林俊宏　謝志偉　何春卉　徐穎怡.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科，廣東廣州　50000；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科，廣東廣州　50000

纖維支氣管鏡在新生兒支氣管封堵器放置中的應(yīng)用

林俊宏1謝志偉1何春卉1徐穎怡2▲
1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科，廣東廣州510000；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科，廣東廣州510000

目的 探討纖維支氣管鏡（FOB）用于指導(dǎo)新生兒支氣管封堵器（BB）放置的有效性和安全性。方法 選擇于2014年1月～2015年12月期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心需以支氣管封堵器術(shù)中行單肺通氣的擇期胸科手術(shù)的患兒60例為研究對象，按照手術(shù)方式的不同分為A組和B組，每組30例。全部患兒均先行氣管插管，A組通過氣管導(dǎo)管置入纖維支氣管鏡評估患兒氣道情況，然后拔出纖維支氣管鏡，根據(jù)評估結(jié)果以聽診定位盲插法放置BB；B組直接采用聽診定位盲插法放置BB。記錄兩組BB放置前，放置后即刻、5 min和10 min 4個時點的平均動脈壓、心率、血氧飽和度、呼末二氧化碳和乳酸水平，比較兩組BB定位時間、BB放置嘗試次數(shù)、術(shù)中BB移位次數(shù)、術(shù)中肺萎陷情況、手術(shù)時間、出血量、拔管時間和術(shù)后氣道黏膜損傷情況。所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0建模處理。結(jié)果 兩組各時點平均動脈壓、心率、血氧飽和度、呼末二氧化碳和乳酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組BB定位時間、手術(shù)時間、出血量和肺萎陷情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與B組比較，A組BB放置嘗試次數(shù)和移位次數(shù)少、拔管早、術(shù)后氣道黏膜損傷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論臨床上應(yīng)用纖維支氣管鏡指導(dǎo)新生兒支氣管封堵器放置具有較高的有效性和安全性，值得進(jìn)一步優(yōu)化推廣。

纖維支氣管鏡；支氣管封堵器；新生兒

［Abstract］Objective To study the effectiveness and safety of FOB guiding BB placement in newborn.Methods 60 onelung ventilation patients under elective thoracic surgery in Guangzhou Women and Children's Medical Center between January 2014 and December 2015 were selected as research objects and were divided into group A（30 cases）and group B（30 cases）.Tracheal intubation was performed on all patients.Airway condition of patients in group A was evaluated by placing FOB through the endotracheal tube and BB was placed by auscultation positioning blind intubation combined with evaluation results after FOB was pulling out.BB was placed on group B by auscultation positioning blind intubation.Mean arterial pressure，heart rate，blood oxygen saturation（SpO2），end-tidal CO2（EtCO2）and lactic acid level of the two groups before placing BB and immediate，5 min，10 min，after placing BB were recorded.BB positioning time，trial times of BB placement，atelectasis in operation，operation time，blood loss，extubation time，airway mucosa injury after operation of the two groups were compared.All the data was modeled and analyzed by statistical software SPSS 19.0.Results Mean arterial pressure，heart rate，blood oxygen saturation（SpO2），end-tidal CO2（EtCO2）and lactic acid level of the two groups in each time point had no significant change and the difference had no statistical significance（P＞0.05）；BB placement time，operation time，blood loss and atelectasis had no significant difference（P＞0.05）；Trial times and displacement times of BB placement were few，the extubation time was early and airway mucosa was slight injury after operation in group A，when compared with those in group B；the difference had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion Applying FOB to guide placing BB in newborn clinically is more effective and safer and it deserves optimal generalization.

［Key words］Fiberoptic bronchoscope；Bronchial blocker；Newborn

單肺通氣技術(shù)可為胸科手術(shù)提供理想的術(shù)野，支氣管封堵器（bronchial blocker，BB）是最常用的單肺通氣方法之一。新生兒放置BB時慣常采用的盲插聽診定位法常存在放置困難和定位不準(zhǔn)的問題，影響單肺通氣質(zhì)量［1-5］。有研究證明，纖維支氣管鏡對成人患者BB的放置有積極的指導(dǎo)作用［6-8］。本研究運用纖維支氣管鏡評估患兒的氣道情況、指導(dǎo)BB放置，探討其安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇于2014年1月～2015年12月期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心擇期胸科手術(shù)患兒60例為研究對象，其中男29例，女31例；年齡3～29 d；體重3.2～4.1 kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ，其中先天性肺囊性腺瘤樣畸形15例，膈疝14例，縱隔腫瘤6例，食道閉鎖13例，支氣管囊腫7例，肺大泡5例。有困難氣道、心肺（如：肺動脈高壓）等重要器官功能障礙的患兒已被排除出本研究。上述患兒按照手術(shù)方式的不同分為纖維支氣管鏡組（A組）和盲插組（B組），每組30例，其中A組男女患兒分別為14例和16例，年齡3～28 d，平均（6.5±2.5）d，體重為3.4～4.1 kg，平均（3.2±0.8）kg；B組男女患兒分別14例和16例，年齡為4～29 d，平均（6.7±2.4）d，體重為3.2～4.0 kg，平均（3.1±0.6）kg。兩組患兒在性別、年齡和體重等基礎(chǔ)臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2封堵器放置方法

