ADL score were the risk factors of cognitive impairment in Parkinson’s disease patients.Conclusion The incidence of cognitive impairment in patients with Parkinson’s disease was higher, and the incidence of Parkinson’s disease cognitive impairment may be related to the age, age of onset, the degree of culture, the onset of disease, the severity of motor symptoms, the ability of life and depression in patients with Parkinson’s disease.

Parkinson’s disease; cognitive impairment; neuropsychological test

王蒙蒙，女，在讀碩士研究生，主要研究方向?yàn)槟X血管病、老年性癡呆。

天津市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(13JCYBJC21300)；天津市科委科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(12ZCZDSY02900)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.002

R743

A

1008-8849(2016)27-2968-04

2016-03-25