所有患兒行靜脈全麻誘導(dǎo)后，經(jīng)口行氣管插管，再經(jīng)氣管導(dǎo)管置入BB。B組患兒采用單純呼吸阻力聽診定位盲插法。如行左支氣管堵閉，將封堵器彎曲方向朝向左側(cè)置入左支氣管，認(rèn)為BB到位后手控呼吸，如阻力大則示支氣管堵塞器偏淺，每次送入0.5 cm至阻力正常，聽診單肺通氣效果。如行右支氣管堵閉，先將彎曲朝向正前方置入，過單腔氣管導(dǎo)管開口處有一落空感后，再將彎曲旋轉(zhuǎn)到右側(cè)插入，調(diào)整方法與左側(cè)相同。如遇右上肺有呼吸音，每次退0.5 cm，直至上肺無呼吸音。擺側(cè)臥體位后再次聽診確認(rèn)。A組先經(jīng)氣管導(dǎo)管置入纖維支氣管鏡評估測量氣管導(dǎo)管入口至隆突的距離、右上葉支氣管開口與隆突的關(guān)系、左右支氣管開口有無解剖變異，然后拔出纖維支氣管鏡，根據(jù)纖維支氣管鏡結(jié)果同樣以呼吸阻力聽診定位法置入BB。術(shù)畢兩組患兒均拔出BB，置入纖維支氣管鏡評估患兒氣道黏膜損傷情況。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組BB放置前（T0）、放置后即刻（T1）、5 min（T2）和10 min（T3）4個時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳（EtCO2）和乳酸水平；比較兩組BB定位時間（即從氣管插管完成至氣管導(dǎo)管或BB最終位置確定所需要的時間）、BB放置嘗試次數(shù)、術(shù)中BB移位次數(shù)、手術(shù)時間、肺萎陷情況［根據(jù)《實用兒科學(xué)》（2003版）的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)［9］，由術(shù)者評分，分為 3級：1級，患肺完全萎陷；2級，患肺萎陷，仍有少量殘余氣體，但不影響手術(shù)操作；3級，患肺部分萎陷，需對患肺吸引或人工輔助萎陷］、出血量、拔管時間和術(shù)后氣道黏膜損傷情況（輕微：黏膜輕度水腫，中度：黏膜水腫明顯、充血，重度：黏膜破損、出血）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間計量資料、重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，組間計數(shù)資料比較均采用χ2檢驗，檢驗水平為0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒各時點生命體征指標(biāo)變化情況比較

所有患兒均順利完成本研究手術(shù)。結(jié)果表明，兩組各時點MAP、HR、SpO2、EtCO2和乳酸水平均無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患兒各時點血氣指標(biāo)的變化（x±s）

2.2兩組患兒單肺通氣情況比較

與B組相比較，A組患兒在定位時間和肺萎陷質(zhì)量分級方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但A組在BB放置嘗試次數(shù)和術(shù)中移位次數(shù)方面較B組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患兒單肺通氣情況的比較（x±s）

2.3兩組患兒術(shù)中及術(shù)后情況比較

與B組比較，A組患兒在手術(shù)時間和出血量方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但A組患兒的術(shù)后氣道黏膜損傷較輕、拔管時間較短，顯著優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)中及術(shù)后情況的比較（x±s）

3　討論

單肺通氣技術(shù)可提供清晰的術(shù)野，并防止膿胸、血性溢出從患側(cè)流向健側(cè)肺，已廣泛應(yīng)用于小兒胸科手術(shù)［10］。BB是小兒單肺通氣最常用的方法，臨床上小兒BB的放置多采用手控呼吸阻力結(jié)合聽診定位的盲插法，這一方法缺乏客觀指標(biāo)指導(dǎo)、完全依賴于操作者的臨床經(jīng)驗及熟練程度，常需要多次嘗試才可放置定位成功，所以存在定位時間長和術(shù)中容易移位的缺點。小兒喉腔相對狹窄、黏膜下組織疏松，多次嘗試放置BB和反復(fù)調(diào)整BB位置會導(dǎo)致喉頭水腫和喉梗阻等損傷［11-12］，因而增加放置成功率、減少嘗試次數(shù)和術(shù)中移位次數(shù)是小兒BB放置最關(guān)鍵的問題。運用纖維支氣管鏡可以清晰地觀察氣道情況，測量氣道各項解剖指標(biāo)，評估插管困難程度，臨床上常用于直接介導(dǎo)各種人工氣道的放置。臨床研究指出［13］，以纖維支氣管鏡與BB同時經(jīng)氣管導(dǎo)管置入，直接介導(dǎo)BB放置，可以提高放置成功率、降低放置嘗試次數(shù)、縮短放置定位時間、減少BB移位發(fā)生和減少術(shù)后患者氣道黏膜損傷。然而小兒常用的BB外徑為0.6 mm，目前國內(nèi)3.5 mm以下的支纖鏡并不普及［14］，在美國絕大部分的醫(yī)院也沒有常規(guī)配備內(nèi)徑為4.0 mm及以下的支纖鏡［15］，所以當(dāng)患兒所插氣管導(dǎo)管內(nèi)徑小于4.0 mm時，常無法使用支纖鏡與BB同時插入氣管導(dǎo)管指導(dǎo)定位。

在本研究中，筆者運用纖維支氣管鏡先評估測量患兒氣道情況，再以纖維支氣管鏡所得的客觀指標(biāo)指導(dǎo)BB放置定位。有報道指出小兒患者BB定位時間平均在171 s左右，平均嘗試2.3次才可放置定位成功［16］。筆者發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡組（A組）的定位時間為（3.9±2.4）min，與盲插組（B組）無顯著差異，但是嘗試插管次數(shù)顯著減少。筆者分析其原因，認(rèn)為A組BB放置前雖然增加了的纖維支氣管鏡檢查步驟，但是纖維支氣管鏡所提供的客觀指標(biāo)讓操作者對BB所需放置的深度、BB所需成的角度，以及封堵球囊需打的氣量有了一定程度的了解，從而提高了放置成功率、減少了放置嘗試的次數(shù)，因而總的定位時間并未增加。另外，新生兒氧儲備能力低，對缺氧耐受能力差［17］。纖維支氣管鏡檢查和BB放置時，可對患兒通氣水平造成影響，時間過長會導(dǎo)致缺氧。在本研究中，兩組各時點MAP、HR、SpO2、EtCO2和乳酸水平無顯著差異，這說明本研究中的纖維支氣管鏡檢查并不增加缺氧的風(fēng)險，對于患兒是安全的。然而，在臨床工作中，纖維支氣管鏡檢所需時間與操作者的熟練程度相關(guān)，當(dāng)操作時間過長時，仍需密切監(jiān)測患兒生命體征。再者，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患兒氣道黏膜組織的損傷輕、拔管時間短，顯著優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。筆者究其原因，認(rèn)為新生兒氣道黏膜非常脆弱，BB反復(fù)多次嘗試放置和術(shù)中移位會導(dǎo)致患兒氣道黏膜組織的損傷，因而導(dǎo)致拔管時間延長，而由于A組放置嘗試次數(shù)少、術(shù)中移位少，所以氣道黏膜組織的損傷輕、拔管時間短。上述結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究報道結(jié)論相吻合［18-21］。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查可以減少BB放置嘗試次數(shù)，并不增加定位時間，也不會導(dǎo)致患兒缺氧，用于指導(dǎo)新生兒BB放置時有效而安全的，值得臨床進(jìn)一步優(yōu)化推廣應(yīng)用。

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Application of fiberoptic bronchoscope in placing bronchial blocker in newborn

LIN Junhong1XIE Zhiwei1HE Chunhui1XU Yingyi2▲
1.Department of Respiratory，Guangzhou Women's and Children's Medical Center，Guangdong Province，Guangzhou 510000，China；2.Department of Anesthesiology，Guangzhou Women's and Children's Medical Center，Guangdong Province，Guangzhou510000，China

R768.1

A

1673-7210（2016）08（b）-0142-04

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）

廣東省廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（20151A010039）。

林俊宏（1980-），男，碩士；研究方向：兒童呼吸道感染疾病的防治。